烧伤与腐蚀伤如何编码.ppt

,浙江省医院协会病案管理专业委员会网站 浙江病案QQ群：46109599委员会E-mail：,主要诊断的选择,朱文俊电话：E-mail：,一、主要诊断选择的意义,二、疾病诊断的填写,三、主要诊断选择规则,四、主要手术操作选择,五、案例分析,一、主要诊断选择的意义,1、医院方面-管理及统计方面2、卫生部-数据有流行病学研究、交流3、DRGS付费4、医院评审,4、医院评审 42751 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。（）,一、主要诊断选择的意义,4、医院评审 42751 检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例 现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手术、操作分类和主要诊断选择的基本原则,一、主要诊断选择的意义,4、医院评审 42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。,一、主要诊断选择的意义,一、主要诊断选择的意义,二、疾病诊断的填写,三、主要诊断选择规则,四、主要手术操作选择,五、案例分析,1、医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。,二、疾病诊断的填写,疾病诊断名称，可以参考ICD-10疾病诊断，但不能要求完全按照书写诊断。疾病分分类是一归类分组。,二、疾病诊断的填写,2、疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。,二、疾病诊断的填写,不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，构成疾病诊断的成分：病因+病理+部位+临床表现,二、疾病诊断的填写,并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分；一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾病综合征疾病分类时有一定的影响。理想的疾病诊断名称-既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点。,二、疾病诊断的填写,3、疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。,二、疾病诊断的填写,一、主要诊断选择的意义,二、疾病诊断的填写,三、主要诊断选择规则,四、主要手术操作选择,五、案例分析,主要诊断的选择 强调的是导致患者本次住院就医主要原因的疾病。主要诊断选择总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断；,三、主要诊断选择规则,指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。,三、主要诊断选择规则,一、治疗疾病优先 对已治和未治疗（指本次住院）疾病诊断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒,主要诊断选择细则,例2：肺癌术后 肺部感染 选择：肺部感染,二、病因优先 1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。例：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 其他诊断：心律不齐,二、病因优先 2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死主要诊断：急性前壁心肌梗死其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,二、病因优先3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。例1：呼吸循环衰竭 肺源性心脏病 老年性慢性支气管炎主要诊断：肺源性心脏病其他诊断：老年性慢性支气管炎 呼吸循环衰竭,例2：多器官功能障碍综合症（MODS）创伤性脑出血（由于创伤性脑出血导致MODS）主要诊断：创伤性脑出血其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）,三、症状、体征 1、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断 例1：发热 例2：血红蛋白尿 2、如果说明症状或体征的病因，病因作为主要诊断,四、怀疑诊断 1、怀疑诊断经检查后排除的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评介Z03.-）例：可疑肺癌-以排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察,四、怀疑诊断 2、症状、体征或某种疾病待查而来，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码。例：急性胆囊炎待查 选择：急性胆囊炎,五、合并编码 1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发-”的类目时，选择“多发-”类目的编码为主要编码 例：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤 选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病,五、合并编码 2、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码。例如1：急性化脓性阑尾炎 K35.9 急性弥漫性腹膜炎 K65.0 选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 K80.4 例如2：上消化道出血 K92.2 乙肝后肝硬化 K74.6 食管静脉曲张伴出血 I85.0 选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 I98.3*k74.6+,五、合并编码 3、急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例如1：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例如2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管急性加重（J44.1）,六、后遗症 1、后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。例1：陈旧性脑梗死 I69.3 言语困难 R47.0 例2：脑血管病（陈旧性）偏瘫 主要诊断：偏瘫 其它诊断：脑血管病（陈旧性）,七、损伤主要编码的选择 1、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊断。例：多发性复合性损伤 重度颅脑挫裂伤 颅底骨折 右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤主要诊断：重度颅脑挫裂伤,七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果不能够确定哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00类目的第四位.7中。例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤 附加编码：S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤,七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果不能够确定哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00类目的第四位.7中。例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤 附加编码：S37.2膀胱损伤 S37.3尿道损伤,七、损伤主要编码的选择 2）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每节编码的最后类目的第四位.7。(S09、S19、S29)例：S09.7 头部多处损伤 3）不同身体区域的同种类型损伤，分类到（T00-T05）,七、损伤主要编码的选择 3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸S27.2,七、损伤主要编码的选择 4、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例：颅底骨折 大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤S06.3,七、损伤主要编码的选择 5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例：头部挤压伤 创伤性硬脑膜下出血 选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4,七、损伤主要编码的选择 6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折S52.21,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 1、产科主要诊断的填写是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的填写，也就是选择影响妊娠，分娩和产褥处理的最主要的并发症为主要诊断。例：孕18周 妊娠剧吐 轻度贫血 主要诊断：妊娠剧吐 其他诊断：轻度贫血 孕18周,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 2、当对产妇进行了某种操作，如：剖宫产术，低位产钳助产等。此时要以操作的指征作为主要诊断填写，而手术、操作按手术操作名称填写。例：孕1产1孕40+周ROA难产活婴 脐带绕颈（1圈）活跃期停滞 主要诊断：活跃期停滞 O63.0 手术名称：子宫下段剖宫产 74.1,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 3、只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要诊断填写。例：孕1产1孕40+周ROA难产活婴 产前助产分娩 主要诊断：低位产钳助产分娩 O81.0 手术名称：低位产钳助产伴会阴切开术 72.1,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 4、产科病案首页的正确填写：主要诊断：第一产程延长 O63.0 其他诊断：孕1产1孕40+周自然分娩 O80.0 单胎活产 活男婴 Z37.0,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 5、人工流产或自然流产伴绝育术，选择人工流产或自然流产作为主要诊断填写。分娩同时绝育术，选择分娩的并发症为主要诊断，没有并发症选择分娩情况为主要诊断。例：早孕 放环 主要诊断：早期人工流产 O04.9 其它诊断：放置子宫内避孕器 Z30.1 手术操作名称：电吸人流术 69.51 子宫内避孕装置置入 69.7,七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 5、相同诊断（妇产科），病因不同分类编码不同（医师、疾病分类人员都应注意）。例：子宫内膜炎（N71.-、O08.0、O23.5、O85、A18.1+N74.1*、P00.8）老年性（萎缩性）子宫内膜炎 N71.9 流产后子宫内膜炎 O08.0 妊娠合并子宫内膜炎 O23.5 产褥期子宫内膜炎 O85 结核性子宫内膜炎 A18.1+N74.1*,八、恶性肿瘤的主诊断选择1、原发肿瘤伴有转移：如首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。例：右下叶肺鳞状细胞癌 脑转移癌 主要诊断：右下叶肺鳞状细胞癌 其它诊断：脑转移癌,八、恶性肿瘤的主诊断选择2、未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。例：肝转移癌 主要诊断：肝转移癌,八、恶性肿瘤的主诊断选择3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。例：肺癌术后 化疗 主要诊断：肺癌术后化疗 Z51.1 其它诊断：肺切除术后状态 Z90.2,八、恶性肿瘤的主诊断选择4、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断，放、化疗情况为次要诊断。例：结肠癌术后化疗（第六次）转归情况：死亡 主要诊断：结肠癌 其它诊断：结肠癌术后化疗,八、恶性肿瘤的主诊断选择5、恶性肿瘤病情相对稳定的，选择此次入院治疗的疾病为主要诊断。例：胃窦癌术后 细菌性肺炎（本次入院治疗肺炎）主要诊断：细菌性肺炎 J15.9 其它诊断：胃窦胃术后 Z90.3,九、多专业治疗的选择1、对于多专业治疗，打破“本科疾病在前，他科疾病在后”规则，选择依据：此次住院的目的，除非导致死亡的。,例：入院科室内分泌科医生诊断：2型糖尿病周围血管病 2型糖尿病周围病变 冠关动脉粥样硬化性心脏病 高血压入院后行检查：CT示左前降支，第一对角支主钙化斑-后转 心血管内科,心血管内科诊断 冠心病 不稳定性心绞痛行：冠脉造影术，手术示：前降支狭窄严重后行：前降支支架植入术后因下肢动脉CTA：下肢动脉闭塞性病变-转 血管外科,血管外科诊断：下肢动脉闭塞症血管外科行：股浅动脉球囊扩张支架置入术术后再转 内分泌科 控制血糖，好转出院,出院诊断：2型糖尿病 2型糖尿病周围神经病变 2型糖尿病周围血管病 冠心病 不稳定性心绞痛 高血压 冠状动脉支架植入术后 下肢动脉经皮腔内血管成形术后,修正诊断：不稳定性心绞痛 I20.0 冠心病 I25.1 下肢动脉闭塞症 I70.2 2型糖尿病周围神经病变 E11.401+G63.2*2型糖尿病周围血管病 E11.501+I29.2*高血压 I10,【手术编码】1、药物洗脱冠状动脉支架置入 36.07 经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术 00.66 冠状动脉造影术,单根导管 88.55 治疗血管数量（单根）00.40 置入一根血管的支架数量(2)00.45 2、周围血管药物洗脱支架置入术 00.55 股动脉造影术 88.48 置入二根血管的支架数量(2)00.46 股浅动脉经皮腔内血管成形术 39.50 治疗血管数量（双根）00.41,主诊断选择思考导致疾病分类不准确的原因-主要诊断填写-疾病诊断遗漏-疾病分类知识-编码技能水平,临床医师要了解ICD-10、ICD-9-CM-3，可以参考ICD-10、ICD-9-CM-3分类条目名称填写疾病诊断和手术操作名称疾病分类人员要按ICD-10、ICD-9-CM-3分类原则，将临床医师填写的疾病诊断和手术操作名称准确编码。,要求临床医师将疾病诊断和手要操作名称填写完整、准确（尤其是主要诊断、主要手术操作名称）要求疾病分类人员不断向临床请教，努力钻研业务，不断提高编码技能相互之间沟通最重要（尤其是疾病分类人员要主动）,一、主要诊断选择的意义,二、疾病诊断的填写,三、主要诊断选择规则,四、主要手术操作选择,五、案例分析,1、手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与次要编码。医师应对患者所施的所有手术操作都有详细记录2、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。,四、主要手术操作选择,3、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。4、当主要手术听任与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。,四、主要手术操作选择,一、主要诊断选择的意义,二、相关名词概念,三、主要诊断选择规则,四、主要手术操作选择,五、案例分析,一、主要诊断选择的意义,四、主要手术操作选择,五、案例分析,三、主要诊断选择规则,一、主要诊断选择的意义,四、主要手术操作选择,五、案例分析,二、相关名词概念,三、主要诊断选择规则,一、主要诊断选择的意义,四、主要手术操作选择,五、案例分析,1、患者男性1小时前因骑自行车被一小汽车撞伤，急诊收入院。经CT检查显示：颅骨骨折、肱骨骨折、左胸4-6肋骨骨折、硬膜下血肿 出院诊断：颅额骨骨折 硬膜下血肿 左肋骨4-6骨折 左肱骨骨折 主要诊断：硬膜下血肿 S06.5 V13.4,五、案例分析,2、患者女性五年前患有系统性红斑狼疮，近半年出现口干口渴，眼干痒，有异物感，皮肤干燥、瘙痒，收治入院。出院诊断：系统性红斑狼疮 干燥综合征 类风湿性关节炎 贫血主要诊断：重叠综合征 M35.1,五、案例分析,3、患者男性，患慢性喘息支气管炎、阻塞性肺气肿十五年，此次因受凉咳嗽、咳痰，喘憋加重，发热。胸片检查显示：肺部阴影收住院治疗。出院诊断：肺部感染 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 高血压3级主要诊断：慢性阻塞性肺病伴肺部感染 J44.0,五、案例分析,4、患者 男性32岁，主因上腹部疼痛伴皮肤黄染一天入院，B超显示：胆囊炎，胆总管结石 行胆总管切开取石术及胆囊切除术。出院诊断：梗阻性黄疸 急性胆囊炎 胆总管结石 高血压2级 2型糖尿病主要诊断：胆总管结石伴急性胆囊炎K80.4,五、案例分析,5、男性患者，主因“主动脉支架植入术后6年余，背部疼痛3个月，胸腹主动脉夹层动脉瘤”急诊入院。入院后完善检察，监测生命体征，有手术指征，无绝对手术禁忌症，经会诊后决定手术治疗。术后因患者出血量大，无法控制，出现心律血压下降，胸外按压、静推肾上腺素等的治疗后仍无法恢复，经抢救无效宣布临床死亡。出院诊断：出血性休克 弥漫性血管内凝血 高血压病3级 肺部感染主要诊断：手术后出血性休克 T81.1,五、案例分析,6、患者20年前因骑跨伤后尿流缓慢，尿线细，伴尿痛，无血尿，诊断尿道狭窄，行尿道切开再吻合术。2周前，患者突发不能排尿，行尿道造影术示尿道狭窄，行导尿失败后予膀胱造瘘术，为进一步治疗收入院。出院诊断：尿道狭窄 膀胱造瘘状态 尿道切开再吻合术后主要诊断：创伤后尿道狭窄 N35.0,五、案例分析,7、男性患者，八个月前因喉癌行垂直半喉切除术、气管切开术及放疗治疗，出院时呈带管状态，现感觉喉部痰液不能顺畅自气管咳出，入院治疗进行气管更换拔出。出院诊断：喉癌切除术后状态 慢性咽喉炎 高血压病2级 2型糖尿病主要诊断：气管造口的维护 Z43.0,五、案例分析,8、患者男性，68岁，主因进食后腹胀，在当地医院行胃镜检查示：胃窦溃疡低分化腺癌；肺部增强CT检查示：右肺中叶占位性病变考虑肺癌可能性较大。入院后行根治性胃癌切除术、右肺中叶楔形切除术；术后病理示：胃窦低分化腺癌、肺鳞状细胞癌。术后病情平稳出院。出院诊断：胃窦癌 右中叶肺癌主要诊断：复合癌 C97,五、案例分析,9、女性，36岁，待产入院。该孕妇10年前顺产一正常女婴，目前各项检查无异常。因该孕妇年龄较大，本人及家属要求行剖宫产，于2012年5月20日行子宫下段剖宫产术。出院诊断：孕3产2妊娠39周+高龄产妇主要诊断：高龄产妇 O75.8,五、案例分析,10、老年女性患者，因左上肺癌放疗后5月，所喘伴全身疼痛1月入院，完善相关检查后，提示患者处于肺癌晚期，无放化疗指征，以对症支持治疗为主，后因患者进行性加生，抢救无效而死亡。出院诊断：呼吸循环衰竭 左上肺癌并全身多发转移 恶液质 肺部感染主要诊断：肺上叶恶性肿瘤 C34.1,五、案例分析,11、患者女 42岁，左下肢外伤后，畸开、疼痛，出血2小时入院，入院后行小腿清创术，胫腓骨切开得位内固定，8天，治愈出院。出院诊断：左小腿撕裂伤 左胫骨上端骨折 主要诊断：胫骨上端开放性骨折累及腓骨,五、案例分析,