科内小儿-CRRT讲课.ppt

广东省医学科学院 广东省人民医院,婴幼儿血液净化治疗及CRRT注意事项,内 容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,婴幼儿肾脏发育特点,新生儿肾脏发育及功能不成熟；肾脏体积仅为成人17%；GFR为成人1/4，到12岁时达到成人水平；新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水及电解质紊乱。,健康早产儿的GFR,David J,et al.Pediatr Nephrol(2009)24:265274,新生儿血浆肌酐,David J,et al.Pediatr Nephrol(2009)24:265274,不同年龄AKI的年发生率,David J,et al.Pediatr Nephrol(2009)24:265274,儿科AKI伴随其他器官损伤,Kendirli T,et al.Pediatrics International(2007)49,345348,90年代前AKI病因：溶血性尿毒症综合征（HUS)原发性肾脏疾病Sepsis烧伤目前发达国家AKI常见病因：先天性性心脏病急性肾小管坏死肾脏毒性药物Sepsis目前发展中国家AKI常见病因：溶血性尿毒症综合征（HUS),儿童AKI流行病学特征,Walters S,et al.Pediatr Nephrol 2009,24:37-48,Risk,Injury,Scr0.3mg/dl(26umd/L)150-200%GFR25,尿量0.5ml/kg/h6hr,Scr200%-300%GFR50,尿量0.5ml/kg/h12hr,Scr300%或4.0mg/dl急性升高0.5mg/dlGFR75,尿量0.3ml/kg/h24hr或无尿12hrs,持续肾衰竭，肾功能完全丢失4周,终末期肾病3个月,GFR标准（Scr）,尿量标准,Failure,Loss,ESKD,RIFLE标准 ADQI 2004 AKIN标准 2005,High Sensitivity,High Specificity,成人及儿童AKI的评估,David J,et al.Pediatr Nephrol(2009)24:265274,AKIN criteria for diagnosis of AKI,AKI分级及预后,Eric A.J.et al.Crit Care Med 2008 Vol.36,No.4(Suppl.)146-151.,内容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,肾脏替代治疗时机,Kellum J.Crit Care Med 2008,36(4S):141-145.,连续性肾脏替代疗法时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT；对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗；当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,2010中国血液透析SOP,儿童肾替代治疗适应症,有症状的液体负荷过重BUN30mmol/L血钾6.5mmol/L酸中毒pH7.1AKI尿量0.5ml/kg.h持续16h中毒肿瘤溶解综合征严重的低钠或高钠严重的高碳酸血症高氨血症,MacLaren G,et al.Intensive Care Med 2009,35:596-602.,儿童肾替代治疗模式的选择,CRRT或IHD：肿瘤溶解综合征新生儿代谢综合征高氨血症高钾血症中毒急性肺水肿伴呼吸困难CRRT：血流动力学不稳定Sepsis液体负荷过重呼吸并发症需要升压药物维持者；PD：心脏手术后液体负荷轻度增加，且血流动力学不稳定者,Walters S,et al.Pediatr Nephrol 2009,24:37-48,治疗模式的优缺点,Walters S,et al.Pediatr Nephrol 2009,24:37-48,儿童透析,疾病HUS,7岁,体重22.5 kg,HD治疗FB130A,面积1.3m2,体积75ml.,透析器的选择,弥散与溶质清除,影响尿素清除率的因素血流量（200350 ml/min透析液流量（500 ml/min膜的特性 高通透性膜(High efficiency):KoA 600 mL/min。低通透性膜(Low efficiency):KoA 500 mL/min。Ko:溶质转运系数,A:膜面积。KoA是衡量膜的尿素清除率的一项指标。,血流量与不同溶质的清除率,CRRT及IHD对血浆渗透压影响,Davenport A.Seminars in Dialysis,2009,22(2):165168.,CRRT及IHD对颅内压影响,Davenport A.Seminars in Dialysis,2009,22(2):165168.,透析患者硬膜下血肿建议CRRT治疗,CRRT对肝病患者血氨的影响,Davenport A.Seminars in Dialysis2009,22(2):169-172.,内容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,血管通路,置管位置股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉最少血流量2-3ml/kg.min,血管通路,CRRT治疗模式的选择,CRRT技术参数,Clin J Am Soc Nephrol 2007.,CRRT治疗模式的选择,Symons JM,et al.AJKD 2003,41(5):984-989,CRRT机器在儿科应用,Symons JM,et al.AJKD 2003,41(5):984-989,儿科使用的滤器,CVVH治疗婴幼儿AKI,患者0.5岁，6.8Kg，Sepsis致AKI，CVVH治疗。血流量30ml/min，置换液200ml/h，给予RBC预充滤器及管道60-70ml,5.5F三腔补液导管，左右颈内静脉各一管。,婴幼儿血液灌流,1.5岁，11.5kg，药物氯普噻吨中毒6h，HP治疗2.5h，治疗后完全清醒。,血液净化参数,体外血容量身体血容量10%，否则需要血或5%白蛋白预冲；治疗结束时，注意生命体征变化，仅需要部分回血体内；建议对婴儿和较小儿童或血流动力学不稳定的患者给予预冲。,血液净化的参数,超滤量：1-2ml/kg.h血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;婴儿为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min;婴儿开始时，血流量为12.5ml/min，并渐增加。置换量：25ml/kg.h-35ml/kg.h低分子肝素剂量：60u80u/kg。,MacLaren G,et al.Intensive Care Med 2009,35:596-602.,内容,婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项,婴幼儿CRRT注意事项,置管并发症滤器及管道堵塞失衡及脑病低血压低体温电解质紊乱,影响管道寿命的因素,del Castillo et al.Critical Care 2008,12(4):1-8.,滤器面积小有关肝素剂量少有关置换量大有关超滤量无关体重无关,不同抗凝对管道寿命影响,Patrick D.Brophy et al.Nephrol Dial Transplant(2005)20:14161421,失衡和脑病发作,婴幼儿失衡及脑病较成人多见；初次治疗需要限制血流及时间；URR下降小于30%-40%；可使用高钠透析（Na 145-150mmol/L)可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg),儿童CRRT低血压危险,Santiago et al.Critical Care 2009,13(6):1-11.,儿童低血压较成人多见脱水量有关儿童年龄无关体重无关疾病危重PRISM评分无关,CRRT临床操作过程中注意事项,配方调整KNaCaMgHCO3,NS 1000ml注射用水 250ml5%CaCL2 7ml25%MgSO4 0.7ml10%KCl 4ml 每小时置换 500ml5%NaHCO3 40ml/h 对应2.5234h 对应体积100.936mlNaCl质量：10000.9%=9(g),摩尔数为：958.5=0.15385(mol)NaHCO3中Na质量:100.9365%=5.0468(g)，摩尔数为：5.046884=0.06008(mol)Na摩尔浓度（0.153850.06008）1.463572=0.146(mol/L)=146(mmol/L)钾浓度计算：K浓度5.5(mmol/L)氯化钾质量：10%4=0.4(g)，摩尔数为：0.474.5=0.0053(mol)氯化钾摩尔浓度：0.00531.46=0.0037(mol/L)=3.7(mmol/L)钙浓度计算：氯化钙质量：5%7=0.35(g)，摩尔数为：0.35111=3.153(mmol)氯化钙摩尔浓度：3.1531.46=2.16(mmol/L),儿科CRRT常规配方 检测1次/h,高钠血症,血钠150mmol/L；危重病患者高钠血症发病率约为2%；高钠血症总病死率为69%；血钠150159mmol/L，病死率为34%；血钠160 mmol/L，病死率95%；原发病为中枢神经系统病死率为8%，非中枢神经系统的为16%；合并多器官功能障碍综合征(MODS)者病死率为96%。,CRRT治疗高钠血症,治疗原发病；减量使用脱水剂、利尿剂、激素，控制高热；输入0.45%低渗盐水或鼻饲白开水；缓慢降低血钠水平，避免外周血渗透压发生急剧变化，造成组织细胞水肿；CRRT治疗高钠血症血钠纠正速度以12 mmol/h 为好，每天纠正不应超过12 mmol；更有学者认为降低血钠浓度速度最大不超过0.5 mmol/L.h；置换液Na浓度应该低于实际Na浓度2mmol/L。,低Na血症,血Na浓度125mmol/L；置换液Na浓度设定高于实际Na浓度1015mmol/L；Na浓度上升10 15mmol/L/d；血Na浓度缓慢上升。,CRRT中酸碱平衡调节,CRRT调节代谢性酸碱紊乱；血pH未达到7.20时，补充碱性药物的速度须稍快，使心肌对儿茶酚胺反应性尽快恢复；纠正酸中毒速度不宜过快：过快纠正酸中毒，可使酸中毒时的代偿性呼吸加快抑制，以致PCO2上升，加剧中枢神经系统症状；可使氧合血红蛋白离解曲线左移、组织缺氧加剧；可刺激内生有机酸产生，使代谢紊乱恶化；代谢性酸中毒易引起细胞内失钾，应注意补钾。,所需补碱量(mmol/L)要求纠正的CO2结合力测得的C02结合力(mmol/L)0.25体重(kg)所需1.5%碳酸氢钠量(ml)所需补碱量1781000(如需4%或5%碳酸氢钠可按此折算)CO2CP每增加1mmol/L5%NaHCO3 0.5ml/Kg如CO2CP12mmol/L，体重50kg，则净需要5%NaHCO3 300ml再根据血Na水平，调整NS及NaHCO3量,CRRT中酸碱平衡调节,乳酸性酸中毒,病因：休克、缺氧及低灌注；肝功能障碍正常血乳酸0.51.6 mmol/L高乳酸血症34 mmol/L 乳酸性酸中毒5 mmol/L 乳酸分子量为90，血液透析器可清除 CVVH可治疗乳酸酸中毒,总 结,婴幼儿AKI并非少见，CRRT效果肯定婴幼儿CRRT较成人并发症多婴幼儿AKI的预后与年龄、体重及病情有关CRRT中密切注意电解质、酸碱平衡调整,谢 谢!,