科内讲座低血钾症.ppt
低钾血症,体内钾(50mmol/Kg体重),细胞内98%(150mmol/L),低钾血症的概念和特点,血钾低于3.5mmol/L称为低血钾。当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外,低钾血症病因,摄入少：见于厌食、吞咽困难、禁食、拒食时间较长者。,低钾血症病因,.体内分布异常：碱中毒：pH每升高0.1，血清钾下降0.1 0.4mmol/l周期性麻痹（甲亢、家族性、散发性）应用胰岛素应用儿茶酚胺制剂细胞生长过速：如应用VitB12、叶酸治疗巨细胞贫血时钡中毒,1.激素：胰岛素，儿茶酚胺2.细胞外液的K+浓度、机体总钾量3.酸碱平衡4.渗透压5.运动,影响钾在细胞内外转移的因素,低血钾病因,.丢失多1.肾外丢失：大量出汗及胃肠道丢失（呕吐、腹泻、引流、胰瘘、胆瘘）。2.肾脏丢失,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）,分泌钾,主细胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K 泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,H+,K+,Na+,K+,H+（）,醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,临床表现,丢失的钾大都来自细胞内。正常细胞内钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状（血钾 3.0mmol/L时多数无症状）。出现症状取决于 A缺钾的程度；B缺钾的速度；,循环系统的症状,心肌损害 易引起洋地黄中毒引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动心电图改变低血压,低钾血症-心电图表现,U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各种心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、室速、室颤,低钾血症时心电图的改变,心电图的改变,QRS波：增宽，幅小；ST段：压低，缩短；T波：增宽，低平；U波：明显增高。,不同血钾水平的ECG改变,骨胳肌和平滑肌的症状,缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛，严重者可出现呼吸肌麻痹。肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血钾3mmol/L时出现肌无力，血清钾2.5mmol/L时可发生软瘫缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,食欲不振，便秘,肠麻痹,排尿困难,严重者可出现尿潴留。,中枢神经系统的症状,烦躁不安、情绪波动萎靡、倦怠，严重者嗜睡、意识不清,泌尿系统的症状,肾脏的近端小管发生空泡变性肾小管浓缩功能减退，引起多尿，口渴,对酸碱平衡的影响,严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制，而Na+-H+交换增加。较多的H+自尿中排出，使尿液偏酸。,体格检查,腱反射低下，肌无力，甚至麻痹肠胃胀气，肠鸣音降低原发病的表现,诊断及鉴别诊断,24小时尿钠、尿钾排出量（必要时尿氯、尿钙排出量）血钾、钠、氯、钙、镁，CO2C及尿素氮、肌酐肾素活性血管紧张素II醛固酮血pH值心电图,诊断及鉴别诊断,同时测定血钾及尿钾血钾3.5 mmol/l，尿钾30 mmol/d；血钾 3.0 mmol/l，尿钾25 mmol/d 说明缺钾可能由肾性失钾引起；尿钾1520 mmol/d，应考虑为肾外因素所致,肾脏丢失,血压正常：应用甘露醇、排钾利尿剂；Bartter综合征；药物：庆大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等血压升高：肾素分泌增加恶性高血压；肾动脉狭窄；肾素瘤；肾素分泌减少原发性醛固酮增多症；假性醛固酮增多症（Liddle综合征）17羟化酶缺乏；肾素分泌正常皮质醇增多症；应用甘草制剂；,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,摄入少吸收不良胃肠道丢失分布异常,20mmol/d,测定血pH,碱中毒(pH),不定,酸中毒(pH),肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺,肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐,测尿氯,20mmol/d,呕吐腹泻高碳酸血症,20mmol/d,测血压,正常,利尿药Bartter综合征,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固酮增多症,肾素瘤肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle综合征,柯兴综合征,常见肾性失钾低血钾的病因及检验结果,原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压 或-,肾素,Ang II,醛固酮,尿钾,血PH,低钾血症治疗,补钾原则 见尿补钾（尿量800ml/d或30-40ml/h），杜绝静推轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾浓度 0.3%，最大速度3040mmol/h 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾常用氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,低钾血症治疗,有下列情况时需立即补钾血钾2.0mmol/L伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮症酸中毒肝性脑病存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素,低钾血症治疗,补钾种类氯化钾:每克含K+13.4 mmol。不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。枸橼酸钾：每克含K+9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用谷氨酸钾：每克含K+4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。门冬氨酸钾：每克含K+3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。,低钾血症治疗,缺钾量估计：血钾降低0.3mmol/L，体内钾约缺失100mmol/L轻度低钾：血钾3.03.5 mmol/l，总体缺钾约100-300 mmol；中度低钾：血钾2.53.0 mmol/l，总体缺钾约300-500 mmol；重度低钾：血钾 2.5mmol/l，总体缺钾约500-1000 mmol,低钾血症治疗,补钾总量的3、6、9原则血钾正常，不能正常进食时，每日给氯化钾3g（40 mmol/l）血钾3.0 mmol/l，每日给氯化钾6g（80 mmol/l）血钾2.0 mmol/l，每日给氯化钾9g（120 mmol/l）血钾 2.0 mmol/l，每日给氯化钾12g（160 mmol/l）,低钾血症治疗,补钾浓度和速度：一般补氯化钾浓度40mmol/L（3.0g/L），多2040mmol/L（1.53.0g/L）（0.20.3%)严重低钾时尤其是补液受限制、有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,心电监护下补钾浓度可提高到40-60mmol/L(3.0-4.5g/L)。补钾速度10mmol/h较安全，一般20mmol/h（1.5g/h)每天补钾量一般不超过200mmol(15g氯化钾),补钾注意事项,低钾严重时补钾先快后慢，一般浓度3%，每小时滴注0.75g 细胞内外液钾平衡约需15h，补钾过快可导致一过性高血钾严重低钾补钾时钾盐应溶于NS中，放于GS液中有可能使血钾更低糖尿病酮症酸中毒治疗过程要特别注意可能发生低钾,补钾注意事项,严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。口服保钾利尿剂，可更快纠正低血钾（尤其原发性醛固酮增多症单纯补钾效果欠佳）,谢谢,
