病毒性肝炎总论 ppt课件.ppt

,病 毒 性 肝 炎,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,其他原因所致肝损伤1.肝脏缺血、缺氧：休克、心功能衰竭等2.其他病原体感染：肝结核、华支睾吸虫病、梅毒、伤寒、钩体、布氏杆菌病等3.胆道疾患：胆石症、胆道梗阻等4.继发于全身疾病的多脏器功能衰竭,药物性肝炎可占所有因黄疸住院病人中的2%5%，或因“急性肝炎”住院病人中的10%。国外报告，在暴发性肝功能衰竭中，有20%50%与药物有关。可造成肝脏损害的药物多达数百种，常见的有以下几类：抗菌药物：四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药物等 抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等 抗真菌药物：酮康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶等,免疫抑制剂：环孢霉素A、FK506等解热镇痛药：醋氨酚（泰诺，百服宁）、消炎痛、布洛酚等 心血管药物：硝苯地平、巯甲丙脯酸、心律平、胺碘酮等 减肥降脂药物：非诺贝特、芬氟拉明等口服降糖药：甲磺丁脲（D860）、优降糖、达美康等抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶、他巴唑等类固醇激素：口服避孕药、甲基睾丸酮等中草药或中成药：雷公藤、川楝子、苍耳子、鬼臼子、冬青叶等,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？,历史背景,最早描述肝炎（流行性黄疸，Epidemic Jaundice）常归功于Hippocrates(460?377 B.C.)，我们的祖先早在二千多年前内经即已记载“湿热相交，民病疸”。直到17、18世纪，当注意到黄疸爆发，特别是与战争有关时，才有了较详细的观察记录。到20世纪初期，此病的传染性特征才被认识或广泛公认。二战开始时，已积累了充分的证据，支持可能至少存在两种不同类型的肝炎病毒病因。,历史背景,在病毒性肝炎的研究与了解中，一个新纪元开始于1963年Blumberg等应用琼脂扩散在澳大利亚土著居民中发现“白血病抗原”（Australia antigen）1965年Blumberg BS,Alter HJ,Visnich SA.“New”Antigen in Leukemia Sera.JAMA 1965;191:541546.1967年Blumberg称其为HAA1968年Prince等明确其与乙型肝炎的特异关系,历史背景,1970：英国人Dane首先描述一种约42m的球形结构在Electron Micrographs中显示与Australia antigen有明显的联系。1971：HBcAg/HBcAb由Almeida等用免疫电镜证明，后来用免疫萤光补体结合对流电泳和放射免疫测定证明。1972：瑞典学者Magnius和Espmark记述发现一种抗原/抗体系统，命名为“e/抗-e”，仅与HBsAg阳性血清相关。1973：Feinstone从粪便中证实HAV。1974：Glodfield报告输血后NANBH。1977：Rizzette发现因子。,历史背景,1980：Wong报告肠道传播NANBH（1955年爆发印度德里，当时误认为甲肝，1980年血清学证明NANB）。1982：Balayan在粪便中发现肠传NANBH病毒颗粒，1989年Reyes等克隆出病毒基因即为HEV。1989：Choo等克隆HCV。1989：日本国际NANBH会议，HCVHEV。,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝,HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 1 分钟可使病毒灭活,抵抗力,病毒分型和抗原抗体系统,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 8-12W,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,甲 肝,（四）临床特点,1.潜伏期：26周,平均4W,2.流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。,3.临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,Global Distribution of Chronic HBV Infection,350 million chronic carriers worldwideNinth leading cause of deathNearly 75%of HBV chronic carriers are Asian,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,1.HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,乙 肝,3.HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C/C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,1W,持续时间618M,可终身阳性,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,乙 肝,介绍三个概念：,“两对半”,血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,“转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,乙 肝,4.HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,乙 肝,（二）流行病学,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2.传播途径：,血液及体液传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,乙 肝,母婴传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,其他传播,饮食传播：可能性较小。呼吸道,昆虫？,母婴传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,3.易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,乙 肝,（三）发病机理,1.HBV进入肝细胞的过程,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,乙 肝,2.HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组mRNA,3.HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,Natural History of Chronic HBV Infection,AcuteInfection,Chronic Carrier,Resolution,30-50 Years,ChronicHepatitis,Stabilisation,Progression,Death,Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994,DecompensatedCirrhosis(Death),（四）临床特点 1.潜伏期：16个月,平均3月 2.临床类型：慢性乙肝：病毒持续感染导致的一种不断进展的疾病,急性感染,慢性携带者,缓解,30-50 年,慢性肝炎,稳定,疾病进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,非代偿性肝硬化,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，黄病毒科丙型肝炎病毒属,丙 肝,1.HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,2.HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,M区,E区,核心蛋白“C”,基质蛋白“M”,外膜蛋白“M”,（高度保守）,（易变）,HCV基因型：10个 我国主要为1b型,丙 肝,3.抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,（二）流行病学,丙 肝,1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2.传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,3.易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,丙 肝,（三）发病机理,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,（四）临床特点,潜伏期：2周6月，平均40天,特 点,隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见,急性丙肝较少见,慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1.HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,丁 肝,2.HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,丁 肝,（二）流行病学,1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2.传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3.易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床表现及预后,HBV感染者混合或重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎,戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎,HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。,其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。,抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,戊 肝,临床特点,HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象；暴发流行较多见,急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；,临床症状及肝损害程度较甲肝重；,老年人及孕妇易发展为重型肝炎，病死率高。,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,诊断格式举例：,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢性肝炎为首发表现,复习：HBV、HCV慢性化比例,慢性肝炎,病程半年 原有B、C、D型肝炎或HBsAg携带史，本次 又因同一病原发病 发病日期不明或虽无肝炎病史，病理检查符合 根据症状、体征、化验及BUS检查综合分析,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎-轻度,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,慢性肝炎轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常 慢性肝炎中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间,慢性肝炎重度,明显或持续的肝炎症状 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原 因，且无门脉高压症者 实验室：ALT/AST反复或持续升高，Alb降低 或A/G异常、Glo明显升高 除前述条件外，凡Alb32g/L，SB5倍正常值上限，PTA为60%40%，CHE2500U/L，有一项达到者即可诊断,三、淤胆型肝炎（一）病理特点,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,淤胆型肝炎,自觉症状轻，皮肤瘙痒，大便灰白 肝大 化验：1minSB/SB60%，PTA60%或应用VitK 肌注后1W可升至60%，血清胆汁 酸、GGT、AKP、TC明显升高 排除其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸 黄疸持续3W以上，为急性；在慢肝基础上为 慢性淤胆型肝炎,四、重型病毒性肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,急性重型肝炎,2周 极度乏力，消化道症状明显 度以上肝性脑病，PTA低于40%肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深,亚急性重型肝炎,15天至24周 极度乏力，消化道症状明显 PT明显延长，PTA低于40%，黄疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或SB大于10倍 首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其 相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型,慢性重型肝炎,发病基础 慢性肝炎或肝硬化病史 慢性HBV携带史 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢肝体征、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化改变（如 丙球升高，A/G下降或倒置）肝组织学支持慢性肝炎 临床表现同亚重肝，随病情发展而加重，达到重肝 诊断标准（PTA低于40%，血清SB大于正常10倍）,早期：符合重肝基本条件，但未发生明显的脑病 亦未出现腹水中期：度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出 血点或瘀斑等），PTA30%20%晚期：难治性并发症如肝肾综合症、消化道大出 血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度 以上肝性脑病、脑水肿，PTA20%,（一）病理特点：,重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，2/3以上,肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状(1/2以下)肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。,亚急性肝坏死,重 肝,（二）临床表现,三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周 以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复 波动趋势，常迁延数月。,重 肝,1.重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及 顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,重 肝,2.重型肝炎的常见并发症,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿 氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说 假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮,重 肝,3.重肝的预后,总病死率仍在30%50%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,五、肝炎肝硬化,肝炎肝纤维化诊断：根据肝组织病理学结果。BUS供参考，纤维化血清学指标与肝纤维化分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量BUS：肝实质回声增粗、增强，肝表面不光滑，边缘变钝，肝、脾可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变纤维化血清学指标:HA、LN、PC、C,代偿性肝硬化,轻度乏力、食欲减少或腹胀症状 肝功：Alb35g/L SB35mol/L PTA60%ALT/AST轻度升高，GGT轻度升高 门脉高压症如轻度食管静脉曲张，但无 腹水、肝性脑病或上消化道出血,失代偿性肝硬化,指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级 明显肝功异常及失代偿征象：Alb35g/L，A/G1，SB35mol/L，ALT/AST升高，PTA60%腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食管胃底 静脉明显曲张或破裂出血,活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性 增大，并伴门脉高压症 静止性肝硬化 ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有 门脉高压症，血清白蛋白水平低,肝硬化影像学诊断,BUS见肝缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区,特殊人群肝炎的临床表现,小儿急性肝炎 多为黄疸型，以甲型肝炎为主；起病急，黄疸前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明 显，早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病；肝脾肿大较显著；黄疸消退快，病程短；婴儿肝炎病情常较重，可发展成急性重型肝炎。,(一)小儿病毒性肝炎,小儿慢性肝炎乙型和丙型多见；病情大多数较轻；因小儿免疫系统不成熟，感染HBV后易成免疫耐受状态，多不表现症状而成为隐性感染者，或成为无症状HBV携带者。,(二)老年病毒性肝炎,戊型肝炎多见，以黄疸型为主。慢性肝炎较急性者多，其特点为：黄疸较深，持续时 间较长；淤胆型多见；合并症较多；重型肝炎比例高；预 后较差。,(三)妊娠期肝炎,妊娠期肝脏负担加重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其妊娠后期为严重，其特点是：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎死亡率可高达30%以上。如为HBV或HCV感染者可垂直传播予胎儿。,第四部分 实验室检查,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1.血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内；AST 线粒体内,（3）-GT和ALP(AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,2.胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,3.甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4.白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,PT PT 0.6,pPT PT 0.6,100%（80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,维生素K纠正试验,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1.“两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2.HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,大三阳小三阳,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性肝炎早期，传染性强,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,五、其他检查：B超、CT、MRI等,第五部分 诊断与鉴别诊断,病毒性肝炎诊断依据,流行病学资料、临床表现、实验室检查,推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。,重肝的早期诊断依据,在急性或慢性肝炎的基础上，出现：黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；乏力及消化道症状进行性加重；酶胆分离；PT进行性延长，PTA降低。,慢性乙型肝炎临床诊断 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染，根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎中华医学会肝病学分会感染病学分会,慢性乙型肝炎防治指南,2005-12-10,慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA阳性，HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。,2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病，腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度（PTA）60%。参照2001年病毒性肝炎防治方案将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。,携带者1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DVA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）4或其他的半定量计分系统病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,鉴别诊断,（一）其他原因引起的黄疸 1溶血性黄疸 2肝外梗阻性黄疸,（二）其他原因引起的肝炎 1其他病毒所致的肝炎 2感染中毒性肝炎 3药物性肝损害 4酒精性肝病 5自身免疫性肝炎 6脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 7肝豆状核变性（Wilson病）,第六部分 病毒性肝炎的治疗,一、急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用12种药物即可（1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要,二、慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。,HBeAg血清转换率,常用药物,-干扰素（INF-）核苷类似物:拉米夫定（贺普丁）,ADV,ETV，LDT.其他：氧化苦参碱、膦甲酸、阿昔洛韦、