温病学多媒体教学课件.ppt

1,温病学多媒体教学课件 春 温,南京中医药大学温病学教研室2008.9,2,病案举例 沈，女，53岁，农民。1992年2月7日急诊。急诊号：4364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。检查：体温39.8，脉搏98/分，白细胞计数：总数21000/mm3,中性90%，淋巴10%。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。,3,思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。,4,概述：1、定义：感受春季温热病邪而引起的一种急性热病，以初起即见里热证为主要特点，发生于春季。2、沿革：内经提出“冬伤于寒，春必病温”；伤寒补亡论指出春温也有新感者：“冬伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温”。医经溯洄集提出本病的治则是“清里热”。叶天士提出：春温属伏气温病，“藏于少阴，发于少阳”，也有“外邪先受，引动在里伏热”。,5,3、类型,（1）按发病病机浅深：发于气分病机较浅轻发于营分病机较深重（2）是否兼表：兼有表证新感引动伏气不兼表证伏邪自发,6,病因病机：病因：温热病邪（即传统所说的“伏寒化温”）素问阴阳应象 大论“冬伤于寒，春必病温”。发病条件：内因：阴精素亏（素问金匮真言论：“藏于精者，春不病温”）外因：时令之邪引发（新感引发）、另 有“伏邪自发”,7,病机传变：热郁胸膈 热灼胸膈 发于气分（少阳）热盛阳明 兼阴液亏虚 肾 热结肠腑 兼气液两虚 阴 兼小肠热盛 耗 损 深入血分 气营两燔 阴 热灼营阴 内陷手足厥阴 出血、斑疹、虚 热盛动风 昏痉、正气外脱 风 动,8,诊断要点1、诊断依据：发病季节春季（素问热论：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温”）典型症状初起即有里热见证（有发于气分和发于营分之别），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。2、鉴别诊断：风温、感冒,9,风温与春温的鉴别要点：鉴别要点 风 温 春 温 病因 风热病邪 温热病邪 发病季节 冬春，其他季节也见 春 初起症状 肺卫表热证：发热，里热证：高热，恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤 舌边尖红，脉浮数，舌红苔黄，脉弦数 后期表现 多伤肺胃之阴 易伤肝肾之阴 初起治法 辛凉解表 苦寒清里,10,辨证环节：,）初起在气在营 发于气病情较轻，预后较好 发于营病情较重，预后较差）察表证之有无 不兼表伏邪自发 兼 表新感引动伏气）审特异性症状昏、痉、厥、脱、斑疹或出血,11,辨证论治治则：清泄里热为主，注意顾阴、透邪外出治疗大法：解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等,12,分型论治1、气分证治（1）热郁胆腑 症状：身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便 短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。辨证要点：见于病初，里热化火。治法：苦寒清热，宣透郁热 兼表者，佐以疏邪透表 方药：黄芩汤加豆豉、玄参方（去白芍、大枣，用生甘草易炙甘草）,13,（2）热郁胸膈症状：身热，心烦懊憹，坐卧不安，舌 黄，脉数。辨证要点：热势不甚，心中懊憹，见于 初入气分，或病之后期。治法：清宣郁热方药：栀子豉汤（有表者，加薄荷、牛蒡子、蝉衣等以透表；热盛加清热之品；津伤者加天花粉等）,14,（3）热灼胸膈 症状：身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，口渴，或便秘，舌红苔黄，或黄白欠润，脉滑数。辨证要点：热盛，胸膈如焚 治法：清泄膈热 方药：凉膈散（用芩、栀、甘、薄、竹、翘清热；方中用硝、黄，主要是为了引热下行，故大便不秘者亦能用）,15,（4）阳明热盛（参风温）症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，舌红苔黄燥。辨证要点：“四大症”。治法：清热保津。方药：白虎汤加味（热盛烦渴，加养阴及清火之品；热扰神明而谵语者，用清心之品；热盛动风者，加凉肝息风之品；气阴大伤者加人参）,16,（5）阳明热结阳明热结，阴液亏损 症状：阳明腑实证口干唇裂，苔焦 燥，脉沉细。辨证要点：阳明腑实证阴虚证 治法：滋阴攻下 方药：增液承气汤（增液汤硝黄）,17,阳明热结，气液两虚 症状：阳明腑实证口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少气，撮空理线或循衣摸床，目不了了，脉沉弱或沉细。辨证要点：阳明腑实证阴虚和气虚证 治法：攻下腑实，补益气阴 方药：新加黄龙汤 攻下腑实：硝、黄；补助正气：人参、甘草；滋养阴液：生地、麦冬、玄参、海参；当归：和血分之滞；姜汁：宣通气机,18,阳明腑实，小肠热盛 症状：身热，大便不通，小便涓滴 不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。辨证要点：大便秘小便短赤热痛 治法：宣大肠秘，泄小肠热。方药：导赤承气汤（细生地、赤芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏）,19,2、营血分证治(1)热灼营阴 症状：身热夜甚，心烦躁扰，或时有谵语，斑疹隐隐，口干咽燥而反不甚渴饮，舌红绛，苔薄或无，脉细数。（或兼恶寒、无汗、头身疼痛）辨证要点：（营分证典型表现；可见于病之初，也可见于气分证之后；或可兼表表证）。治法：清营泄热，有表者佐以透表。方药：清营汤,20,(2)气营(血)两燔 症状：壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。辨证要点：气营两燔气分证营分证 气血两燔气分证血分证 治法：气营（血）两清 方药：加减玉女煎（白虎汤增液汤）；化斑汤（白虎汤犀角、玄参）；清瘟败毒饮（白虎汤黄连解毒汤凉 膈散犀角地黄汤）,21,(3)热盛迫血（热盛动血）症状：身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌质深绛，脉数。治法：凉血散血、清热解毒 方药：犀角地黄汤（热毒甚加凉血解毒之品，神昏加清心开窍剂；出血者用丹参注射液）,22,(4)热与血结 症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。治法：泄热通结，活血逐瘀。方药：桃仁承气汤 凉血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁；攻逐瘀热：大黄、芒硝；养血和血：当归,23,3、热入心包(1)热闭心包清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹(2)内闭外脱生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹,24,4、热盛动风 症状：高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。治法：凉肝息风 方药：羚角钩藤汤 凉肝息风：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花；滋养阴液：生地、白芍、甘草；宁心安神：茯神；清肝化痰：贝母、竹茹。,25,5、热灼真阴(1)阴虚火炽 症状：身热不甚，心烦不得卧，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：育阴清热 方药：黄连阿胶汤,26,(2)肾阴耗损（真阴亏损）症状：身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。治法：滋阴养液 方药：加减复脉汤,27,(3)虚风内动（阴虚风动）症状：低热，手指蠕动，或口角颤动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱或细促。治法：滋阴息风 方药：三甲复脉汤或大定风珠,28,6、邪留阴分 症状：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。治法：滋阴透热 方药：青蒿鳖甲汤 青蒿芳香透络领阴分之邪外出；鳖甲滋阴入络搜邪 生地、知母养阴清热,29,病案举例 沈，女，53岁，农民。1992年2月7日急诊。急诊号：4364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。检查：体温39.8，脉搏98/分，白细胞计数：总数21000/mm3,中性90%，淋巴10%。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。,30,思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。,31,参考答案：1、春温2、病因为伏寒化温（温热病邪）。病机是邪自内发，内陷心营，神机失运。3、治法为清心凉营开窍。4、处方用清营汤加安宫牛黄丸，药用水牛角、生地、银花、连翘、竹叶、麦冬、黄连、板蓝根等。,