类风湿的规范诊治.ppt
RA的规范诊治-基础篇,目 录,疾病概述,诊断及疾病评估,RA的治疗,概 述,类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病，病因未明。特点：对称性、侵袭性、慢性、致残性疾病。病理特征：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失。5070%的RA患者发病2年内发生骨质破坏,类风湿关节炎（RA）疾病概述,0.2-0.37,中国1980-2006年RA患病率为0.2-0.37，患病人数约400-500万,3:1,23%-45%,女性多于男性，约3:1，以中年女性多见，发病高峰年龄：45岁,常以手足小关节起病，严重者残疾，23%-45%患者在发病10年后失业,RA的疾病进程,无症状期,遗传背景 异常免疫反应 滑膜炎症 明显滑膜炎环境因素 自身抗体产生 血管增生 骨破坏,未分化关节炎期,RA临床期,临床表现,28 关节肿胀/压痛示意图,关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍关节外表现类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等,RA的诊治策略,早期诊断精确的病情评估个体化达标治疗密切随访,1987年ACR修订的RA诊断标准,1、晨僵:至少1小时(6周)2、3个（或以上）关节炎:持续6周 3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎：(6周)5、类风湿结节：6、影像学改变:手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松7、类风湿因子（RF）:阳性(滴度正常人阳性率 5%),*具备4条以上可诊断为RA,2010 ACR/EULAR的RA分类标准,RA诊断/分类标准,1、取消“持续6周”的必要条件2、强调RF和CCP3、增加ESR和CRP4、废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎5、排除其他疾病为前提条件,2010 ACR/EULAR与1987ACR标准的区别新的分类标准有利于RA的早期诊断,临床常用RA疾病活动度判断及缓解的定义,ACR&EULAR 2011共同制定的RA缓解标准,SDAI3.3SDAI=SJC(28)+TJC(28)+PtGA+PhGA+CRP(mg/dL)布尔式定义：下列4项评分均1：压痛关节数1 肿胀关节数1CRP（mg/dL）1患者总体评分（VAS,10cm尺）,Felson DT,et al.Ann Rheum Dis.2011;70:404-413.,TJC:压痛关节计数;SJC:肿胀关节计数;PtGA:病人对病情全面评估(单位：cm);PhGA:医生对病情全面评估(单位：cm);CRP:C反应蛋白（单位：mg/dL),目 录,疾病概述,诊断及疾病评估,RA的治疗,RA的达标治疗：首要治疗目标是临床缓解,Smolen J,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637Smolen J,et al.Ann Rheum Dis.2010;69:964975.,早期RA病人：达到临床缓解对于长病程RA病人：低疾病活动度是可以替代的目标,药物治疗,非甾体抗炎药(NSAIDs)糖皮质激素 改善病情的抗风湿药（DMARDs）生物制剂,常用抗风湿药物比较,2015ACR类风湿关节炎治疗指南早期RA治疗推荐的示意图,Singh JA,et al.Arthritis Rheumatol.2016;68(1):1-26.,低疾病活动度,DMARD单药,未经DMARD治疗早期RA,中/高度疾病活动,DMARD单药,传统DMARDs联合治疗 或TNFi MTX 或非-TNF生物制剂 MTX,短期糖皮质激素,加用低剂量糖皮质激素,DMARD治疗失败中/高度疾病活动度,DMARD治疗失败+TNFi 或 非TNF生物制剂治疗失败，中或高度疾病活动度,酌情推荐,强烈推荐,复发,复发,复发,考虑采用长病程RA治疗流程,低疾病活动度,未经DMARD治疗长病程RA,中/高度疾病活动,DMARD单药,DMARD单药,MXT 最常用,DMARD治疗失败+长病程RA,传统DMARDs联合治疗 或TNFi MTX 或非-TNF生物制剂 MTX 或 托法替尼 MTX,非TNF生物制剂 MTX TNFi MTX,(DMARD治疗失败),(单个TNFi治疗失败),(多种TNFi治疗失败),考虑加用低剂量糖皮质激素;考虑短期糖皮质激素治疗复发,(DMARD治疗失败),(单个非TNF生物制剂治疗失败),另一个非TNF生物制剂 MTX,(多个非TNF生物制剂治疗失败),托法替尼 MTXTNFi MTX(未经TNFi 治疗者),另一个非TNF生物制剂 MTX托法替尼 MTX,非TNF生物制剂 MTX托法替尼 MTX,(TNFi 和 非TNFi 治疗均失败),酌情推荐,强烈推荐,2015ACR类风湿关节炎治疗指南长病程RA治疗推荐的示意图,Singh JA,et al.Arthritis Rheumatol.2016;68(1):1-26.,生物制剂TNFi是国内外权威RA指南推荐用药,cDMARDs:传统DMARD;NSAIDs:非甾体类抗炎药;ICS:糖皮质激素;TNF:肿瘤坏死因子;TNFi:TNF抑制剂;ICS:糖皮质激素1.Lau CS,et al.Int J Rheum Dis.2015;18(7):685-713.2.Singh JA,et al.Arthritis Rheumatol.2016;68(1):1-26.3.Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.2014;73(3):492-509.,ACR 20152：针对早期RA，DMARD单药治疗无效的中、高疾病活动度患者，可选择TNFi或DMARD联合针对长病程RA，如果DMARD单药治疗后的病情仍为中高度活动,可加用一种TNF抑制剂,ACR RA指南,EULAR RA指南,EULAR 20133：若DMARD治疗未达标，伴预后不良因子，可加用生物制剂。一种生物制剂治疗失败建议换用其他生物制剂；,依那西普治疗RA/AS中国专家共识,高疾病活动度伴有预后不良因素的早期RA可以使用依那西普治疗；中或高疾病活动度的长病程RA，经过一种或以上传统DMARDs充分治疗3个月疗效不佳者，可以加用或换用依那西普治疗,当cDMARDs疗效不佳时使用生物制剂；疾病活动期且有预后不佳因子者尽早用生物制剂；生物制剂+MTX是最有效的联合方案；,APLAR 2015 RA亚太治疗推荐1,小结,RA是临床常见的慢性病，临床危害大RA需要早期诊断，新的分类标准有利于RA的早期诊断RA需要进行精确的病情评估，SDAI和RAPID3（患者自测）评估标准简单可行RA的治疗需要达标治疗，治疗目标：临床缓解或低疾病活动度生物制剂TNFi是国内外权威RA指南推荐用药，起效迅速，疗效显著，安全性高。,
