理论与实践发展及希望.ppt

四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,理论与实践 发展及希望四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基（2010年7月）,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,同志们：第一个问题 安全文化的理论实践一、安全文化的提出和定义（一）两种概念。现行安全生产管理的狭义在概念是“保护劳动者在生产过程中的安全与健康”，也就是每天在工作8小时（或新的工作时间制度每周44小时）之内，不伤，不死，不产生伤亡事故，不产生损害劳动者的健康的职业病，这种安全是从劳动保护的观点提出的。而广义的安全，是指保护人的身心安全，保障人能安全、舒适、高效地从事一切活动。安全包含有健康，而健康是按1948年世界卫生组织（WHO）的章程对健康提出的新定义来认识的：“健康是在躯体、精神和社会上的一种完满状态，而不仅是没有疾病和虚弱”。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,（二）安全文化是和人类生存发展息息相关。1、人类的生存方式与安全文化。人类保存生命的活动是一种唯一独特的特殊方式，人的生存、传代和进化依赖于不断发展和进步的人的符号行为，即文化方式。2、安全文化是人类文化宝库之中应有之题，并随着人类对客观世界的认识程度的发展而发展。安全文化的发展历史表明：通过人类的各种活动，对自然界（生存圈）的认识及控制能力不断提高，同时也更加注意依存和利用大自然的“恩赐”，设法与自然界和谐相处，维护和完善人类所需求的生存条件和安全环境，以人类的实践活动、智慧和创造力，更有意识、更科学地认识自己、保护自己并提出更多、更新的安全需求。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,从美国马斯洛的人本哲学中有一句很著名的话：人是一种不断需求的动物，除短暂的时间外，极少达到完全满足的状况，一个欲望满足后，往往又会被另一个欲望所占领。人几乎整个一生都总是在希望什么，因而也引发了一切“而这个诊断在于它的一切都首先满足于人类自身的安全，在安全的状况基本满足的前提下来提出另一个目标，从而使安全文化伴随着整个人类的发展而发展着。（三）当前严峻的安全生产形势要求把安全文化建设纳入各级政府和企业的工作范围。安全生产总的方针，党中央、国务院已经明确：“安全第一、预防为主、综合治理”。当前我国、我省安全生产形势可以用三句话来概括：即总体平稳、局部好转；形势严峻，问题不少；任重道远，松懈不得。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,全国安全生产形势严峻大体可以从两个方面来讲：一四个基本没有改变，一个还在增加。1、事故起数较多，死亡人数居高不下。2、重特大事故多的状况基本没有改变。而2004-2005年，全国7起百人以上特别重大事故，其中6起均为煤矿事故。据了解，建国以来百人以上特别重大事故21起。从全国来讲，以2005年为例，当年特大事故134起，平均不到三天一起，2006年的成绩很突出，但还是有95起特大事故，三天多一起，仍然不容乐观。3、三基工作极待加强的现状基本没有改变。“基层薄弱、基础脆弱”，我省21个市（州）、181个县（市、区）、,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,4501个乡（镇），尤其在乡（镇）一级从政府这个安全生产监管主体而言，工作的重视程度可以说某种程度决定了安全生产的可控度高低。“基础脆弱”是我省影响安全生产的基础而言，是社会生产力的一种反映。从全国而言，我国的安全投入是不够的，甚至还出现倒退现象。20世纪80年代，是新中国建立以来安全生产最好的时期，安全投入占GDP的1.0%以上；20世纪90年代，安全投入占GDP的0.7%，而到2000年只占0.4%。可谓今不如昔，若与发达国家的3.3%相比，差距太大。4、从重特大事故的原因来分析。都是“责任落实不下去，管理严不起来，企业安全生产主体责任不到位，雇员和群众的安全意识及自主保安技能不适应”基本没有改变。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,5、一个还在增加即职业病。高危行业职业病危害日益严重却没有引起应有的足够重视。二我国安全生产的严峻形势与我国全面建设和谐社会不相适应。这是形势严峻的另一方面。1、国际舆论对我国事故频发的报道和我国在国际社会的大国地位不相一致。2、党和国家对安全生产的要求越来越严，人民群众对安全生产的要求越来越高，但安全生产的现状又和上述两个方面的反差让我们深感形势的严峻。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,（四）关于安全生产实践中的问题和原因对此，我们可以讲许多，但最多根本的还在于生命无价的理念没有在政府和企业两个主体尤其企业这个主体决策者身上有所体现，也没有在广大群众和企业雇员身上得到体现并形成共识。（五）安全文化的定义1988年国际核安全咨询组（INSAG）提出了安全文化（Safety cultura）这一术语，在1991年，INSAG-4报告即安全文化出版了，给出了安全文化的定义：“安全文化是存在于单位和个人中的种种素质和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性要保护而得到应有的重视”。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,英国保健安全委员会核设施安全委员会（HCSACSNI）人因组织，认为上述的安全文化定义是一个理想化概念，但没有强调能力和精通等必要成份，提出了修正的定义：“一个单位的安全文化是个人和集体的价值观、态度、想法、能力和行为方式的综合产物，它决定于保健安全管理上的承诺，工作作风和精通程度。具有良好安全文化的单位有如下特征：相互信任基础上的信息交流，共享安全是重要的想法，对预防措施效勇的信任。”二、古今安全文化和中西安全文化的差异来看安全文化的丰富内涵（一）古今安全文化的差异。1、普罗米修斯之火造福人类，人类对火的崇拜和火文化的出现。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,在那人神难分的时代里，人类在普罗米修斯的帮助下，巧妙地实现减少供神的祭品的愿望，宙斯不高兴，首先从人类取走了火，并指使一个名叫潘多拉的美女给人间带去灾难、病疫和祸害，企图置人类于死地。在这生死存亡的紧要关头，又是普罗米修斯从奥林波斯山盗取了火种。藏在芦苇管里重新带到了人间。2、华夏子孙寓在龙蛇崇拜中的安全寄托。闻一多先生曾在伏羲考中指出，作为中华民族象征的“龙”的形象，是蛇加上各种动物而形成的。这可能意味着以蛇图腾为主的远古氏族部落为战胜自然灾害和防御远方部落的侵扰而不断联合附近其他氏族部落，即蛇图腾不断合并其他图腾逐渐演变而为“龙”。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,3、河图、洛书4000年之谜游牧时代的安全文化标志。在我国，有两张人们读了几千年都没有读懂的图，即“河图”和“洛书”。到1988年内蒙古学者韩永贸发表“无文字时代的两大发明揭开河图、洛书千古之谜”为题的论文之后，才感到犹如重见天日。当有人发表论文称“河图”为气象图，“洛书”为方位图时，千古之谜终于解开了。4、由“安全”和“灾祸”所想到的。从文字结构看“安”字，是一张十分简洁的生活照片。家有女人为安，而全字则为人王为全，无损则全。用辩证法来看，灾祸又是互为关联的，有灾就有祸，祸因灾起，灾为天降，祸在人为。而以祸消灾，古之礼仪者也。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,5、遮掩在神秘文化中的安全真谛风水术。“风水术”的核心内容是人们对修建阳宅阴宅的环境进行选择和处理的一种技术，主要包括建筑基础的选择以及房屋朝向、位置、高低、大小、出入口、道路、供水、排水等方面的安排，力求能选择在生理上和心理上都得到满足的地理位置。6、象征吉祥、和平、幸福的橄榄技是安全文化的永恒的图腾。安全文化是人类社会最古老的一种文化。那么，这一亘古就有，今更辉煌的文化有没有自己的徽号呢？回答是肯定的，我就要从当年美索不达米亚平原的一场水灾说起，从第一根橄榄枝被鸽子噙回诺亚方舟的故事说起,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,7、在中国的古文化的沉淀中去感受安全文化。公元前200多年，文王所演的“周易”、“水尧火”中就有“水火相息”的句子，易经济卦象曰“水在火上即济，君子以思患而预防之”。多好的话，防患于未然讲了这么多年，还没有古人讲得清楚。东汉的荀悦在“申鉴杂言”中，明确提出“保安全，防火灾，防患于未然”。他说进患者有三术：“一曰防，二曰救，三曰戒（惩戒）。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下”。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,（二）中西安全文化的差异。1、对生命理解的差异。这是西方人的生命价值理念。但在我国的近代文化中，这往往被视为“活命哲学”、“贪生怕死”。我国近代社会中推崇的是“不怕苦、不怕死”的牺牲精神，人的生命和健康与“事业”、“主义”相比往往置于之后。这种观念文化的差异导致了中国人对生命的“贱踏”和“无视”，导致了“要钱不要命”的现象盛行。2、行为文化自律性的差异。西方文化建立在两大基础之上，这就是科学和法律，特别是近代的西方文化中，法律对行为的约束力是强有力的。中国文化的基础是道德，从安全文化的角度，西方的行为文化更有利于现代科学技术和工业化生产的发展。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,3、人权观念的差异。我国长期以来在观念上甚至法律上重视“物权”程度高于“人权”，生命权、健康权，这一最基本的人权受到忽视。这些“国家的财产第一原则”的表现，与现代社会提倡的“生命第一原则”的观念、法律确定的“紧急避险权”的权利和科学原理主张的“科学应急”格格不入。4、安全意识上的差距。在发达国家，人们普遍关心的是，自己是否处在一个安全的工作环境和生活环境中，其心态可以描述为是一种主动的“我要安全”。5、安全知识与技能上的差距。1994年12月8日下午，新疆自治区评优验收团到克拉玛依市检查，在友谊宾馆796人参加活动，16时20分7号光柱烤燃四号幕布导致火灾，324人,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,死亡，其中小学生288人，但有两个小孩没有死，事后发现他们在一个洗手间安然无事。其原因是两个孩子曾经在电视中看到发生火灾往洗手间跑的揭示。（三）安全文化的作用从一个负责人的讲话开始。安全文化有利企业实现本质安全。先从一台设备谈，一个非本质安全型的电源插头靠外界条件来预防事故，而本质安全型电源插头则靠自身来预防事故。本质安全型企业靠员工自身行为来预防事故，而员工的自身行为最终决定于企业的安全文化。为什么？,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,1、安全文化的作用在于决定行为。安全文化的作用决定行为导致失能及受限制工作日伤害的不安全行为杜邦一项为期十年的统计数据：个人防护装备佩戴12%人员的工作位置不当30%人员的反应不准确14%工具使用不当20%设备使用不当8%操作程序错误11%工序错误1%不安全行为导致的事故总比例96%不安全状态导致的事故总比例4%,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,个人行为决定于组织行为。个人行为决定与组织行为组织行为为组织文化所导向James Reagan说，个人不安 全行为来自于组织错误,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,2、安全文化与安全管理元素。安全文化与安全管理的关键元素安全文化与安全管理定量测量必须将他们转变为关键元素安全文化和安全管理，要素不能截然分开1980年以来有很多人研究，但来自于企业观察用于企业的是最可靠的我们用32个元素描述第一类：对企业安全的最基本认识第二类：企业安全管理基本思路的认识第三类：企业安全管理基本方法的认识1安全的相对重要程度2伤亡事故可预防程度3安全创造经济效益4安全融入企业管理的程度5安全主要决定于安全意识6安全生产主体责任,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,7安全投入的认识8安全法规的作用9安全价值观形成的程度10管理层的负责程度11安全部门作用的认识12员工参与安全的程度13安全培训需求水平14企业各部门负责安全的程度15社区安全的影响16管理体系的作用17安全会议的需求18安全制度形成方式19安全制度执行一致性20调查的事故类型21安全检查的类型22受伤职工的关爱23业余安全管理24安全业绩的对待25设施满意度26安全业绩的掌握27安全业绩与人力资源28子公司与合同单位安全管理29安全组织的作用30安全部门的工作31总体安全期望值32应急能力,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,行为激励理论为我们在安全文化在企业的实施创造了一个好的理论基础。1、马斯洛的需要层次论。美国著名的人本主义学家马斯洛在1943年出版的调动人的积极性的理论中，首次提出了“需要层次理论”，提出的人的需要层次为“生理需要；安全需要；友爱和归宿的需要；尊重的需要；自我实现的需要。在现代文明社会各层比率一般为：生理需要约85%；安全需要约70%；社交需要约50%；自尊需要40%；自我实现10%。这里给我们两点启迪：一是安全需要仅次于生理需要的较为基础的位置，足见安全工作的重要。二是安全感得不到满足的职工，在工作中是不会有更高级的需要，从而不会产生更高尚忘我的行动。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,2、阿尔德弗的ERG理论。ERG是英文生存、关系、成长三个单词的第一字母组成。美国学者阿尔德弗的理论实际包括：“生存需要、关系需要、成长需要”三个台阶。ERG理论基本内容：,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,ERG理论的特点：第一，不强调需要层次的顺序，认为某种需要在一定时间内对行为起作用，当这种需要得到满足后，可能追求更高层次的需要，也可能没有这种趋势。第二，较低层的需要越是能够得到较多的满足，对较高层的需要就越渴望。比如工人的生存需要越是得到满足，对人际关系或工作成就的就越强烈。第三，当较高级需要不能实现时，可能会转而求其次。较高层的需要越是满足得少，则对较低层的需要的渴求也越多。第四，某种需要在得到基本满足后，其强烈程序不仅不会减弱，还可能会增强。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,3、期望理论。美国学者弗洛姆在其工业与激发一书中提出了期望理论，其基本点是：人的积极性被激发的程序，取决于他对目标价值估计的大小和判断实现此目标概率大小的乘积，用公式表示为：激励水平（M）目标效价（V）期望值（E）式中：V个人对某一工作目标对自身重要性的估价；E个人对实现目标可能性大小的主观估计。一般来说，目标效价和期望值都很高时，才会有较高的激励力量；只有效价和期望值中有一项不高，则目标的激励力量就不大。首先，企业应重视安全生产目标的结果和奖酬对职工的激励作用，使安全目标对职工有真正的吸引力。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,其次，要重视目标效价与个人需要的联系，将满足低层次需要与满足高层次需要结合运用。同时，要引导职工认识安全生产与其切身利益的一致性，提高职工对安全生产目标及其奖励效价的认识水平。最后，企业应通过各种方式为职工提高个人能力创造条件，以增加职工对目标的期望值。应用：故意违章行为动因分析与对策人愿意受到伤害吗？当然是否定的。但为什么会违章呢？认为违章不会出事故，更不会受伤害。原因：违章的结果：满足获得要求(省时、省力、薪酬、受欢迎、自尊心等)遵章的结果：失去上述某些利益,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,进一步分析其原因：任何一种行为的前后左右水平（效用期望）违章结果：获得受奖罚 伤害效用：期望：立即得到 可能 可能遵章结果：少获得 奖励 不伤害效用：期望：立即 可能 可能,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,违章行为出现：获得的激励（受惩罚受伤害）的激励0遵章行为出现：（不伤害奖励）的激励少获得的激励0这个理论给我们一个启迪，如何使遵章守纪的劳动者的期望值较之违章作业的期望值的实现更高、更直接。4、双因素理论。美国心理学家赫茨伯格于1959年提出了“激励因素保健因素”理论，简称双因素理论。通过在美国匹兹堡地区11个工商业机构对200多位工程师、会计师调查征询，赫茨伯格发现，受访人员举出的不满的项目，大都,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,同他们的工作环境有关，而感到满意的因素，则一般都与工作本身有关。据此，他提出了双因素理论。该理论将人的行为动机因素分为保健因素和激励因素两大类。保健因素。保健因素是与人的工作的客观情况有关的一些因素，包括公司政策和管理、技术监督、工资福利、劳动保护、聘任保障、人际关系等。赫茨伯格通过对1944人次职工进行调查研究后发现，当这些因素缺乏或处理不当时，会引起职工的不满情绪。但即使这些因素都具备，也只能防止职工对工作产生不满，而不能激发人们内存的积极性和更多的满意感。激励因素。激励因素是与人的工作有内存联系的一些因素，包括工作成就、绩效,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,的认可或奖励、工作职责的加强、对未来的期望等。赫茨伯格调查发现，激励因素是影响和促使人们在工作中不断进取的内存因素。激励因素的改善或激发职工完成工作的积极性，使人感到满意；若处理不善，可导致职工的不满意，但其影响程度不如保健因素。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,这在安全管理中的启迪：一是注重职工有关保健因素的满足。例如改善劳动环境和条件，开展文明生产。二是充分利用和发挥激励因素对职工安全生产的激励作用。如对好的职工如何增加成就感等等。三、安全生产理论是安全文化的重要组成部分安全文化不仅仅是一种现象、一种理念，而有它自身的理论体系和理论基础。正是安全生产理论的形成、发展、运用和提高促使安全文化在实践中更加具有实际的指导意义。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,（一）关于对安全生产的认识理论。1、从对安全生产认识的三个阶段谈起。在17世纪前，人类对安全的认识是宿命论，事故发生后，人们往往是被动承受；此后，人们对安全的认识提高到经验论水平，应对事故有了“事后补救”的特征。到了20世纪50年代以后，随着高技术的不断应用，人们对安全的认识进入了本质论阶段，“超前预防性”成为现代安全生产的主要特征。既然安全文化素质的培养是长期的，同样员工安全素质的提高也是一个渐进的过程，按照其发展的规律和素质教育的分类及马斯洛的5个需求层次理论，可以把员工的安全素质提高的过程分为5个层次。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,超越自我的安全意识雇员为“我能安全”。自我可控的安全意识雇员为“我会安全”。自我的安全意识雇员为“我要安全”。体制约束下的安全意识雇员为“要我安全”。安全的无意识雇员无安全意识。2、任何事故从理论和实践上讲，都是可预防的。现代工业生产系统是人造系统，这种客观实际给预防事故提供了最基本的前提。因此，完全可以通过各种合理的对策和努力，从根本上消除事故的隐患。事实上，纵观社会历史的发展，安全生产事故随着社会生产力的发展呈正态分布曲线。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,3、安全生产是有其自身规律的。从社会发展趋势看，安全生产和社会生产力的发展有一定的相交关系。一是从历史发展的同期来看，目前我国正在经历着第五次安全事故频发高峰期。二是这个时期是我国国民经济快速发展的时期。当前就是如何进一步强化地方政府的责任和采用高新技术的后发优势，缩短事故上升期，尽快实现稳定下降。在这里我们可以举几个例子。比如：道路交通：公安部公布的在过去16年中，我国的道路交通事故频率总量上升，1990年当年死亡人数近5万人，到2001年则突破10万人。但万车死亡率下降，我国1990年的万车死亡率是34人，到2001年下降了一半多，这表明我国交通安全状况有所改善，但绝对数字惊人。2001年万车死,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,亡率约15人，当然还有差距，比如到2006年万台车死亡率又降为6，我们用7年的时间走到西方发达国家几十年才走完的路。煤矿：但这里有两件事要讲清：一件是我国煤矿百万吨死亡率从5下降到2仅用了不到10年的时间，而美国用了近30年的时间。在2007年全国煤炭百万吨死亡率下降为1.48，这在过去可以说我们想都没有想过。以我省煤矿的百万吨死亡为例。2002年为12.212，而2007年为4.993，仅用了4年左右时间。4、安全生产的哲学思考和经典理论的阐述。一是从哲学的角度讲。二是马、恩、列、斯的经典理论中可以找到我们对安全生产的理论阐述。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,5、橙色GDP理论的兴起和完善，对安全发展在国民经济中的地位越来越突出。我们知道：安全生产的事故损失在我国是相当大的，在20世界90年代直接损失占GDP的1.01%，年均直接经济损失为583亿元；到2002年事故的直接损失高达1000亿以上，加上间接损失为3000亿左右。这些损失相当于每天坠毁2架波普737客机或者每年损失近两个三峡工程。这是一。纳入中国2006年十大经济新闻，青藏铁路全长1956公里，总投资逾330亿元。其中由于某行业或某地区的安全生产问题突出，在橙色GDP理论中还有一个负动力现象，也就是说对地区和行业的经济发展起到一个负面作用，在我国最典型的就是由于采矿事故高发而导致这一行业人才、资金等处于一个被动局面。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,（二）关于安全生产理论。为消除和避免危害，人们在长期的实践中，创造和总结了预防危害的办法。归结而言，可以把这些办法分成“问题出发型”和“问题发现型”两大类。1、“问题出发型”。实质上是在事故发生后从中吸取经验教训，进行预防的办法。传统安全工作法虽然为防止事故做出了并正在做出贡献，但又存在不少缺点。它的纵向分科、单项业务保安、事后处理等特点使得人们对事故难以做到防患于未然，从而导致安全工作总是跟在生产后面跑，事故预防跟不上技术进步的局面。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,2、“问题发现型”。采用安全系统工程控制事故发生的方法，即为上述所说的“问题发现型”方法。其实质是从系统内部出发，研究各构成要素之间存在的安全上的联系，查出可能导致事故发生的各种危险因素及其发生途径，通过重建或改造原有系统来消除系统的危险性，把系统发生事故的可能性降低到最小限度。（三）关于事故致因理论。事故致因理论的特点也有四个：一是和世界工业化进程中人们认识的能力有关；二是从对安全生产研究的角度不同所产生不同的理论；三是从事故原因来划分出不同的理论；四是从不同的防范角度提出不同的理论。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,目前从理论界大体有八种理论，简述如下：1、事故频发倾向理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内存倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。2、海因里希工业安全理论。工业安全理论主要该校了工业事故发生的因果连锁论、人与物的关系、事故发生频率与伤害严重之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问题，该理论曾被称作“工业安全公理”。这个理论有两个结论性意见：一是事故发生频率与伤害严重程度。比例1：29：300表明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律，即严,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,重伤害的情况是很少的，而轻重伤害及无伤害的情况是大量的。二是事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列原因相继发生的结果。3、能量意外释放理论。提出了事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。在吉布森的研究基础上，1966年美国运输部安全局局长哈登（Haddon）完善了能量意外释放理论；提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”的观点并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了局部或全身性操作阈值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息或冻伤。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,4、管理失误论。“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。5、扰动起源理论。1972年贝雷（Benner）提出了解释事故致因的综合概念和术语，把分支事件链和事故过程链结合起来，并用逻辑图加以显示。在贝雷研究的基础上，1974年，劳伦斯（Lawrence）提出了扰动起源理论，认为“事件”是构成事故的因素。任何事故处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产的目的；如果行为者行为,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而进人事故进程。6、事故遭遇倾向理论。7、轨迹交叉理论。斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹交点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,8、两类危险源理论。两类危险源理论从系统安全的观点来考察能量或危险物质的约束或限制措施破坏的原因，认为第二类危险源包括人、物、环境三个方面的问题，主要包括人的失误、物的故障和环境因素。（四）关于安全生产监管理论1、以法治安的理论与实践尤其值得让我们关注的是：近年来，党中央、国务院在依法治安上又有了许多新的举措。2004年3月14日通过的中华人民共和国宪法修正案修正，明确了以下三个内容：第33条：国家尊重和保障人权。第38条：,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。第42条：中华人民共和国公民有劳动的权利和义务。国家通过各种途径，加强劳动保护，改善劳动条件。国家对就业前的公民进行必要的劳动就业训练。2001年3月10日最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释，其中第一条：下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当予以受理：（一）生命权、健康权、身体权。当前，严处重罚已经成为依法治安的一个重要内容。以三次矿难为例反映出一个“公开的现象”，即“守法成本高、违法成本低”。2、严格企业是安全生产主体的理论。当前相当一部分企业的安全生产意识不强，责任落实不到位。企业是安全生产的主体，关键是“第一责任”者。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,对企业法人代表和业主的第一责任，对安全生产的认识起码应该做到：一是发生死亡，业主或者法人代表必须负法律责任的认识；二是无论何种所有制企业的业主和法人代表都必须具备周工安全生产的作业环境；三是每个企业的业主和法人代表都必须清楚本企业安全生产的技术规定和防灾的技术措施；四是每个企业的业主和法人代表都必须切实履行全体员工的培训责任，并做到应知应会。严格企业条件，逗硬企业制度首先，从严管理要从纪律抓起。恩格斯在“论权威”中讲到“进入工厂的大门，放下你的尊严”。恩格斯在这里讲的是巴黎公社胜利之后无产阶级,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,专政的权威问题，但同时讲了资本主义大生产的纪律问题。其实就是讲，大工业生产必须有铁的纪律。安全生产工作只讲标准，不讲条件（客观）；“一把尺子推到底”。其次，逗硬制度要抓关键环节和关键人物。第三，所有生产经营活动都必须贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，按照安全生产法的规定去履行相应的安全生产职责。要建立企业自我约束的机制，不断改善安全生产条件。第四，严格实施国务院关于进一步加强安全生产的决定提出的三项安全经济政策。完善和强化企业内设安全监管组织，让企业内部的安全处于可控状态。在这里我想讲的是四点：一是机构组织一定要有权威，要能说了算，,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,要适应企业相应安全生产的需要；二是安全生产管理机构应该是由企业最好的员工组织的。业务上精通、责任上负责、敢逗硬；三是企业内部对安全生产工作必须坚持重尖重罚。四是围绕企业内部安全从整体上要坚持“装备、管理、培训”三位一体的措施。企业的安全生产工作还是要从“三基”抓起。“三基”就是“基层、基础、基本功”。企业的安全生产都有各自不同的关键时段、关键岗位或者工种、关键环节。“牵牛要牵牛鼻子”，能不能抓住主要矛盾是我们能不能抓住主动的关键。在企业，兵头将末是重头，特殊工种是关键。一是现场的组织者，一是关系多人生命的操作者、指挥者的权威在企业的安全生产中将取决于班组长，而特殊工种的操作基本功又关系了多人的生命。围绕这项工作来树我们的典型和标兵。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,3、安全生产监管中的“系统性反应失效”理论。从安全理论上来讲是一种“系统性反应失效”，所谓“系统性失效”，不是指一个人的责任问题，也不是一、两句指示所能挽救，它是一种整体或者局部的坍塌。“系统性失效”之扰表现在安全系统对安全生产过程的监管难以得到“系统性反应”。4、市场机制无法对安全生产发挥优胜劣汰作用的理论。在能源工业中，煤炭行业是市场化程度最高的行业。由于煤炭难以用商标、品牌等进行区分，因此影响企业市场竞争力的最重要的因素就是成本。近十几年来，我国煤炭短缺与过剩在不同程度上交替出现，无论短缺和过剩都对煤炭行业的安全生产有一定的不良影响。而煤炭产品并不因为某个企业对安全投入的多而能在市场上卖出一个比其他企业更高的价格。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,市场体制自身不能对安全生产发生优胜劣汰的作用。为此，必须依靠非市场力量解决我们煤矿的安全问题。这个非市场力量就是政府行为必须到位。政府通过“市场准入、过程监控、应急救援、事故查处”四个环节来调控市场，市场引导企业。5、安全检查表处理法理论。概念。系统地对一个生产系统或设备进行科学的分析，从中找出各种不安全因素，依据检查项目，把找出的不安全因素以问题清单的形式列制成表，以便进行检查和避免漏检，这种表就称为安全检查表（Safety check list，简称SCL）。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,安全检查表的形式与内容SCL常采用提问式和对照式两种形式。安全检查表的用途6、预先危险性分析法。预先危险性分析的概念所谓预先危险性分析是指，在一个系统或子系统（包括设计、施工、生产）运转活动之前，对系统存在的危险类别、出现条件及可能造成的结果，作宏观的概略的分析。预先危险性分析的目的:预先危险性分析最突出的特点是“预先”两字。危险性的识别:第一，能量转换的潜在危险性;第二，有害因素;第三，外力因素;第四，人的因素,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,（六）关于事故分析理论1、事故树分析法事故树分析也称故障树分析（Fault Tree Analysis），简称FTA，它属于演绎分析法。事故树分析的定义与功能事故树是由图论理论发展而来的。在许多领域里，常牵涉到图的概念。然而，图论中所研究的图，既不是通常的几何学中的图，也不是工程图。它所研究的图是由一些顶点（节点）及边构成的图，通常称之为线图。2、事件树分析法事件树演化于1965年前后发展起来的“决策树”。它是一种将系统内各元素按其状态（如成功或失败）进行分支，最后直至系统状态输出为止的水平放置的树状图。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,事件树绘制事件树的绘制过程就是分析的过程。应用举例例：图4所示系统为一个泵和两个阀门并联的简单系统，试绘出其事件树图，并求其概率（记A、B、C的可靠度分别为0.95，0.9，0.9）。图4 并联系统简图,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,解：设节点表示各元素，且成功事件在上分支，失败事件在下分支，并在每个分支上给出其发生概率（可靠度或不可靠度），最后分别求出它们的积与和，作为系统的可靠度。所做出的事件树如图4所示。图4 并联系统事件树形图,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,从图4事件树可见，当各元件状态组合为（11）和（101）时，系统处于正常状态，而当各元件状态组合为（100）、（0）时，则系统处于失效状态。可从上述结果求得阀门并联系统的可靠度和不可靠度：PS=PAPB+PA（1-PB）PC=0.950.9+0.95（1-0.9）0.9=0.9405PS=1-PS=1-0.9405=0.0595计算结果是：该并联系统的可靠度为0.9405，不可靠度为0.0595。例：图5是由泵和两个串联阀门组成的简单系统，试绘制事件树图。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,解：分析：根据图5所示，在系统中，A、B、C三元件呈串联关系，且三元件都有正常与故障二种可能状态。显然，阀门B只有在泵A正常运转时才发生作用，所以，它只能与泵A正常运转的那一状态（上分支）连接。若当泵A发生故障时，则整个系统处于故障状态，所以，无后继事件发生；对于阀门C而言，而只有在泵A、阀门B正常情况下，它才发挥作用，故应连接在阀门B正常分支上。由此，根据上面分析，把上面三个两种状态情况从左到右对应分支连接起来，则构成图5的事件树图。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,从图5事件树可见，只有泵A和阀门B、C均处于正常状态（111）时，系统才能正常运行，其它三种状态（110）、（10）、（0）均为系统失效。若各元件的可靠度已知，则可根据元件可靠度求取系统可靠度和不可靠度。如知PA=0.95（PA=0.05），PB=0.9（PB=0.1），PC=0.9（PC=0.1），则可求出系统的可靠度PS。PS为（111）状态时的概率，即是三事件的积事件概率：PS=PAPBPC=0.950.90.9=0.7695而系统失效概率，即不可靠度为：PS=1-PS=1-0.7695=0.2305,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,第二个问题 注册安全工程师的发展及希望人事部于2002年9月3日发布“注册安全工程师执业资格暂行规定”（人发200287号）。它是随着社会安全生产技术和安全生产管理的进步，急需一批高素质的安全专业技术人员而产生的。为此，注册安全工程师的合法权益既受法律的保护，同时也要承担相应的法律责任。一、注册安全工程师的来由及现状（一）“注册”是一个专业人员的执业执照，我国的执业资格制度是1993年提出的，至今我国已建立了包括注册安全工程师在内的30多个执业资格制度。注册安全工程师执业资格制度于2002年9月开始。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,（二）我省注册安全工程师的现状。1、我省自2003年注册安全工程师考试认定工作。2、从2005-2009年已注册的4498人。3、从目前情况来看反映比较突出的问题大体有两个方面的问题。一是社会认同度还不够高。二是注册安全工程师的管理工作和推介工作没有跟上。二、注册安全工程师的注册后管理及实践1、关于11号令。即2007年1月11日国家总局公布了注册安全工程师管理规定，同时废止原国家局第12号令，即原注册安全工程师注册管理办法。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,这里讲了几个问题：一是“管理规定”八章三十五条融合了注册安全工程资格制度实施以来有关文件的主要内容，是关于注册安全工程师注册、配备、执业、继续教育和监督管理五个方面的综合性规定。二是对生产经营单位和安全生产中介机构配备注册安全工程师提出了具体要求。三是在管理规定上明确要实行分类注册管理和分类继续教育。四是此外规定还作了五个方面的规定。2、关于注册安全工程师在安全生产实践中的管理。一是关于在安全生产中的实践问题。我想有四个问题值得我们研究：,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,认识问题。反映在三个层次。一个层次是政府，行政部门习惯于行政的方式来解决市场经济中的全部问题，而缺乏在市场经济中用市场的游戏规则来解决问题。一个层次是反映在大多数中小企业缺乏“安全生产”的主动意识，把安全生产仅仅停留在维系企业能否运行、减少一旦发生事故损失大小的企业行为上。一个层次是反映我们的法律、法规和法规性文件在实现。组织推荐问题。自身努力问题。企业主要问题。,四川省职业安全健康协会理事长 钟兆基,同时也应说明，相当多的注安师在企业存在和将发达更大的作用，在实践中要严格遵守几个原则：一要严格依法依规。二要善于搞好结合。三要突出“三防”措施。四要转变“安全”理念。五要做好领导工作。六要人格加上真理。二是实践中的管理问题。我想集中起来讲就三件事。一件事是注册管理问题。国家许多法规明确的从管理的角度就是遵守。这里有几点体会。,四川省