神经系统检查新版.ppt

神经系统检查(Neurological examination),教学目的要求,掌握运动功能检查的方法及临床意义。掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue Sign的检查法及临床意义。掌握神经系统常见疾病的体征熟悉颅神经检查及感觉功能检查的方法及临床意义。,神经系统组成,大脑、小脑、脑干、脊髓周围神经、肌肉,神经系统疾病性质,感染外伤血管性肿瘤脱髓鞘疾病变性疾病遗传性、代谢和营养障碍、中毒产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害,病史的重要性,神经病学病史比内科病史提供更多与诊断有关的信息，许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，即使体征及实验室异常表明患神经系统疾病，其病史通常仍能提供总诊断信息的80%。,神经系统疾病诊断,定位诊断中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性：周围神经、肌肉。定性诊断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。,神经系统检查工具,叩诊锤小电筒眼底镜感觉检查仪音叉,神经系统检查,一般检查（包括高级神经系统）颅神经运动系统感觉系统反射系统植物神经系统,一、一般检查,包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。,意识状态（p55-57）,定义：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或CNS对内外环境刺激所作出的应答反应能力）内容:即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识障碍分类,嗜睡,意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。,昏睡,意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。,浅昏迷,患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。,中昏迷,对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射减弱，呼吸、循环功能尚稳定。抑制水平达到皮层下。,深昏迷,患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。,特殊意识障碍,谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增高，多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。,二、脑神经检查,12对颅神经口决：一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,脑神经分类,嗅神经、视神经、听神经-感觉神经动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经-运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-混合神经,嗅神经感受器鼻粘膜 中枢颞叶,1检查法2嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。3.临床意义：一侧嗅觉丧失：创伤。双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、结核、肿瘤。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。嗅觉过敏：癔病。,视神经感受器视网膜 中枢枕叶,1.视力：视力表、手动指数、光感。2.视野：手试法、视野计测试法。3.临床意义：一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经本身病变、受压或高颅压引起。视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。,临床意义,部分视放射及视中枢损伤：双眼对侧同向1/4视野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑血管病。一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。,视野成像,由于晶状体关系，视野在视网膜上是颠倒的，视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右半内侧物体则落在视网膜的左半。(理解临床意义),眼底,正常眼底 视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色。反光。,眼底病变临床意义,1、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。2、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿瘤等。,眼底病变临床意义,3、视网膜动脉硬化：高血压等。4、视网膜出血：高血压、出血性疾病等。5、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。,动眼、滑车、外展神经,检查法：眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。（p94-95）,临床意义,1、动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。,临床意义,2、滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。3、外展神经麻痹：内斜视、复视。4、Horner综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。,三 叉 神 经,三叉神经为混合神经，感觉分三支：1.感觉支眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。2.运动支 支配咀嚼肌群。,三叉神经检查,感觉：痛、触、温度觉。运动：咀嚼肌、颞肌，下颌有无偏斜。,临床意义,1、感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。2、一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。,临床意义,3、两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。4、刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。,面神经,检查法：面肌：额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。味觉：舌前2/3。,临床意义,中枢性面瘫和周围性面瘫鉴别共同点：鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。,中枢性面瘫和周围性面瘫区别,听神经感受器内耳 中枢颞叶,听神经：耳蜗神经、前庭神经功 能：听觉、平衡觉。检查法：简便测听法音叉试验（Rinne试验和Weber试验）前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。,耳聋的音叉试验鉴别要点,传导性耳聋：中耳的“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）,蜗神经受损临床意义,蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。,前庭神经受损临床意义,眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。,舌咽神经和迷走神经,功能：支配舌后1/3味觉、咽部感觉和味觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音嘶哑、咽反射。,临床意义,一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,副神经,功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。,临床意义,一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。一侧皮质延髓束损害：无症状。,舌下神经,功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩。,临床意义,一侧舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎等。一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。,三、感觉功能检查,检查法浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。,感觉障碍临床意义,疼 痛：局限痛：感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。,疼痛,烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉减退或消失,感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。,感觉异常,感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。,感觉过敏,感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。,感觉分离,在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。,感觉障碍的类型,末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。皮质型：病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,四、运动功能检查,随意运动：锥体束不随意运动：锥体外系、小脑,随意运动与肌力,检查法：主动法、被动法。伸、屈、内收、外展、旋转等。,肌力分级,0级：完全瘫痪1级：肌肉收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5级：正常肌力,上肢轻瘫试验检查法,双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。轻瘫侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。,下肢轻瘫试验检查法,仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。检查足背屈力量更易暴露与健侧差距。,中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）,上运动神经元：中央前回皮质延髓束皮质脊髓束,中枢性瘫痪的类型,皮质型：病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。),中枢性瘫痪的类型,脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。,中枢性瘫痪的类型,脊髓型横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。脊髓半切综合征颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。胸髓：双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：双下肢周围性瘫痪。,周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪）,下运动神经元：脊髓前角细胞周围神经脑干颅神经及神经纤维,中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别,瘫痪分布 肢体瘫痪 肌群为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力 增高降低肌萎缩 无有反 射 增强或亢进 减弱或消失病理反射 有无皮肤营养 无障碍 有障碍肌束颤动 无 有肌电图 NCV正常 NCV异常肌肉活检 正常 失神经性改变,肌张力,检查法：触摸肌肉硬度关节被动运动,降低或消失临床意义,周围神经脊髓前角小脑等病变,增高临床意义,痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。,不随意运动（不自主运动）,震颤,两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。静止性震颤：震颤麻痹。老年性震颤：脑动脉硬化症。动作性震颤：小脑疾患。扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。小震颤：甲亢。,舞蹈样运动,快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。,手足徐动,缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。,手足搐搦及摸空症,手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。摸空症：脑膜炎、肝昏迷等,共济运动,小脑平衡三联：视觉、本体觉（深感觉）、前庭觉。,指鼻试验,检查法：临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。,对指试验,检查法：临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。,轮替运动试验,检查法：临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。,跟膝胫试验,检查法：临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。,闭目难立征（Romberg征）,检查法：临床意义：见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变、后索病变等。,临床意义,小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角综合征等感觉性共济失调：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。,五、神经反射检查,反射的定义和分类定义：人体在大脑皮层的控制和调节下，对内外环境的各种刺激所产生的反应。分类：条件反射和非条件反射。,反射弧,感受器 传入神经 中枢 传出神经 效应器,反射检查注意事项,1、了解所检查反射的临床意义。2、意识状态。3、叩诊锤及叩诊方法。4、肢体充分暴露。5、三个一样：姿势、部位、强度。6、反射加强法。,浅反射,刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩的反应。,角膜反射,检查法：反射弧：角 膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 眼轮匝肌,临床意义,直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变；直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪；直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；深昏迷时角膜反射消失。,咽反射,检查法:反射弧:咽 部 舌咽神经 延 髓 舌咽神经、迷走神经 咽缩肌,腹壁反射,检查法：反射中枢：肋间神经 上（T78）中（T910）下（T1112）,临床意义,双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。,提睾反射,检查法：反射中枢：（L1-2），生殖神经。临床意义：双侧反射减弱，见于L1-2病变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等。,浅反射,跖反射:S12，胫神经传导肛门反射:S5，痔下神经传导,深反射(腱反射),刺激骨膜、肌腱引起的反射。,肱二头肌反射,检查法：反射中枢：C56，肌皮神经。,肱三头肌反射,检查法：反射中枢：C78，桡神经。,桡反射,检查法：反射中枢：C56，桡神经。,膝腱反射（膝反射）,检查法：反射中枢：L24，股神经。,跟腱反射（踝反射）,检查法：反射中枢：S12，胫神经。,深反射减弱或消失临床意义,反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。,深反射减弱或消失临床意义,中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。肌张力过高、骨关节病。,深反射活跃或亢进临床意义,锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。如脑血管病、,反射的标记,反射消失（-）反射减低（+）反射正常（+）反射活跃（+）反射亢进（+）,如何判断反射异常,腱反射消失的判断腱反射减低的判断：两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。两侧都低，且程度相近，较难判断。腱反射活跃或亢进的判断：一侧增强，同时伴反射域扩大，该侧亢进。两侧增强，判断是否有阵挛。,锥体束征（病理反射）,锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的原始保护反射。,病理反射,Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征Gonda征,病理反射,Pussep征 Schaeffer征 Rossolimo征 Hoffmann征髌阵挛踝阵挛,临床意义,锥体束病损。昏迷、深睡、使用大量镇静剂。,六、脑膜刺激征,定义：脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。,颈强直Kernig征Brudzinski征,临床意义,脑膜炎、SAH、颈椎病等。,Lasegue征,检查法：临床意义：坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰髓神经根炎。,七、植物神经功能检查,一般观察皮肤及粘膜：注意色泽、质地、水肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲：有无多毛、少毛、局部性脱毛、指甲变形变脆等。出汗,植物神经功能检查,括约肌功能植物神经反射眼心反射体位变换试验竖毛反射皮肤划纹试验HRV,自主神经对内脏及器官的作用,八、神经系统常见疾病的体征,多发性神经病,感觉障碍：末梢型，手套、袜套样分布运动障碍：远端下运动神经元性瘫痪自主神经障碍：皮肤营养差，无汗、干燥脱屑等。,急性脊髓炎,感觉障碍：有感觉损害平面运动障碍：损害平面以下早期脊髓休克，后期表现为上运动神经元损害。自主神经功能障碍：大小便功能障碍，损害平面以下皮肤营养差，无汗、干燥脱屑等。,结核性脑膜炎,一般状态：结核中毒症状脑膜刺激征：颈强直、克氏征、布氏征脑神经损害：多组损害脑实质损害：偏瘫、失语等,脑血栓形成,大脑中动脉：三偏征、失语等大脑前动脉：对侧面、舌、肢体瘫，下肢重于上肢。Broca失语。尿失禁。大脑后动脉：对侧偏盲、丘脑综合征、丘脑红核综合征、Weber综合征等。椎基底动脉闭塞：基底动脉尖综合征、闭锁综合征等。,小结与复习,1、神经系统诊断包括几个方面？2、支配眼球运动的颅神经有哪几对？如何检查？3、周围性瘫痪和中枢性瘫痪三个鉴别要点是什么？4、肌力分几级？2级肌力如何判断？5、病理反射有哪些？何谓Babinski征？,