类风湿关节炎中西医诊治进展.ppt

类风湿关节炎中西医诊治进展,河南中医学院一附院 安丽 教授,概 述 类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病。主要表现为对称性，慢性，进行性多关节炎。病理改变为关节滑膜的慢性炎症，增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，从而造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。本病多见于中年女性，我国的患病率约为0.320.36%，属中医“痹病”范畴。,病 因 本病病因尚不明确，从大量的研究和观察来看，引起类风湿关节炎的因素可分为:1.机体的因素，亦即遗传因素。2.非机体因素，亦即机体外的环境因素(包括感染因素和其他因素)。,一、感染因素：由于病毒、支原体或其他病原体（如螺旋体、细菌等）的感染，引起机体一系列免疫应答和免疫调节失衡，导致关节等机体组织免疫病损。,感染致病的机理大致有三种：（一）自身抗原发生改变：即感染或其他一些因素，可以使自身抗原发生改变，而产生相应的自身抗体，引起自身免疫病。,（二）分子模拟：多种病毒及其他病原体与正常宿主细胞或细胞成分有相类似的抗原决定基，感染人体后，针对这些病毒抗原决定基的免疫应答可引起自身免疫性疾病。,（三）决定基扩展：一个抗原决定基可以被分成两种类型：一种是优势决定基，另一种是隐蔽决定基。前者是初始接触时刺激免疫应答的决定基，后者是在免疫应答中刺激免疫应答的决定基。,在很多情况下，针对某一病原体的优势决定基发生的免疫应答不足以清除该病原体，机体的免疫系统要对病原体进行持续性免疫应答，在此过程中，不断增加识别的决定基的数量，对隐蔽决定基相继发生免疫应答。,在自身免疫疾病发生的过程中，机体的免疫系统针对自身抗原的自身应答性淋巴细胞克隆，会相继识别自身抗原的隐蔽决定基，这种现象称为决定基扩展。,随着疾病的进程，机体的免疫系统不断扩大所识别的自身抗原的决定基范围，因而使自身抗原不断受到新的免疫攻击，使疾病迁延不愈并不断加重。（决定基扩展和系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化症和胰岛素依赖型糖尿病的发病相关。）,感染致病途径大致有两种：（一）一个途径是感染仅早期存在，激发免疫反应后病原体被清除，但免疫反应却持续存在，作用于关节内自身抗原。（二）另一途径是慢性感染持续存在的刺激。,二、遗传因素：初期免疫遗传学的研究发现，类风湿关节炎与II类组织相容抗原HLADR4相关联。进一步研究发现，由DNA水平可以看出所有与类风湿关节炎有关连的等位基因都分享一共同的或相似的氨基酸序列。,三、其他因素：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素、内分泌等，均与本病发病有关。尤其是前二者更重要。,发病机制对于自身免疫病的发生，人们大致认为可能是由现尚未知的环境抗原，作用于具有敏感性的某些遗传背景的人，刺激产生免疫后而导致。针对此发病病机有两种学说：1.分子模拟作用：即环境中抗原与自身抗原相似发生交叉反应。环境中抗原消失后，自身抗原使免疫反应得以延续。,2.抗原呈递增强：环境抗原在局部引起反应后释放足够量的细胞因子，使局部抗原呈递细胞大大增强，从而使原隐蔽的自身抗原得以呈递给逃脱被消灭或逃脱免疫耐受的具有活性的T细胞。在类风湿关节炎中大量巨噬细胞、分支细胞、B细胞、内皮细胞以及可能活化的T细胞都可以起抗原呈递功能。,类风湿关节炎在发病的过程中可能两者都存在。参与炎症反应主要有如下方面：一、T细胞免疫反应：、类风湿关节炎滑膜组织经酶消化后散成单个细胞，其中T细胞占3050%，大部分为CD4细胞，高于CD8细胞4-14倍。,2、大多数T细胞表面有成熟记忆细胞的标记抗原如CD45RO，提示过去曾与抗原接触。其表面表达的II类组织相容抗原如DR，提示已被活化。3、T细胞活化后自可产生r干扰素，白介素2.3.4.，这些细胞因子进一步刺激巨噬细胞（旁分泌）及T细胞（自分泌）。T细胞也能产生IL6刺激B细胞产生抗体。,二、滑漠细胞反应：1、类风湿关节炎侵犯关节，最早受累的是滑膜，即滑膜炎。正常关节滑膜只有一二层细胞厚度，而类风湿关节炎滑膜细胞则大量增加，且每个细胞体积增大，滑膜明显增厚。滑膜细胞可分为两大类：似巨噬细胞的称为甲型滑膜细胞（synoviocyte.typeA）似成纤维细胞的称为乙型滑膜细胞（synoviocyte.typeB）,2.甲型滑膜细胞被认为在类风湿关节炎中起主要作用，它可产生刺激血管新生因子，促使骨与滑膜交界处血管丰富的结缔组织增生，形成血管翳。3.乙型滑膜细胞接受了白介素1及TNF刺激后活化，不仅分泌胶原酶及前列腺素增加，且不断地生成纤维样沉积物，使滑膜及血管翳不断增生。,三、细胞因子的作用：类风湿关节炎的细胞因子网络是极其复杂的，目前认为起重要作用的有：1、白介素1（IL1），在类风湿关节炎时，甲型滑膜细胞为其产生的主要来源。滑膜组织中含有高水平的IL 1a和IL1信息RNA。IL1生物作用除系统性引起发热，急相蛋白合成（CRP），血沉增快，增加产生GMCSF，在关节局部促进粒细胞，淋巴细胞，单核细胞趋化，促进细胞吸附于内皮细胞，刺激成纤维细胞增殖，并产生胶原酶及前列腺素E2，刺激T.B细胞，刺激胶原产生增加等，具有强大的致炎作用。,2、肿瘤坏死因子（TNF）：主要由甲型滑膜细胞及巨噬细胞产生，在类风湿关节炎中，TNF的生物作用是增加IL1，GMCSF，IL6等细胞因子，提高MHCII类抗原表达，增加滑膜细胞间的粘附。用抗TNFa抗体中和TNFa活性的体外试验显示，上述致病环节均可得到抑制。最近抗TNF单克隆抗体运用于临床治疗类风湿关节炎，尤其是重症难治的类风湿关节炎，取得了令人鼓舞的结果。,四、B细胞产生自身抗体：甲型滑膜细胞或巨噬细胞产生IL6或T细胞产生IL2，皆刺激B细胞产生自身抗体。尽管类风湿因子在致病中并非主要因素，因为先天性丙种球蛋白缺乏症患者亦可患类风湿关节炎，但类风湿因子尤其是IgG型可形成免疫复合物，引起关节局部或其他部位（如结节、血管炎、肺等）病损也不能忽视。,五、T细胞/巨噬细胞/成纤维细胞轴心假说：综上所述T细胞，巨噬细胞（含甲型滑膜细胞），成纤维细胞（含乙型滑膜细胞），在类风湿关节炎发病机制中都是重要的，治疗中针对其中某一环节显然是不足的。未来的治疗可针对此轴心中的不同环节，需要进行联合干预。这三系细胞的相互交叉作用，每系占多大比重，可能受病期早晚，用药影响，遗传背景，激发的病原不同，以及很多未知因素的影响。,病理 一、滑膜炎：关节滑膜最早受累，滑膜出现充血，水肿及淋巴细胞浸润，滑膜明显变厚，甲、乙型滑膜细胞大量增加，且都表现出活化标记。滑膜表层下深层细胞也大量增加，滑膜内血管数目明显增加。,二、血管翳：病变进一步发展形成血管翳，类风湿关节炎突出特点是血管翳造成骨侵蚀。血管翳形成之后逐渐向软骨面延伸，覆盖于关节软骨面上，阻断软骨与滑液的接触，导致营养障碍，同时血管翳中释放一些水解酶（如金属蛋白酶）以及炎性介质（如前列腺素）和细胞因子（如自介素，肿瘤坏死因子等），均具有骨侵蚀的作用。,三、血管炎：类风湿关节炎所致的血管炎可广泛存在，受累的多为小A，血管损伤处有免疫反应物质存在，因而认为血管炎是属于免疫反应性的。类风湿结节可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。四、其他：在肌肉组织周围神经鞘，心和胸膜等处的结缔组织内可有淋巴细胞浸润，并聚集成小结节。,临床表现 本病在成人任何年龄都可发病，80%发病于35-50岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。临床可见关节和关节外表现 一、关节表现：(一)病情和病程有个体差异，从短暂的轻微的少关节炎 到急剧进行性多关节炎均可出现。,发病形式：1、急性起病：在数日或数周内爆发关节症状，包括关节明显肿痛及触痛等。受侵关节常常是对称性多关节损害。2、慢性起病：发病缓慢，在数月以至10余月后症状才逐渐明显。慢性起病患者，有些先有全身症状，如乏力、发热、纳差、体重减轻等。而后逐渐出现关节症状。,临床病程：1、单次发作病程，指病情发作持续时间在数月至1年左右，以后至少3年未再发作。2、隐匿型病程，起病数月后转为隐匿型，仅有轻度的关节症状，无功能影响。3、多次反复发作病程。4、持续进展型病程，病程持续进展，在全病程中无明显缓解,（二）受累关节以近端指间关节，掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见。（三）颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。（四）髋关节受累少见。（五）关节炎常表现为对称性，持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。,（六）畸形：最常见的关节畸形是腕和肘关节强直，掌指关节半脱位，手指向尺侧偏钭，或和呈“天鹅颈”样或“之”字形表现。（七）重症患者关节呈纤维性或 骨性强直，并因关节周围肌肉萎 缩，痉挛失去关节功能，致使生活 不能自理而致残。,二、关节外表现：除关节症状外，本病尚可出现其他组织及脏器受损伤的表现。（一）类风湿结节：约20-30%的患者出现，多位于关节隆突部及受压部位的皮下或骨膜上。其大小不一，直径数毫米数厘米不等，质硬无压痛，对称分布。它的存在常表示本病活动。,（二）类风湿血管炎：可出现在患者的任一系统。查体能观察到的指甲下或指端出现的小血管炎（如甲床梗死，指端坏死等）；皮肤可见结节性红斑，网状青斑等；在眼造成巩膜炎等（三）肺损伤：约30%类风湿关节炎患者合并肺损伤，多损伤肺间质。早期无症状，但可以出现肺线及肺功能异常，诊断有赖于高分辨CT；,晚期部分患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺炎则预后较差。其次为结节样改变，肺内出现单个或多个类风湿结节，结节有时可液化，咳出后形成空洞。约10%患者出现胸膜炎，可见单侧或双侧少量胸水，偶见大量胸水，呈渗出性，糖偏低。,（四）心包炎：是常见的心脏受累表现，心脏超声可发现少量心包积液，临床症状多不明显。（五）神经：1、周围神经受压：神经压迫是引起神经症状的最常见原因，多发生于局部较重的滑膜炎压迫，临床表现为神经痛及知觉异常，多夜间加重，如腕管综合征。,2、脊髓受压：颈椎受累，可引起脊髓压迫（特别是寰枢椎滑脱，半脱位），多见于进行性病期长的重型患者，出现腱反射亢进，巴彬斯基征阳性，肢体乏力等。（六）血液系统：本病常出现小细胞低色素性贫血，机理尚不明了，随着类风湿关节炎的控制，贫血可逐渐纠正。Felty综合征：是类风湿关节炎的一种特殊类型：常伴见脾大，中性粒细胞减少。甚者有贫血和血小板减少。(七)干燥综合征：约3040%的患者出现眼干，眼角、结膜炎和口干燥征。,实验室及其他辅助检查 一 血液检查：（一）急性活动期可见：1.血沉增快。2.C反应蛋白增加。3.血象：有轻、中度贫血，血小板增高，血细胞及分类基本正常。,（二）类风湿关节炎特异抗体：,临床意义：两种抗体(十)者：特异性60%以上；三种抗体(十)者；特异性90%以上；四种抗体(十)者：特异性100%。二 X线检查：为明确本病的诊断，病期和发展情况，X线检查极为重要,类风湿关节炎X线进展的分期 I期（早期）1.X线检查无破坏改变。.可见骨质疏松。II期（中期）1.骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏。2.可见关节活动受限，但无关节畸形。3.邻近肌肉萎缩。4.有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎,期（严重期）1.骨质疏松加上软骨或骨质破坏。2.关节畸形，如半脱位，尺侧偏钭，无纤维性或骨性强直。3.广泛的肌肉萎缩。期（末期）1.纤维性或骨性强直。2.期标准内各条 标准前冠有号者，为病期分类的必备条件,、,其他如滑液检查，关节腔镜检查，活检以及MRI，目前临床尚不普遍，此不多述。诊断 目前基本按照1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准：一 晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程周）。二 3个或3个区域以上关节部位的关节炎（病程周）。,三 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程6周）。四 对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程6周）。五 类风湿结节：医生观察到在骨突部 位，伸肌表面或关节周围有皮下结节,六 类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%。七 放射学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。以上7条满足4条或4条以上，并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。,鉴别诊断 引起关节炎的疾病很多，在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎，痛风性关节炎，反应性关节炎，银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮，干燥综合征，硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。,一 骨性关节炎：1.该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增高，发病率增高。2.主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时疼痛加重，可有关节肿胀、积液。通常无游走性疼痛。3.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，远端指间关节会出现结节（称Heberden赫伯登结节），近端指间关节出现结节（称Bouchard布夏尔结节）。易被误认为滑膜炎。4.血沉常正常，类风湿因子（-）或低滴度（+）。5.线示关节间隙狭窄，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。,二 痛风：慢性痛风性关节炎有时与类风 湿关节炎相似，其特点有：、痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈 反复性发作。、好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关 节，也可侵犯膝，踝、肘、腕及手关节。、急性发作时通常血尿酸水平增高。、慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部 位出现痛风石。,三 强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。、常常以下肢膝，踝、髋关节为首发症状，多不对称、青年男性多见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，常有肌腱端炎、9095%患者HLA-B27（+）、类风湿因子（一）。、线示：骶髂关节炎及脊柱的炎性改变。,四 银屑病关节炎：、典型的银屑病皮疹（Auspitz）、大小关节均可受累，以手指或足趾远 端关节受累为主，也可出现关节畸形。、类风湿因子阴性，HLAB27可能阳性。五 其他结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征，系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但他们都有相应的特征性临床表现和自身抗体有关。,治疗 目前类风湿关节炎的治疗包括药物治疗，外科治疗和心理康复治疗等。内科则重点是药物治疗。治疗类风湿关节炎的常用药物分为五大类：即非甾体抗炎药（）、改善病情的抗风湿药（）、糖皮质激素、生物制剂和植物药。一 非甾体类抗炎药（）：通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，具有抗炎、止痛、退热消肿作用。,类风湿关节炎常用的NSAIDS,必须指出：无论选择何种NSAIDS，剂量都应个体化，避免两种或两种以上NSAIDS同时服用，因其疗效不增加，而不良反应增多。NSAIDS药虽能减轻风湿性关节炎症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与DMARDS联合应用,二 改善病情药（DMARDS）该类药物较NSAIDS发挥作用慢。临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDS。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨喋呤，并将他作为联合治疗的基本药物。,类风湿关节炎常用的DMARDS,三 糖皮质激素：1、能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。2、小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素），可缓解多数患者的症状，并作为DMARDS起效前的“桥梁”作用，或NSAIDS疗效不满意时的短期措施。,3、必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDS。4、激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需要用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。,四 植物类药物 1、雷公藤：雷公藤多甙片：20mg/次；日3次，口服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育或女性闭经。此外尚可出现肝损，转氨酶升高，其他不良反应可见白细胞减少，重者可出现骨髓抑制等。,2、正清风痛宁缓释片：从中药青风藤中提取的青藤碱。60-120mg/次，日2次，口服。常见不良反应有皮疹，皮肤瘙痒等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。3、白芍总甙（帕夫林）：600mg/次，日2-3次。其他不良反应可见轻度腹泻、纳差等。,中医诊治 类风湿关节炎属中医“痹病”范畴。中医对痹病的诊治渊源流长，内经既有痹论篇。后世医家均有论述，我们将重点讨论诊断和辨证论治。一 诊 断：,1、近代研究进展：（主要是建国后）（1）确立中医诊断模式 建国以后，我国成立了中华全国中医学会，有组织地对中医进行全方位的总结研究，就中医的诊断经专家们的反复研讨提出了：三 级 诊 断 模 式 病类-病名-证候（含症状、体征、舌脉、理化检查等）一级 二级 三级,(2)风湿病病类的研究经历了三个阶段“痹症”改为“痹证”“痹证”改为“痹病”“痹病”改为“中医风湿病”,将“痹症”改为“痹证”：“痹症”古代多用之，如玉机微义痹症门，清林佩琴类证治裁痹症等。解放后专家们认为应以病证命名之。因此，改“症”为“证”，称为“痹证”，以区别症状之“症”与证候之“证”的不同。1983年9月中华全国中医学会内科分会成立了全国痹证专业学组。,“痹证”改为“痹病”：全国痹证专业学组成立以后，组织全国中医，中西医结合专家致力于痹证的专题研究，其中以疾病诊断的规范化为主题进行了深入的探讨，认为：病类-病名-证候三级诊断模式的框架是符合中医临床实际的，但认为痹证以“证”作为命名，易与证候中的“证”相混淆，作为命名已不符合疾病诊断规范化要求。鉴于“痹病”名称古今有之，遂一致同意把“痹证”改为“痹病”。并于1989年成立了全国痹病专业委员会。,将“痹病”改为“中医风湿病”：近些年来，随着风湿病迅速发展，中医、中西医结合专家对于痹病的研究的新观点，新认识不断涌现，认为“痹病”的名称，虽较“痹证”命名更合理，但仍有不足之处。根据对历代中医文献的考证，“痹病”命名应改为“中医风湿病”，原因如下：,其一：痹证、痹病虽沿用多年，但作为一个大的病类命名，仍不能包括所有子病种，如痛风、鹤膝风、历节等就不称为“痹”，但这些病应属痹病范畴。而有些病虽名之为“痹”，如胸痹、喉痹等，却不属于痹病范畴。将广义的“痹”的概念与狭义“痹”的概念混为一谈，这样给临床“辨病”带来一定的困难。,其二：古医籍中，对于那些应属于狭义的“痹”范畴的病证，有的并未列在“痹证”项下加以论述。而是单独列出，如诸病源候论、丹溪心法、丹溪手镜等，就把“痹”、“痛风”、“历节”、“腰痛”、“身痛”、“鹤膝风”等单独名篇。这样一来，无疑是把本来应属于同一病类的病种，人为地分成另一类病证讨论，给“痹病”的研究造成混乱，如果将其改为“风湿病”，就可以把这些具有相似的病因，病机，证候表现的疾病归纳成一类疾病，避免了痹病、痹证分类上的混乱。,其三：关于中医“风湿病”的名称，自古有之，如神农本草经中记载“风湿”有26处之多；黄帝内经中以“风湿”单独出现者有17处；仲景伤寒论一书，更有特点，其398条中均未言“痹”，而论及“风湿”者多处；金匮要略中更是极为明确地首先提出以“风湿”作为病名，如：“病人一身尽痛，发热日哺所剧者，名风湿”。至清代喻嘉言医门法律则更以“风湿”作为专论。由此可见“风湿”一名已有几千年历史。而且凡提到“风湿”的，不外两种涵义：一是指病因；二是作为疾病的名称。,其四：痹病的发病，正气虚弱是内因，而风、寒、湿、热、毒侵袭是其外因。风为百病之长，常挟其他六淫之邪兼夹致病，本病迁延难愈又具湿的特征，所以用“风湿”命名也符合本类疾病的特征。综上所述，以“中医风湿病”命名替代“痹病”命名，是有理论和文献依据的，这种命名，不但不失突出中医学术特点，而且可补“痹病”命名之不足。,以“中医风湿病”的命名取代“痹病”命名是在最近几次全国痹病学术研讨会上提出的，中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的疾病定义草案的精神确定的。,中医风湿病定义：中医风湿病（原称为“痹证”或“痹病”)，是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现的以肢体关节，肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。其中包括了很多种不同的疾病。,专家们认为：以风湿病命名，比较有利于中 医学术的发展，有利于中西医学术交流，有利于临床研究，也有利于中医学知识的普及与推广。由“痹症”-“痹证”-“痹病”-“风湿病”的命名，基本反应了本病“病类命名”的中医学术研究发展之过程。,（3）二级病名的规范研究进展。在三级诊断模式中，大家较一致的认为，痹病的二级病名，名目繁多，急待规范，因此，二级病名的规范研究是当前本病诊断中主要研究的问题。1）二级病名的分类现状：A.按病因分类：即以发病的主要病因分类，如风、寒、湿、热、燥痹等，称五因痹。B.按病位分类：根据病变所在的部位分类，如皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹等，称五体痹。,C.按脏腑分类：根据病变所在的脏腑分类，如心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹等，称五脏痹。D.按临床表现分类：根据病变的典型表现和特点进行命名和归类，如行痹、痛痹、着痹、周痹、众痹、历节（历节风、白虎历节）、痛风、鹤膝风、鼓槌风、漏肩风、顽痹、尫痹等等。由此可见，本病的二级病名（子病类），种类繁多，处于一种不统一，不规范的状态。,2）二级病名规范化研究建议：如何对风湿病的二级病名进行规范化研究，有关专家建议：A.集全国有关专家智慧，确立风湿病二级病名的范围，并作出规化，分期分批研究。B.遵循符合客观事物的命名法则，定内涵和外延界定的原则，以及命名方法和依据统一的原则，先易后难，逐步进行，明确每个“二级病名”的概念以及每个“二级病名”之间的鉴别。,C.运用现代科学手段，借鉴西医实验室检查方法，深入讨探每个“二级病名”的客观指标，从而使各个二级疾病能从客观上得到区别。另外，还可根据每个二级疾病的概念和实验室检查指标明确每个二级疾病包含的西医风湿病，这样做既丰富了中医的内容，又符合当前临床科研工作具有“中西医双重诊断”的要求。,二 辩证论治：风湿病病机复杂，临床分证很多，常见的有：（一）风寒湿痹阻证：其中以某邪的特点占主导又分：1、行痹（风气胜者）证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定，不拘上下左右肢体关节，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮弦。治法：祛风通络，散寒除湿 方药：（1）防风汤宣明论方：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓,（2）防风汤济生方：防风、羌活、秦艽、桂枝、当归、芍药、茯苓、黄芪、杏仁、甘草（3）中成药：舒筋活络片、祛风舒筋丸、益肾蠲痹丸等。2、痛痹（寒气胜者）证候表现：肢体关节冷痛或肿胀，疼痛较剧，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重，得热则减，恶风畏寒，局部不红，触之不热，关节屈伸不利，舌淡红或暗红，苔白，脉浮紧或紧。治法：散寒通络，祛风除湿 方药：（1）乌头汤金匮要略：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。,（2）乌头汤普济本事方：大乌头、细辛、川椒、甘草、秦艽、附子、肉桂、白芍、干姜、白茯苓、防风、当归。（3）乌头汤世医得效方：乌头、附子、肉桂、细辛、川椒、秦艽、白芍、甘草、独活（4）中成药：寒痹停片（冲剂）、木瓜丸、附桂骨痛胶囊、天麻杜仲胶囊、小活络丹等。,3、着痹（湿气胜者）证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。治法：除湿通络，散寒祛风 方药：（1）薏苡仁汤类证治裁：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。（2）羌活胜湿汤内外伤辨惑论：羌活、独活、防风、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荆子。,风寒湿三气常常杂合一起侵犯人体，因此临床还会出现风寒、风湿或寒湿并重者，治疗时当根据病情调整治法方药，合方治之。譬如风湿并重者，可选用防风汤合薏苡仁汤加减治之。（二）热痹 证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多汗，大便干，小便黄，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，疏风胜湿。方药：1、白虎加桂枝汤金匮要略：药略,2、清瘟败毒饮疫疹一得：生石膏、生地、川黄连、枙子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶。（三）湿热痹阻证：证候表现：关节、肢体肿痛、发热、重着、麻木、口渴不欲饮、烦闷不安或有发热、小便黄、大便不爽、舌质红、苔黄腻、脉濡数或滑数。治法：清热除湿、宣痹通络 方药：1、宣痹汤温病条辨：防已、杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、枙子、半夏、蚕砂、赤小豆,2、三仁汤合羌活胜湿汤：生苡仁、杏仁、白蔻仁、厚朴、通草、竹叶、甘草、滑石、半夏、莱菔子、羌独活、防风、当归、川芎等。（四）瘀血痹阻证 证候表现：肢体关节刺痛，部位固定不移，痛处拒按，昼轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑或面色黯黧、或肌肤甲错、或干燥无光泽，口干不欲饮、舌质紫暗、或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉涩或细涩。,治法：活血化瘀、通络止痛 方药：1、身痛逐瘀汤医林改错：当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、乳香、秦艽、羌活、牛膝、地龙、香附、炙甘草。2、桃红四物汤医宗金鉴：桃仁红花、当归、川芎、熟地、白芍。3、大黄蜇虫丸金匮要略：大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、白芍、干地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蜇虫。,（五）气血两虚证 证候表现：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木、筋惕肉月闰、肌肉萎缩、关节变形、少气乏力、自汗、心悸、头晕目眩、面黄少华、舌淡苔薄白、脉细弱。治法：益气养血、扶正蠲痹 方药：1、独活寄生汤千金方：桑寄生、独活、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、地黄、白芍、人参、云苓、炙甘草、桂枝、杜仲、牛膝。2、三痹汤校注妇人良方：独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、川断、大枣。,（六）气阴两虚证 证候表现：肢体关节肌肉酸楚疼痛、抬举无力、甚则肌肉挛缩、难以屈伸、伴形体瘦弱、面日光浮红、倦怠乏力、心悸、气短、自汗、口干、眼干、舌嫩红、少苔、有裂纹、脉沉细数无力。治法：益气养阴、活血通络 方药：1、生脉散内外伤辨惑论合黄芪桂枝五物汤金匮要略。人参改用沙参或西洋参、麦冬、五味子、黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。,2、黄芪桂枝五物汤合一贯煎柳州医话：北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子、黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣（七）阴虚内热证 证候表现：肢体关节肌肉烦痛，昼轻夜重、触之微热、甚则局部红肿变形、筋肉挛缩、形体消瘦、低热、五心烦热、眼干、无泪、口干喜冷饮、盗汗、虚烦不寐、大便干、小便黄、舌红或红绛、舌体瘦小有裂纹、少津、少苔或剥苔、脉细数。,治法：养阴清热、活血通络 方药：1、沙参麦冬汤温病条辨合独活寄生汤千金方：沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬、花粉、独活、桑寄生、秦艽、细辛、当归、川芎、桂枝、云苓、杜仲、牛膝 2、秦艽鳖甲散卫生宝鉴合玉女煎景岳全书：秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、知母、当归、地黄、石膏、牛膝、麦冬,（八）寒热错杂证 实证 证候表现：肢体关节作痛、肿胀、活动不利、畏风恶寒、但又发热、或局部关节灼热、遇寒则痛剧、舌质红、苔黄白相兼、脉浮紧或紧数 治法：清热通络、温经散寒 方药：1、白虎加桂枝汤合乌头汤金匮要略：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜、生石膏、知母、桂枝、粳米、甘草。,2、若苔厚腻兼有湿者，用宣痹汤合乌头汤：防已、杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、枙子、半夏、蚕砂、赤小豆、制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜、清热利湿、温经散寒。,虚证 证候表现：肢体关节疼痛加剧、遇寒更甚，局部畏寒喜暖，变形、伸屈不利、伴见午后潮热、夜卧盗汗、舌暗红、苔薄白或少苔、脉沉细数。治法：滋阴清热、温经散寒 方药：秦艽鳖甲散合当归四逆汤伤寒论：秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、知母、当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣。,（九）营卫不和证 证候表现：肌肉、筋骨、关节作痛、项背强、头痛、或肌肤麻木不仁。汗出、恶风或身热、舌淡、苔薄白、脉浮缓。治法：调和营卫、解肌通络 方药：1、桂枝汤伤寒论：桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣 2、桂枝加葛根汤伤寒论：葛根、桂枝、麻黄、芍药、生姜、炙甘草、大枣 3、黄芪桂枝五物汤金匮要略：黄芪、桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣,