特殊人群高血压处理.ppt

特殊人群的高血压处理,武汉大学人民医院 心内科万 军,特殊人群的高血压,老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭,高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象,老年人的高血压,老年的界定老年人高血压的特点治疗益处 脑卒中下降33%，冠心病下降23%,老年人高血压,老年人群的收缩压控制率低,SDH,ISH,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,Lapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH,降压治疗特点,逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括 危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估,老年人高血压,降压治疗的用药,五类药物均有益处 STONE 国产硝苯地平片 Syst-China 国产尼群地平片联合用药的考虑考虑合并症 前列腺肥大者 阻滞剂 冠心病 阻滞剂，ACE抑制剂,老年人高血压,高龄老人的降压治疗,意义尚待研究HYVET正在进行 80岁，吲哒帕胺缓释剂 培哚普利,老年人高血压,妊娠高血压,妊娠高血压综合征妊娠高血压先兆子痫,妊娠高血压,妊娠高血压综合征,定义 妊娠20周后 高血压 蛋白尿 水 肿,140/90mmHg 升高25/15mmHg 二次，间隔6小时,30mg（单次，间隔6h,2次）0.3g(24h定量）,隐性水肿:体重增加0.5kg/周（+）：局限踝部及小腿（+）：水肿延及大腿（+）：水肿延及会阴部及腹部,妊娠高血压,妊娠高血压,定义高血压伴或不伴有水肿不伴有蛋白尿,妊娠高血压,先兆子痫,多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常，胎盘血流减少,轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿,妊娠高血压,重度先兆子痫：头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛 伴有心衰或/及肺水肿的存在 血压160/110mmHg 眼底痉挛、渗出或出血 蛋白尿3克/24小时 肝肾功能和凝血机制异常,子 痫,定义妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐,妊娠高血压,妊娠高血压综合征的处理,血压水平妊娠年龄母亲和胎儿的相关危险因素,妊娠高血压,母儿监测,胎儿子宫底高度，腹围B超声测量 胎儿双顶径，腹围，股骨长度，羊水量胎心监护 激惹试验 催产素激惹试验,母亲血压，体重尿量，尿蛋白红细胞压积，血小板肝肾功能，凝血功能眼底,妊娠高血压,治疗原则,镇静防抽搐、止抽搐积极降压终止妊娠,妊娠高血压,硫酸镁:体重及尿量 停药指征:尿量600ml/24小时 呼吸16次/分 腱反射消失镇静剂:冬眠1号,1/3，im,q6h 安定,10mg,im,或iv,q6h,轻度：严密监测至37周无好转者重度：胎龄37周者及时终止妊娠 胎龄35周促胎肺成熟后,降压药的应用,降压目的:减少母亲的危险，以防中风及子痫发生，同时考虑胎儿安全降压目标:尚无一致的意见,妊娠高血压,紧急降压药物,硝苯地平（Nifedipine）10mg口服，必要时60分钟后重复 拉贝洛尔（Labetolol）25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，iv,15min后可重复,肼苯达嗪（Hydralazine）5mg加5%葡萄糖20ml,iv,每5分钟测血压一次,20分钟后,血压仍160/110mmHg，可重复给药,舒张压达90mmHg或以下则停药,妊娠高血压,缓慢降压药物,氧希洛尔（Oxprenolol）20-40mg,每日3次（可引起心动过缓）阿替洛尔（Atenolol）100mg，1次/日（胎儿生长迟缓可能）甲基多巴（Methyldopa）0.25-0.5g，3次/日 肼苯达嗪（Hydralazine）25-50mg，3次/日（不推荐静脉使用）依拉地平（Isradipine）2.5mg，2次/日（与硫酸镁合用可致低血压）,妊娠高血压,孕期不宜使用的降压药,ACE抑制剂 胎儿生长迟缓 羊水过少 新生儿肾衰 胎儿畸形 血管紧张素受体拮抗剂 副作用同上,利尿剂 减少血容量，加重胎儿缺氧 少尿情况除外,妊娠高血压,预 后,胎儿 胎儿宫内生长迟缓 死胎 新生儿窒息,妊娠高血压,预 后,孕产妇 胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭 心衰、肺水肿 HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂）子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死亡,脑血管病,脑血管病 脑卒中 一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键 脑卒中患者中高血压 50-60%脑卒中年复发率 4%,脑血管病,高血压的危害触目惊心！,脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%,脑卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4,血压与脑卒中再发的关系,中国PATS研究 5665例 吲哒帕胺或安慰剂 3年 血压差别5/2mmHg 下降29%PROGRESS研究 6105例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂 4年 脑卒中 减少28%总血管事件发生 减少26%中国1520例患者 随访6年 益处更大 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺,脑血管病,强 适 应 证,JAMA.2003;289:2560-2572,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,Stroke Calcium antagonist vs.diuretic/-blocker,急性脑卒中的降压治疗,降压目标降压药物中国脑血管病防治指南,脑血管病,冠心病,并非用于降低血压目的 预防心血管事件，延长寿命 与降压程度的关系并不十分清楚常用药物-阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂,冠心病,ACE抑制剂与冠心病,急性心肌梗死患者的早期治疗 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病 EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验 没有发现群多普利的益处,冠心病,ACE抑制剂与冠心病,HOPE试验 冠心病80%降低心血管事件和死亡几项大规模的临床试验 ACE-I用于心衰或左室功能不良病人 心肌梗死或猝死危险减少约1/5冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用,冠心病,-阻滞剂与冠心病,-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验 美托洛尔早期治疗急性心肌梗死 明显减少再梗死及室颤 增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死,冠心病,钙拮抗剂与冠心病,争论 INVEST试验 维拉帕米与-阻滞剂 新的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当,冠心病,钙拮抗剂与冠心病,稳定型冠心病 CAMELOT 长期疗效与ACEI相似 ACTION 对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用 降压 改善心肌缺血,冠心病,强 适 应 证,JAMA.2003;289:2560-2572,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,高血压合并心力衰竭,人群 收缩期高血压和合并冠心病临床特点 舒张功能不全 合并症症状 EF正常 收缩功能不全 心衰 EF减低 心室扩大措施 预防左室肥厚和冠心病 控制体重，限制盐量 积极降压 ACE-I,心力衰竭,慢性心功能不全的治疗策略,从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的修复性策略目的是改变衰竭心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率,高血压合并舒张功能不全,ACE-I 逆转左室肥厚 阻止肥厚加重常规治疗加-阻滞剂 舒张功能不全 不应使用洋地黄 除非快室率AF,心力衰竭,ACEI益处,降低死亡率，提高生存率，减少住院减少某些致病机制的负面影响不同研究所得出的益处一致表明可以合理地扩展到新的药物安全性可通过使用新药得到改善,CHF中ACEI如何应用,所有收缩功能障碍的CHF患者（LVEF40）均应使用,除非耐药或有禁忌左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用有液体潴留病人应与利尿剂合用长期治疗，几周到几月作用更明显,即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾病的进展ACEI为CHF长期治疗的适应症,重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用,CHF中ACEI如何应用,实际应用问题,盐摄入的控制血管转换酶基因多态性剂量不足咳嗽的判断，谨慎决定是否停药,BB:接受治疗的病人预告,早期可能发生副作用但不妨碍长期使用症状改善在2-3月后即使没有症状改善，仍可减少疾病进展的风险,首先充分应用ACEI，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭在血流动力血稳定的基础上开始使用阻断剂,受体阻滞剂的使用原则,开始治疗指征,临床症状稳定没有肺淤血，腹水或周围水肿收缩压90mmHg没有血流动力学意义的心律失常,受体阻滞剂的使用原则,Start very low：即从小剂量开始，如比索洛尔从1.25mg/日起始，美托洛尔从12.5 mg/日起始，卡维地洛3.125mg,bidGo slow：即递增剂量渐进缓慢,每2-4周,甚至更长时间增加剂量,持之以恒,部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此时停用阻断剂是错误的阻断剂应用早期使病情恶化不是由于阻断剂对心脏的负性变力性作用,而是由于阻断剂对肾血流的影响，导致水肿加重至少23个月才能改善临床症状,观查那些指标：血压,一般在开始治疗或调整剂量24-48小时内发生对策：调整ACEI用量及用药时间不首先调整利尿剂的用法,体液潴留和心功能状况,每日监测体重在开始或调整剂量3-5天时出现，1-2周后可能使心功能恶化对策：增加利尿剂的用量如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂酶抑制剂,心动过缓和传导阻滞,与剂量成正比对策：减量或停用,剂量减少或临时终止治疗指征,收缩压明显下降（75mmHg）左心衰体征恶化，利尿剂无效三尖瓣关闭不全致肝淤血或周围水肿明显加重,高血压合并收缩功能不全,降压治疗利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状 不改善预后ACE-I和-阻滞剂 降低死亡率和心血管事件 滴定 靶剂量并坚持服用-阻滞剂 美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,心力衰竭,高血压合并收缩功能不全,ACE-I 加醛固酮拮抗剂 进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受ACE-I 单独应用ARB或与ACE-1合用 钙拮抗剂对心衰患者无益 长效二氢吡啶类钙通道阻断剂,心力衰竭,临床特点：肺水肿 伴有血压显著升高处理关键 尽快降低血压 静脉血管扩张剂,高血压合并急性左心衰竭,心力衰竭,高血压合并糖尿病,高血压患者 代谢综合征：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常 高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群 患病率 4%-36%，加权平均为18%,糖尿病患者 1型糖尿病 糖尿病肾病（肾性高血压）2型糖尿病 患病率 40%-55%,糖尿病,高血压合并糖尿病,临床证据 血压120/70mmHg 心血管事件和死亡治疗益处 UKPDS：收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降10%以上 降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%微血管的益处,糖尿病,糖尿病患者的检查,常规检查血压无高血压者 3个月一次 130/80mmHg时当日复查 体位性低血压已诊断高血压者 每周 一次,微血管并发症检查眼底尿白蛋白排泄率下肢神经病变,糖尿病,糖尿病的诊断,糖尿病 一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群,诊断标准空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)或任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl),糖尿病,糖尿病的血压目标,糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者,控制目标130/80mmHg尿蛋白达到1g/24h时 125/75mmHg,糖尿病,降压治疗原则,非药物治疗对象：130-139/80-89mmHg时限：不超过3个月内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动目标：达标 使收缩压下降10-15mmHg左右,药物治疗对象：140/90mmHg 微量白蛋白尿时限：终生内容：非药物治疗 药物目标：达标 考虑患者耐受,糖尿病,药物治疗,ACEI或ARB糖尿病高血压的一线药物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使用肾素血管紧张素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能,肾脏保护作用 1型糖尿病 ACEI延缓肾脏并发症的进展 2型糖尿病 ARB和ACEI延缓大量白蛋白尿发生,糖尿病,药物治疗,利尿剂和阻滞剂不作为单药治疗首选二级药物 联合用药宜小剂量使用 氢氯噻嗪不超过12.5-25mg/天高尿酸血症或痛风患者 慎用利尿剂反复低血糖发作的1型糖尿病人 慎用阻滞剂,延缓1型糖尿病的肾病进展ALLHAT 利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多,糖尿病,药物治疗,阻滞剂一般不使用血压控制不佳前列腺肥大,糖尿病,药物治疗,血压控制达标患者耐受持续平稳老年患者 循序渐进 140/90mmHg,联合治疗2个或2个以上的药物联合方案中包括ACEI或ARB,糖尿病,ADVANCE 2007年 伴心血管危险因素的2型糖尿病患者,新发糖尿病,Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,Amlodipine perindopril(No.of events=567),Atenolol thiazide(No.of events=799),HR=0.70(0.630.78)p 0.0001,%,慢性肾脏疾病,定义GFR60ml/min/1.73m2微量蛋白尿、尿沉渣异常肾脏影象学检查或病理检查异常,慢性肾病,慢性肾脏疾病,肾脏是高血压损害的主要靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害,慢性肾病,慢性肾脏疾病,肾脏是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等出现肾性高血压者可达80-90%,慢性肾病,患者的检查,高血压病人定期（半年或一年）检查肾功能及尿常规肾脏病人应在每次就诊时有血压记录,血尿素氮，肌酐水平反映肾脏损害较严重蛋白尿显示早期肾脏损害尿微量白蛋白测定更早检出肾脏损害,慢性肾病,治疗目标,严格控制血压 1g/d时，125/75mmHg尿蛋白降至正常,慢性肾病,降压药物治疗,需用一种以上，甚至三种药物方能达标同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致逐渐增加用药品种和剂量注意观察在血压下降时肾功能的变化,首选ACEI/ARB常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、-受体阻滞剂联合应用血肌酐2mg/dl时，推荐用袢利尿剂,慢性肾病,难治性高血压,定义改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上仍未达标难治性高血压 或 顽固性高血压,难治性高血压,难治性高血压的原因,未查出的继发原因治疗依从性差仍在应用升压药 口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 甘草、麻黄等,改善生活方式失败 体重增加 重度饮酒容量负荷过重 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入,难治性高血压,难治性高血压的原因,假性难治性高血压原因单纯性诊所（白大衣）高血压测压方法有问题,难治性高血压,处理原则,难治性高血压,寻找原因转至高血压专科治疗严密观察下停用现有降压药新的治疗方案,难治性高血压往往有其他原因,肥胖呼吸睡眠暂停综合征(OSA)高钠饮食中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式酗酒原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压,代谢综合征,定义指在个体中存在多种代谢异常情况，这些异常包括肥胖，血甘油三酯升高，HDL-C低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等,代谢综合征,诊断标准,超重或肥胖：体重指数25.0kg/m2高血糖：空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L）2h血糖140mg/dl（7.8mmol/L）已确诊为糖尿病并治疗者,高血压：血压140/90mmHg 已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱：空腹TG150mg/dl（1.70mmol/L）空腹HDL-C：男性35mg/dl（0.9mmol/L）女性39mg/dl（1.0mmol/L）,中华糖尿病杂志 2004年第12卷3期,代谢综合征,符合以下4个中的3个以上,代谢综合征的临床处理,改变不良生活方式 超重或肥胖者减轻体重 适当增加体力活动 适当减少脂肪摄入量必要时调节血脂及血糖,代谢综合征,高血压危象,高血压急症 BP180/120mmHg 靶器官功能受损进行性加重高血压亚急症 BP180/120mmHg 不伴靶器官损害,高血压急症包括高血压脑病颅内出血急性心肌梗死不稳定性心绞痛急性左室衰竭伴肺水肿主动脉夹层动脉瘤,高血压危象,高血压危象的处理,处理步骤加强监护室持续监测血压尽快适合的降压药,高血压危象,降压目标1小时内 平均动脉血压迅速下降25%26h内 血压降至160/100-110mmHg2448h 逐步达到正常水平除外：急性缺血性卒中 主动脉夹层,常用降压药,静脉降压药硝普钠尼卡地平乌拉地尔二氮嗪、肼苯达嗪拉贝洛尔艾司洛尔酚妥拉明,可能有益的口服短效降压药卡托普利拉贝洛尔可乐宁CCB,高血压危象,谢 谢,