长者住宿暂托服务申请表格.docx

长者住宿暂托服务申请表格（适用于参加改善买位计划的私营安老院舍）第一部份：个人资料姓名:蚯（中文）性别:身份证号码：年龄:婚姻状况:地址：电话:宗教:籍管:语言：护老者（联络人）姓名:性别:与申请人关系:地址：电话:流动电话:紧急联络:姓名：与申请人关系：电话：地址：姓名：与申请人关系：电话：地址：（4）经济状况及收入（请/适合的项目） 领取综缓:（*标准金额/普通伤残津贴/高额伤残津贴） 只领取伤残津贴:（*普通伤残津贴/高额伤残津贴） 只领取高龄津贴 请删去不适用项目第二部份：身体健康情况（5）身体及精神情况（请/适合的项目）有否伤残及外形毁损（例如截肢，痉挛等）（如有，请注明）排便失禁- 是 否失禁：排尿失禁-其他情况：视觉：需配戴眼镜口是否视力Sight:可自我照顾口是否已证实失明是口否在普通声量下的听觉：口正常不足失聪牙齿/口腔状况：正常偏差需使用假牙是否语言能力:精神状况: 正常语言障碍（请注明：）失语正常老年痴呆出现滋扰行为（请描述:）活动能力*:行动自如何使用助行器自行移动/使用助行器仍行动困难需要轮椅/长期卧床/瘫痪及需要使用辅助器经常跌倒助行器类别:请删去不适用项目（6）日常生活活动完全独立需要他人部份协助需要他人完全协助购物准备膳食家居清洁整理家居洗衣洗澡穿衣进食洗脸/洗手如厕第三部份：申请暂托服务推荐暂托服务类别（请/适合的项目）安老院口护理安老院（包括改善买位计划院舍）护养院（8）申请暂托服务的时段（9）曾使用暂托服务记录（即由申请时段之前的十二个月内）没有有（请注明）由由由至至至（10）主要申请理由（只限填写一个主要理由）护老者需要离开香港一段时间 照顾长者的家庭佣工临时未能提供照顾护老者需要短暂休息分担护老者的照顾责任护老者需要处理重要私人事务护老者将入院接受治疗其他（请注明:）（U）备注（12）转介机构机构名称：地址：档案编号：电话:转介社工主管人员签署：签署姓名：姓名职位：职位电话：电话日期：日期（2012年1月）