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特殊人群合理用药 Rational Use of Drug for Special Population,主要内容,一、妊娠期及哺乳期合理用药二、儿童合理用药三、老年人合理用药四、肝肾功能异常患者的合理用药,一、妊娠期及哺乳期合理用药,（一）妊娠期药动学的特点1.药物的吸收：a胃酸分泌减少，胃肠活动减弱 b早孕呕吐 口服药物的吸收延缓2.药物的分布：血容量约增加35-50，血浆增加多于红细 胞，血液稀释，体液总量平均增加8L 药物分布容积增加,孕妇血药浓度低于非孕妇3.药物与蛋白结合：a生理性血浆蛋白低下，b很多蛋白结合部位被 内分泌素等物质所占据 游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。体外试验蛋白结合率下降药物：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘 洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。,4.药物的代谢：妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强 5.药物的排泄：妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影 响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容 易在体内蓄积，应加以重视,(二)药物妊娠毒性分级,美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类。B类：动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证 资料。C类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究 资料证实。D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代 替药物，权衡利弊后再应用。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。,常用药物的FDA分级,青霉素 B 头孢菌素 B克拉维酸 B美罗培南 B氨曲南 B亚胺培南 C西司他丁 C庆大霉素 C阿米卡星 D四环素 D阿奇霉素 B克林霉素 B万古霉素 C环丙沙星 C左氧氟沙星 C（禁用于妊娠早期）氟康唑、伊曲康唑 c,（三）妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药，避免用新药小剂量有效的，避免用大剂量尽量避免使用C类、D类药物，尤其早孕期间若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应考虑终止妊娠.,（四）哺乳期合理用药原则,1 哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式2 选择乳汁排出少、相对比较安全的药物3服药时间应该在哺乳后30分至下一次哺乳前3-4小时,二儿童合理用药,(一)儿童药动学方面的改变1.吸收（1）口服：胃酸分泌少，胃排空时间快（2）肌肉注射：臀部肌肉不发达，油脂类药物难吸收（3）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收 多，局部外用时需注意潜在的危险性。2.分布 小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。3.蛋白结合：新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生1-2年后，蛋白结合 能力达成人水平。,4.代谢：药物代谢较慢，易导致药物在体内蓄积5.排泄：肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。,（二）儿童药效学方面的改变,药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；氯霉素，灰婴综合症；高胆红素血症，葡萄糖醛酸酶活性不足；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。,儿童用药的一般原则,1.严格掌握适应症2.根据儿童特点，选用给药途径3.严格掌握用药剂量4.严格观察儿童用药反应，防止产生不良反应,剂量计算方法,1.根据成人剂量按小儿体重计算2.根据小儿年龄计算3.根据体表面积计算4.根据成人剂量折算表,三老年人的合理用药,（一）老年人药动学方面的改变1.吸收胃运动机能减退，胃酸分泌减少，酸性药物离子型吸收减少胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。2.分布脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。,3.代谢老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化、羟基化和乙酰化作用也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。4.排泄老年人肾单位的数量减少，肾血流量降低，肾小球滤过下降，肾小管分泌功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用,老年人用药的一般原则,1.切实掌握用药指征，合理用药2.用药从简3.“个体化”给药4.联合用药,肾功能不全的用药方案,正常人体内产生的肌酐(creatinin，Cr)从肾小球滤过并清除，不被肾小管重吸收或破坏。当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。当肾实质损害，肾小球滤过率降低到临界点(GFR下降至正常人的13时)，肌酐浓度就会急剧上升，故测定肌酐浓度可作为GFR受损的指标。,血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐是由体内肌酸分解来的，生成恒定，不受食物影响，能更好的反应患者的肾功水平。外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物。,内源性肌酐的测定方法：,测定方法为：严格禁食肉类，咖啡，茶等外源性肌酐来源物，避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集24h尿，混匀计量，其间采血，分别测定血清和尿肌酐浓度，按Ccr尿肌酐浓度 每分钟尿量（ml/min）/血肌酐浓度。为排除体重，身高的影响，可用1.73m2的标准体表面积，按受检验者体表面积校准，即将上法算得的Ccr 1.73m2/受检验者体表面积（m2）。,Problem:,可以发现此种方法较为麻烦，不易实施，故现在我们临床一般测血清肌酐，其为随机采血。,根据目前患者身高、体重对Ccr进行体表面积校正,更能反应肾病患者的个体情况,使不同个体的Ccr资料更有参考性,并具有恒定性及可比性。这就需要我们根据Scr计算出Ccr。,内生肌酐清除率（Ccr）：单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。Cockcroft公式,Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)。或 Ccr(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果0.85。Ccockcroft-Gault公式计算肌酐清除率基本能反映肾功能,可以满足临床评价肾功能需要。,临床意义：,内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾小球滤过功能减退。内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。内生肌酐清除率3150 ml/min,为中度损害。内生肌酐清除率30ml/min以下，为重度损害。内生肌酐清除率低至1120ml/min，为早期肾功能不全。内生肌酐清除率低至610ml/min，为晚期肾功能不全。内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。正 常 值：成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。,Example:,患者甲，女，65岁，身高 160 cm,体重50 kg,诊断为HAP。痰培养结果为铜绿假单胞菌阳性，医生处方为，美平 1.0g Q 8，使用5日后，测患者肾功，Cr为103umol/L（45-104），请问该患者该不该调整剂量？,注：泰能,肝功能不全患者的用药注意点,肝功能不全时，主要经肝脏代谢的药物表现为代谢减慢、半衰期增强、药效与毒性增强。1.应该了解所用药物在肝病时药代动力学的改变2.避免或慎用肝毒性药物3.注意合并用药时的药物相互作用,