麻醉学吸入与静脉复合全身麻醉技术.docx

麻醉学吸入与静脉复合全身麻醉技术吸入与静脉复合全身麻醉又称为静吸复合麻醉，如前所述，具体方法有多种。由于静脉麻醉起效快，维持时间短,对呼吸道无刺激性，患者舒适易接受，而吸入麻醉的深度易于控制和管理，故临床上常采用静脉麻醉诱导，吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，术前准备与一般的全身麻醉相同。随着七氟配等新型吸入麻醉药的出现，吸入麻醉诱导或静吸复合诱导在临床上的应用也逐渐增多。一、麻醉诱导1.静脉诱导一般采用静脉全身麻醉药、麻醉性镇痛药和肌肉松弛药复合，静脉全身麻醉药多为丙泊酚1.52.5mgkg或咪达嗖仑0020.05mgkg0麻醉性镇痛药以芬太尼为主，诱导剂量一般为24ugkg,也可用舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及依诺伐等。肌肉松弛药除经典的琥珀胆碱外，维库澳锭、泮库溟锭、罗库溪铁、阿曲库锭等用于静脉麻醉诱导也逐渐增多。这些新型的非去极化肌肉松弛药不仅起效快、效果好、没有去极化肌肉松弛药引起的一系列不良反应，还具有中时效的肌肉松弛效果，因此在临床中逐渐被广泛使用。2.吸入、静吸复合诱导由于经济费用高、操作复杂、患者不易接受等原因，这两种方法在临床中的应用相对有限，前者主要用于小儿麻醉,后者用于气管插管困难的患者。有研究者观测意识消失时间、诱导期间呼吸暂停发生率、诱导并发症、第一次喉罩插入成功率、患者满意度等指标对七氟醒和丙泊酚的诱导效果进行比较，经Meta分析后可以发现，七氟酸和丙泊酚具有相似的诱导效应，但由于七氟醴术后恶心呕吐发生较频繁，患者不满意倾向稍多，丙泊酚作为理想的麻醉诱导药仍然更具优势。二、麻醉维持1 .吸入麻醉维持气管插管后，用吸入麻醉药维持麻醉。一般吸入12MAC的挥发性麻醉药，常用恩氟烷和异氟烷，吸入浓度为2%3%,可同时吸入50%66%的氧化亚氮，麻醉效果更好。目前，已有麻醉效能更强、不良反应更小的挥发性麻醉药七氟烷和地氟烷用于临床。2 .静脉麻醉维持在麻醉诱导成功后主要依靠静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药维持麻醉。如吗啡或芬太尼复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉以及神经安定镇痛麻醉等。目前，临床上常用的丙泊酚复合瑞芬太尼进行靶控输注是较为理想的静脉麻醉维持方式。3 .静吸复合麻醉维持为目前国内常用的方法之一。此法或以吸入麻醉为主,辅以静脉麻醉或静脉复合麻醉；或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉。例如，临床上常用的异氟烷、丙泊酚(或咪达嗖仑)-芬太尼(或瑞芬太尼)-维库澳铁复合模式中，采用异氟烷1%2%吸入，丙泊酚24mg(kgh)或咪达嗖仑，维库澳锭间断静脉注射以维持麻醉。其中，异氟烷和丙泊酚使患者意识消失，芬太尼提供镇痛，咪达嗖仑可保证患者术中无记忆，维库滨锭使手术区域及呼吸肌肉松弛，从而便于手术和人工呼吸，同时还可通过调节吸入麻醉药的浓度维持适宜的麻醉深度。三、注意事项(1)实施静脉复合麻醉，应充分掌握各种麻醉药的药动学、药效学及不良反应，同时还应了解药物之间的相互作用，根据需要有时避免药物的协同效应，有时利用药物间的拮抗作用，或反之。根据患者的病情及手术要求合理选用不同静吸麻醉的复合方式，尽可能以最少的麻醉药用量达到最完善的麻醉效果，并将各种麻醉药的不良反应控制在最小范围，不能盲目扩大药物的适应证，做到合理、安全用药。(2)为了确保患者安全，除短小手术、不用肌肉松弛药的手术外，实施静吸复合麻醉时均应进行气管内插管。(3)静吸复合麻醉时，经典的乙醛麻醉分期已不适用，必须结合多种征象进行综合判断，有条件可应用麻醉深度监测仪，如BIS、ENI等。必须确保在一定的麻醉深度下使用肌松药，以避免术中知晓的发生。(4)所有静脉和吸入麻醉可能出现的并发症都可能出现于静吸复合麻醉中，因此应高度警惕各种相关并发症的发生。(5)静吸复合麻醉时药物的相互作用可能使苏醒期的临床表现更为复杂，应严格把握气管内导管的拔管指征，警惕多种药物残留作用叠加而至“再抑制”现象。(6)为了使麻醉维持和苏醒衔接紧密，应根据各种药物的药效学特点及时停用长效的药物，而改用七氟烷、地氟烷、氧化亚氮、丙泊酚、瑞芬太尼等苏醒迅速的麻醉药，手术结束时再停用这些短效药物，使患者迅速而平稳地苏醒。