糖尿病与安全用药.ppt

,解放军九四医院内分泌科杨前勇,糖尿病与安全用药,目 录,药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结,药品安全问题是患者死亡的重要原因,公告：全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。,药品不良反应是人类健康的巨大威胁,反应停（沙利度胺）“孕妇的理想选择”？,被反应停夺去胳膊的孩子们！,中华人民共和国国家药品监督管理局发布,关于暂停使用和销售含苯丙胺（PPA）药品制剂的通知,感冒药引发的全球“大感冒”苯丙胺(PPA)事件,目 录,药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析降糖药与其它药物的相互作用总结,惊人的数字！中国成为糖尿病头号大国！,患病率：1980年为 0.67%1994年为2.19%1996年为3.21%2002年为4.5%2008年为8%(大城市）2010年为9.7%,目前全中国有9200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期人群。,糖尿病并发症是致残致死主要原因,急 性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,发生致死性脑卒中的危险增加23倍 3*,1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the Cost.BDA,1996.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,1.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hypertens 1993;11:30917.,视网膜病变1,21%,糖尿病肾病2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变的情况,糖尿病患者需关注药品安全,降糖药中严重不良反应事件,目 录,药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结,合理应用降糖药原则,安全性有效性依从性经济性,降糖药分类,安全合理应用降糖药内容,降糖药主要作用机制,磺酰脲类与非磺脲类促分泌剂刺激胰腺分泌胰岛素,脂肪组织,血糖,胃肠道,胰腺,肌肉,肝脏,胰岛素,二甲双胍抑制肝糖分解,糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收,噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感性,口服降糖药安全性解析,磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,国内常用的各种磺脲药物的药理特点,氯磺丙脲,甲磺丁脲,格列本脲,格列吡嗪,格列吡嗪控释片,格列喹酮,格列齐特(控释片),药名,每日剂量(mg),服药次数(次/日),最强作用时间(hr),半衰期(hr),作用时间,代谢/排泄,100-500,500-3000,1.25-15,2.5-30,5-20,15-180,40-320,1-8,1,2-3,1-2,1-3,1,1-3,1-2,1,格列美脲,10,4-6,2-6,1.5-2,6-12,2-3,36,4-8,10-16,3-6,7,1-2,10-12,5-9,60,6-12,16-24,12-24,24,8,10-24,16-24,肾,肝,肝/肾,肝/肾,肝/肾,肝/肾,肝/肾,肝,(hr),5,适应症：主要用于非肥胖、具有一定胰岛功能的T2DM降糖幅度：HbA1c 1.0-2.0%,磺脲类药物适应证及降糖效果,不良反应,低血糖反应：优降糖、达美康多见消化系统反应：胃肠道、肝过敏反应：瘙痒、皮疹血液系统：第二、三代罕见,禁忌症,严重肝肾功能不全合并严重感染、创伤及大手术期间DKA、DK孕妇对SU过敏其它明显副作用,口服降糖药,磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列奈类）双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,去极化,K,+,关闭,ATP,ADP,格列奈类药物结合位点,磺脲类降糖药物结合位点,胰岛素促分泌剂的结合位点,Fuhlendorff,Diabetes 1998;47,主要药物：瑞格列奈和那格列奈特点：快速起效 有效 快速代谢 控制整体血糖餐时血糖调节剂：起效最快的口服降糖药，1h达最大血药浓度，半衰期1h,格列奈类适应证及降糖效果,适应证：主要用于单用饮食治疗和运动治疗后血糖控制不理想的T2DM患者，特别是餐后胰岛素或C肽早相分泌低、高峰后退、餐后血糖升高明显患者。降糖幅度：瑞格列奈 HbA1c 1.0-1.5%那格列奈 HbA1c 0.5-1.0%,不良反应,不良反应少。其低血糖的发生率低于多数磺脲类药物，未发现明显的肝肾功能损害，耐受性好，但在中、重度肝功能不全者应避免使用。,禁忌症,1型糖尿病严重肝肾功能不全DKA、DK孕妇或哺乳对本类药物过敏,口服降糖药,非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,双胍类适应症及降糖效果,适应症：型糖尿病,对肥胖和高胰岛素血症的患者尤佳型糖尿病血糖控制不佳者,可联用二甲双胍儿童糖尿病脂肪肝肥胖？,降糖幅度：HbA1c 1.5-2.0%,不良反应,最常见的副作用为消化道反应(5-20%):恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、金属味 其他副作用：体重减轻等最严重的副作用为乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意,双胍类的不良反应乳酸酸中毒,乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒,国外已退市二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年,死亡率是50%,肾功能不全患者禁用二甲双胍,肝功能不全患者禁用二甲双胍,二甲双胍心血管禁忌,二甲双胍其他注意事项,不推荐孕妇使用，哺乳期妇女慎用消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用65岁以上老年患者慎用，不推荐80岁以上的患者使用血管内造影前后48小时暂停服用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用应密切监测肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向,口服降糖药,非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂(瑞格列奈）双 胍 类(二甲双胍）噻唑烷二酮类(罗格列酮、吡格列酮）-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖尿）,噻唑烷二酮类药物(TZD)适应症及降糖效果,适应症：主要适用于以胰岛素抵抗为主,伴有高胰岛素血症的2型糖尿病和糖耐量减低患者.,降糖幅度：HbA1c 1.0-1.5%,不良反应,一般反应：头昏、乏力、恶心、腹痛、腹泻等肝功能损害水肿贫血心衰骨折增加心血管疾病风险,肝功能不全患者禁用TZD,血精转氨酶升高（ALT正常上限2.5倍)者禁用,开始用药前应检测肝脏转氨酶,服药后定期复查,罗格列酮与心血管风险,TZD的不良反应水钠潴留,TZD心血管禁忌,TZD-小结,肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险心衰患者禁用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用,口服降糖药,非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,-葡萄糖苷酶抑制剂适应症及降糖效果,适应症：主要应用于轻度至中度的2型糖尿 病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的2型糖尿病.,降糖幅度：HbA1c 1.%,主要有：阿卡波糖50mg片；伏格列波糖0.2mg片,阿卡波糖的副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,阿卡波糖禁忌症,对此类药物过敏者肠道疾病:炎症、溃疡、消化不良、疝等肾功能减退：血清肌酐大于2.0mg/dl者肝硬化糖尿病伴急性并发症或应激状态者妊娠、哺乳合用助消化药物、制酸药或胆盐等药物可消弱此类药物的效果,-葡萄糖苷酶抑制剂小结,极少吸收入血不良反应轻微常见不良反应是胃肠道反应轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险安全性最佳，是唯一拥有IGT适应症的药物,2型糖尿病的药物联合治疗,磺酰脲类(瑞易宁)胰岛素诺和龙,糖苷酶抑制剂拜唐苹倍欣,双胍类：迪化糖锭格华止,噻唑烷二酮类：罗格列酮吡格列酮,胰岛素治疗,上左：Frederick G.Banting(1891-1941)上右：James B.Collip(1892-1965)下左：Charles H Best(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935),1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,胰岛素列药物不良事件和用药错误首位,2007年美国药剂师学会年会报告,引起不良事件排名前10位药物1.胰岛素(8%)2.抗凝药(6.2%)3.阿莫西林(4.3%)4.阿斯匹林(2.5%)5.甲氧苄氨-磺胺甲唑6.氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%)7.布洛芬(2.1)8.乙酰氨基酚(1.8%)9.头孢氨苄(1.6%)10.青霉素(1.3%),用药错误的前10位药物1.胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)2.吗啡(2.3%)3.阿莫西林(2.3%)4.沙丁胺醇(1.8%)5.肝素(1.7%)6.万古考霉素(1.6%)7.头孢唑啉(1.6%)8.乙酰氨基酚(1.6%)9.华法林(1.2%)10.呋噻米(1.4%),American Pharmacists Association(APhA)2007 Annual Meeting,胰岛素分类（一）,动物胰岛素:如猪胰岛素、牛胰岛素人胰岛素：如诺和灵胰岛素类似物：如诺和锐,按照来源可分为:,胰岛素分类（二）,按作用时间长短可分为,超短效胰岛素:如诺和锐短效胰岛素:如诺和灵R中效胰岛素：如诺和灵N长效胰岛素：如重组甘精胰岛素预混胰岛素：如诺和灵30R、0R诺和锐30,常用胰岛素制剂和作用特点,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,胰岛素治疗的并发症,低血糖反应皮下脂肪萎缩胰岛素过敏胰岛素抵抗胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正,传 统 注 射 器,笔 形 注 射 器,电 子 给 药 器,胰 岛 素 注 射 系 统 的 发 展,1922年,1985年,1999年,特充、CSII,低血糖,在使用胰岛素的患者常见1型糖尿病病程长，缺乏拮抗调节反应严格的治疗2型糖尿病肾功能异常高龄/丧失自理能力,未按时就餐,药物和过量运动近期体重下降酗酒(抑制拮抗激素反应)肝肾功能异常药物作用(B受体阻滞剂,ACEI)改换注射部位,低血糖的危害,猝死神经损伤/感知障碍诱发心率失常,心梗或脑梗增加血小板聚集,促进血管并发症,低血糖症状识别,低血糖处理方法,测血糖嘱病人进食神志不清者根据医嘱静推或静滴高渗糖,降糖药的不良反应,降糖药注意事项,目 录,药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结,重视降糖药的安全性势在必行,药品安全问题日益突出降糖药的安全性尤为重要安全应用降糖药必须 熟练掌握作用机理 严格掌握适应症 注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用,Thank you for your attention！,安心降糖 呵护健康,