溃疡性结肠炎诊断与治疗.ppt

,溃疡性结肠炎中西医结合诊断及治疗,（ulcerative colitis,UC）,阆中市中医医院中医内科 副主任医师 马卫平2012.3,阆中市中医医院,溃疡性结肠炎(UC)是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病。病变主要累及结肠膜和粘膜下层。范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及未段回肠，呈连续性分布。临床主要表现为腹泻、腹痛、粘液脓血便。此病在欧美发达地区发病率高，在我国随着生活水准的日益提高，发病率也在增高。溃疡性结肠炎可首发于儿童期，但多见于20岁以后，发病第一高峰期为2025岁，第二高峰期为5060岁。病程自1月至30年不等。,定 义,阆中市中医医院,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素,病因和发病机制,阆中市中医医院,环境因素,发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应,阆中市中医医院,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,感染因素,阆中市中医医院,免疫因素,本病常有免疫调节异常。病灶粘膜中有亢进的免疫炎症反应，参与的细胞成分有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等。这些效应细胞释放出的抗体、细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎性病变。在疾病炎症过程中又有大量氧自由基形成，加重了肠粘膜的损害程度。,阆中市中医医院,p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体）UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO),免疫因素,阆中市中医医院,大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为UC符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病,遗传因素,阆中市中医医院,精神因素,精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现,阆中市中医医院,UC的发病机制,作用 肠道菌丛参与环境因子 遗传易感者 肠道免疫和非免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状（下图直观表示）,阆中市中医医院,Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol.7:390-407;2006,环境精神心理因素,UC的发病机制,肠腔微生物抗原,免疫应答,遗传易感性,UC,阆中市中医医院,病 理,病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变,阆中市中医医院,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关,阆中市中医医院,腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现）腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等,消化系统症状,阆中市中医医院,体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎,阆中市中医医院,全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等,阆中市中医医院,肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病,阆中市中医医院,按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型根据病情严重程度分型轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻,临床分型,阆中市中医医院,根据病变范围分型：直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:活动期 缓解期,阆中市中医医院,并发症,1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿,阆中市中医医院,实验室检查和其他检查,1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR及C反应蛋白：活动期之标志血清白蛋白水电解质失衡PT延长,阆中市中医医院,2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及 巨噬细胞病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化,阆中市中医医院,3.自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498（抗中性粒细胞胞浆抗体）CD ASCA 5692（抗酿酒酵母抗体）,阆中市中医医院,4.结肠镜检查,特征性病变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化,阆中市中医医院,早期溃结 直肠,阆中市中医医院,早期（轻度）溃结 直肠,阆中市中医医院,中度溃结 直肠,阆中市中医医院,溃结 乙状结肠，中度,阆中市中医医院,溃结 降结肠，中重度,阆中市中医医院,溃结 脾曲,阆中市中医医院,溃结 横结肠,阆中市中医医院,5.X线钡剂灌肠检查：目的：确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现：黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状 息肉形成,阆中市中医医院,诊断标准,1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊,阆中市中医医院,临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病,诊断步骤,阆中市中医医院,慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病,鉴别诊断,阆中市中医医院,溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,阆中市中医医院,治 疗,控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症 一般治疗：强调休息、饮食和营养 纠正水、电解质失衡 输血改善贫血，输白蛋白等 病情严重者禁食、静脉营养 开展心理治疗 腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染,阆中市中医医院,消炎药（美沙拉嗪、SASP等）免疫抑制剂（AZA、6-MP等）新型生物制剂（Infliximab 等）中医药治疗抗生素微生态制剂营养支持其它,UC的药物治疗 pharmaceuticals,阆中市中医医院,药物治疗：氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 100ml,阆中市中医医院,糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症 泼尼松 4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持数月免疫抑制剂：硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，疗程一年,阆中市中医医院,美沙拉嗪作用机制,5-ASA通过作用各种炎症发生的途径，抑制炎症反应发生：抑制环氧化酶、脂质氧化酶、血栓合成酶减少花生四烯酸产生抑制炎症反应清除氧自由基抑制肠粘膜脂肪酸氧化降低肠上皮通透性抑制炎症反应增强热休克蛋白表达保护肠粘膜上皮细胞抑制NOS活性降低NO水平减少炎症发生通过PPAR通道负调节NF-B表达减少促炎介质IL-2，增加抑炎介质IL-10的释放抑制炎症反应,美沙拉嗪具有非特异性抗炎作用，能够治疗肠道炎症,阆中市中医医院,Severe,Moderate,Mild,Infliximab,AZA/6-MP/MTX,Antibiotics,Aminosalicylates(ASA),Corticosteroids-Budesonide,Surgery,Bowel rest,Infliximab,Corticosteroids,Step Up or Bottom Up,50-70%,10-20%,20-40%,TCM,TCM,TCM,阆中市中医医院,中医药：早期介入、贯穿始终,Severe,Surgery,Bowel rest,Moderate,Corticosteroids,Mild,Infliximab,Immunomodulators,Aminosalicylates,Step down or Top-down,TCM,TCM,TCM,阆中市中医医院,中医药：早期介入、贯穿始终,目的 Objectives,诱导缓解 维持缓解 减少并发症 改善生活质量 心理鼓励,Medical therapies for inflammatory bowel disease aim to induce and maintain disease remission,decrease disease-associated complications,including malnutrition,osteoporosis,and colon cancer,and ultimately,improve the patients quality of life.,Lichtenstein GR.Gastroenterol Clin N Am 2004;33(2):xv-xvi,阆中市中医医院,传统治疗目标 新的治疗目标 最新治疗目标,控制发作 维持缓解 预防复发，防治 并发症 保证生活质量,Panaccione R et al.APT 2008;28:674-88,早期干预联合治疗长程治疗彻底治疗,诱导迅速反应不用激素维持治疗完全的黏膜愈合防止并发症、住院和手术提高生活质量,治疗目标的对比 Objectives Contrast,阆中市中医医院,中医药诊疗优势 TCM,个体化的治疗方案 审证求因、审因论治 整体观念、平衡脏腑阴阳 减少药毒、解决并发症 配伍严谨、化解西药困惑 改善症状、提高生活质量 增强体质、预防复发,阆中市中医医院,个体化的治疗方案,中医特色疗法 Distinctive Therapies,辩证施治、中药内服,四联疗法,中药灌肠法,微波隔姜灸,经皮穴位电刺激,耳穴埋籽,中药足浴,辨证施膳、营养支持,阆中市中医医院,辩证施治六方剂 Six prescriptions,大肠湿热证 芍药汤 脾虚湿蕴证 参苓白术散 寒热错杂证 乌梅丸 肝郁脾虚证 痛泻要方、四逆散 脾肾阳虚证 理中汤、四神丸 阴血亏虚证 驻车丸,Astraglus Root(Radix Astragali),加减运用贵变通！,常用四联疗法 Special Drug Combination,阆中市中医医院,溃结灌肠液（丁泽民先生经验方）清热燥湿 行气活血 消肿止痛,独创的治疗方法灌肠中药 Enema herbs,阆中市中医医院,辩证以实为主者：白头翁30g 黄柏10g 黄连6g 白芍10g 甘草6g 防风10g 地榆20g 枳壳10g，加水至800ml，煎至100ml，虑过后保留灌肠 每日1-2次；辩证以虚为主者：黄芪30g 党参30g 白芨10g 地榆20g 黄连3g 白头翁10g 银花10g 白芍10g 赤石脂10g 乌梅10g 甘草6g，加水至1000ml，煎至150ml，虑过后保留灌肠 每日1-2次；,微波隔姜灸（外治法）Ginger moxibustion with microwave,现代技术微波与祖国医学灸法巧妙结合（我中心独创在研课题）灸天枢、足三里、上巨虚等温中健脾、疏肝温肾、补阳止泻,阆中市中医医院,阆中市中医医院,经皮穴位电刺激 TEAS Transcutanclus electrical acupoint stimulation,是将欧美国家的经皮电神经刺激疗法（transcutanclus electrical nerve stimulation，TENS），与祖国医学针灸穴位相结合，通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疾病的方法。扩张肠道毛细血管，促进血液循环，改善和修复肠粘膜，缓解充血、水肿，促进愈合提高治愈率，减少复发调节神经、内分泌系统,引入UC的治疗,耳穴埋籽法 Auricular point sticking bean,常取耳穴：小肠、大肠、胃、脾、肝、肾、交感、神门等等。,阆中市中医医院,手术治疗：紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者,阆中市中医医院,谢谢,