麻醉学蛛网膜下隙神经阻滞技术.docx

麻醉学蛛网膜下隙神经阻滞技术蛛网膜下隙神经阻滞系把局部麻醉药注入蛛网膜下隙,使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，常简称为蛛网膜下隙神经阻滞。蛛网膜下隙神经阻滞技术至今有近百年历史，大量的临床实践证明，只要病例选择得当，用药合理，操作准确，蛛网膜下隙神经阻滞不失为一简单易行、行之有效的麻醉方法，对于下肢及下腹部手术尤为可取。一、适应证和禁忌证一种麻醉方法的适应证和禁忌证都存在相对性，蛛网膜下隙神经阻滞也不例外。在选用时，除参考其固有的适应证与禁忌证外，还应根据麻醉医师自己的技术水平、患者的全身情况及手术要求等条件来做决定。（一）适应证1 .下腹部手术如阑尾切除术、疝修补术。2 .肛门及会阴部手术如痔切除术、肛痿切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等。3 .盆腔手术盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术，如子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等。4 .下肢手术下肢手术包括下肢骨、血管手术，截肢及皮肤移植手术,止痛效果比硬膜外神经阻滞更完全，且可避免使用止血带造成不适。（二）禁忌证（1）精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的患者。（2）严重低血容量的患者：此类患者在蛛网膜下隙神经阻滞发生作用后，可能发生血压骤降甚至心搏骤停，故术前访视患者时，应切实重视失血、脱水及营养不良等有关情况，特别应衡量血容量状态，并仔细检查，以防意外。（3）止血功能异常的患者：止血功能异常者包括血小板数量与质量异常者以及凝血功能异常者等，穿刺部位易出血，可导致血肿形成及蛛网膜下隙出血，重者可致截瘫。（4）穿刺部位有感染的患者：穿刺部位有炎症或感染者，蛛网膜下隙神经阻滞有可能致病菌被带入蛛网膜下隙,引起急性脑脊膜炎。（5）中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压患者也应列为禁忌。（6）脊椎外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者，禁用蛛网膜下隙神经阻滞。脊椎畸形者，解剖结构异常，也应慎用蛛网膜下隙神经阻滞。（7）全身感染的患者慎用蛛网膜下隙神经阻滞。二、蛛网膜下隙神经阻滞穿刺技术（一）穿刺前准备1 .急救准备在穿刺前备好急救设备和物品（麻醉机和氧气、气管插管用品等），以及药物（如麻黄碱和阿托品等）。2 .麻醉前用药用量不宜过大，应让患者保持清醒状态，以利于进行阻滞平面的调节。可于麻醉前1小时肌内注射苯巴比妥钠0.1g（成人量），阿托品或东苣若碱可不用或少用。除非患者术前疼痛难忍，麻醉前不必使用吗啡或哌替唳等镇痛药。氯丙嗪或氟哌利多等药不宜应用，以免导致患者意识模糊和血压剧降。3 .无菌蛛网膜下隙穿刺必须执行严格的无菌原则。所有的物品在使用前必须进行检查。4 .穿刺点选择为避免损伤脊髓，成人穿刺点应选择不高于L2-3,小儿应选择在L4so5 .麻醉用具穿刺针主要有两类：一类尖端呈斜口状，可切断硬膜进入蛛网膜下隙，如QUinCke针；另一类尖端呈笔尖式，可推开硬膜进入蛛网膜下隙，如Sprotte针和Whitacre针。应选择尽可能细的穿刺针，2425G较为理想，从而降低穿刺后头痛的发生率。笔尖式细穿刺针已在临床上广泛应用，使腰麻后头痛的发生率大大降低。（二）穿刺体位蛛网膜下隙穿刺体位，一般可取侧卧位或坐位，以前者最常用。1.侧卧位侧卧位时应注意脊柱的轴线是否水平。女性的髓部常比双肩宽，侧卧位时脊柱水平常倾向于头低位；男性相反。因此应该通过调节手术床使脊柱保持水平。取左侧或右侧卧位,两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，以使棘突间隙张开，便于穿刺。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。采用重比重液时，手术侧置于下方；采用轻比重液时，手术侧置于上方。2.坐位臀部与手术台边沿相齐，两足踏于凳上，两手置膝上，头下垂，使腰背部向后弓出。这种体位需有助手协助，以扶持患者保持体位不变。如果患者于坐位下出现头晕或血压变化等症状，应立即改为平卧，经处理后改用侧卧位穿刺。鞍区麻醉一般需要取坐位。（三）穿刺部位和消毒范围成人蛛网膜下隙常选用腰23或腰34棘突间隙，此处的蛛网膜下隙较宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。确定穿刺点的方法是：取两侧骼峭的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰34棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。穿刺前须对皮肤严格消毒，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。（四）穿刺方法穿刺点可用1%2%利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。常用的蛛网膜下隙穿刺术有以下两种：1 .直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针置棘突间隙中点，与患者背部垂直，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”的感觉，继续推进常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下隙。如果进针较快,常会将黄韧带和硬膜一并刺穿，则往往只有一次“落空”感觉。这种“落空感”在老年患者中常不明显。2 .旁入法于棘突间隙中点旁开L5cm处作局部浸润。穿刺针与皮肤约呈75。，对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下隙。本法可避开棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年患者或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖患者。针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出可旋转针干180°或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避免损伤骨质。经35次穿刺仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。三、常用药物（一）局部麻醉药蛛网膜下隙神经阻滞较常用的局部麻醉药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因。其作用时间取决于脂溶性及蛋白结合力。短时间的手术可选择普鲁卡因，而长时间的手术（膝或髓关节置换术及下肢血管手术）可用布比卡因、丁卡因及罗哌卡因。普鲁卡因成人用量为100150mg,常用浓度为5%,麻醉起效时间为15分钟，维持时间仅4590分钟。布比卡因常用剂量为812mg,最多不超过20mg,一般用0.5%075%浓度，起效时间需510分钟，可维持22.5小时。丁卡因常用剂量为1015mg,常用浓度为0.33%,起效缓慢，需520分钟，麻醉平面有时不易控制，维持时间为23小时，丁卡因容易被弱碱中和沉淀，使麻醉作用减弱，须注意。罗哌卡因常用剂量为5-10mg,常用浓度为O.375%O.5%,多采用盐酸罗哌卡因，甲磺酸罗哌卡因用于蛛网膜下隙神经阻滞的安全性有待进一步验证，故而不推荐使用。（二）血管收缩药血管收缩药可减少局部麻醉药血管吸收量，使更多的局部麻醉药物浸润至神经，从而使麻醉时间延长。常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及去氧肾上腺素（新福林）。常用麻黄碱（1：1000）200500g（0.20.5mL）或新福林（1：100）25mg（0.20.5mL）加入局部麻醉药中。但目前认为，血管收缩药能否延长局部麻醉药的作用时间与局部麻醉药的种类有关。丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加，将血管收缩药加入丁卡因中，可使已经扩张的血管收缩，因而能延长作用时间；而布比卡因和罗哌卡因使脊髓及硬膜外血管收缩，药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间。麻黄碱、新福林作用于脊髓背根神经元受体时也有一定的镇痛作用，这与其延长麻醉作用时间有关。因为剂量小，不会引起脊髓缺血，故血管收缩药被常规推荐加入局部麻醉药中。（三）药物的配制除了血管收缩药外，尚可加入一些溶剂，以配成重比重液、等比重液或轻比重液以利药物的弥散和分布。重比重液的比重大于脑脊液，容易下沉，向尾侧扩散，常通过加5%葡萄糖溶液实现，重比重液是临床上常用的蛛网膜下隙神经阻滞液。轻比重液的比重小于脑脊液，但由于可能导致阻滞平面过高，目前已很少采用。5%普鲁卡因重比重液配制方法为：普鲁卡因150mg溶解于2.7mL5%葡萄糖液,再加0.3mL0.1%肾上腺素。丁卡因重比重液常用1%丁卡因、10%葡萄糖液及3%麻黄碱各InIL配制而成。布比卡因重比重液取2mL0.5%布比卡因或2mL0.75%布比卡因，加O.8mL10%萄糖及O.2mL0.1%肾上腺素配制而成。四、影响阻滞平面的因素阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。麻醉药注入蛛网膜下隙后，须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围，且又要避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，而且与患者安危有密切关系，是蛛网膜下隙神经阻滞操作技术中最重要的环节。许多因素影响蛛网膜下隙神经阻滞平面，其中最重要的因素是局部麻醉药的剂量及比重、椎管的形状以及注药时患者的体位。患者体位和局部麻醉药的比重是调节麻醉平面的两个主要因素，把局部麻醉药注入脑脊液后，重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动，等比重液即停留在注药点附近。所以坐位注药时，轻比重液易向头侧扩散，使阻滞平面过高；而侧卧位手术时（如全髓置换术），选用轻比重液可为非下垂侧提供良好的麻醉。但是体位的影响主要在510分钟内起作用，超过此时限，药物已与脊神经充分结合，体位调节的作用就会消失。在仰卧位时，脊椎的四个生理弯曲中，腰23最高，胸6最低，如果经腰23间隙穿刺注药，患者转为仰卧后，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高；如果在腰34或腰45间隙穿刺，患者仰卧后，大部药液向髓段方向移动，麟部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低。因此腹部手术时，穿刺点宜选用腰23间隙；下肢或会阴、肛门手术时，穿刺点不宜超过腰34间隙。一般而言，注药的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注药速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小(尤其是低比重液)。一般以每5秒注入ImL药物为适宜。穿刺针斜口方向(Whitacre针)对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响:斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜过多上升。局部麻醉药的剂量对阻滞平面影响不大，Lambert(1989)观察仰卧位时应用不同剂量的局部麻醉药的效果,由于重比重液的下沉作用，均能达到相同的阻滞平面，但低剂量组的阻滞强度和作用时间都低于高剂量组。具体实际操作中，有人建议以腰1阻滞平面为界：阻滞平面在腰1以上，应选择重比重液，因这些患者转为水平仰卧位时，由于重力作用，局部麻醉药会下沉到较低的胸段(胸6),可达满意的阻滞效果；而需阻滞腰1以下平面，可选用等比重液，因局部麻醉药停留在注药部位，使阻滞平面不致过高。在确定阻滞平面时，除了阻滞支配手术部位的皮区神经外，尚需阻滞支配手术的内脏器官的神经，如全子宫切除术，阻滞手术部位皮区的神经达胸12即可，但阻滞支配子宫的神经需达胸11、胸10,而且术中常发生牵拉反射，要阻滞该反射，阻滞平面需达胸6,所以术中阻滞平面达胸6,方能减轻患者的不适反应。五、麻醉中的管理蛛网膜下隙神经阻滞后，可能引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面有密切关系。平面愈高，扰乱愈明显。因此，需切实注意平面的调节，密切观察病情变化，并及时处理。（一）血压下降和心率缓慢蛛网膜下隙神经阻滞平面超过胸4后，常出现血压下降，多数于注药后15-30分钟发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞,使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成的。心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进状态所致。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低，但与患者心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系。处理上应首先考虑补充血容量，如果无效可给予适量血管活性药物（苯肾上腺素、去甲肾上腺素或麻黄碱等），直到血压回升为止。对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.250.3mg以降低迷走神经张力。（二）呼吸抑制因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹，可出现呼吸抑制，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强；严重时患者潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至发劣，应迅速有效吸氧。如果发生全蛛网膜下隙神经阻滞而引起呼吸停止、血压骤降或心搏骤停，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。（三）恶心呕吐主要诱因包括：血压骤降，脑供血骤减，呕吐中枢兴奋；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；手术牵引内脏。一旦出现恶心呕吐，应检查是否有麻醉平面过高及血压下降等问题，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞。以上方法一般能收到良好效果，若仍不能制止呕吐，可考虑使用异丙嗪或氟哌利多等药物镇吐。六、连续蛛网膜下隙神经阻滞连续蛛网膜下隙神经阻滞现已少有。美国食品药物监督管理局（FDA）于1992年停止了连续硬膜外导管在蛛网膜下隙神经阻滞中的临床应用。将局部麻醉药注入硬脊膜外间隙阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹的方法，称为硬膜外间隙神经阻滞,简称硬膜外神经阻滞。硬膜外神经阻滞有单次法和连续法两种。单次法系穿刺后将预定的局部麻醉药全部陆续注入硬膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生严重并发症，故已罕用。连续法从单次法基础上发展而来，即通过穿刺针，在硬膜外间隙留置一导管，根据病情、手术范围和时间分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少。连续硬膜外神经阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一。根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外神经阻滞分为高位、中位、低位及能管阻滞。一、适应证及禁忌证（一）适应证1 .外科手术因硬膜外穿刺部位上至颈段，下至腰段，通过给药可阻滞这些脊神经所支配的相应区域，所以理论上讲，硬膜外神经阻滞可用于除头部手术以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外神经阻滞主要用于腹部及其以下部位的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理困难。此外，凡适用蛛网膜下隙神经阻滞的手术，同样可采用硬膜外神经阻滞麻醉。2 .镇痛镇痛，包括产科镇痛、术后镇痛及一些慢性疼痛的镇痛常用硬膜外阻滞。硬膜外神经阻滞是进行分娩镇痛最有效的方法，通过腰部硬膜外神经阻滞，可阻滞支配子宫的交感神经，从而减轻宫缩疼痛；通过调节局部麻醉药浓度或加入阿片类药物，可调控阻滞强度（尤其是运动神经）；而且不影响产程的进行；即便要行剖宫产手术或行产钳辅助分娩手术,也可通过调节局部麻醉药的剂量和容量来达到所需的阻滞平面；对于有妊娠高血压的患者，硬膜外神经阻滞还可帮助调控血压。硬膜外联合应用局部麻醉药和阿片药，可产生最好的镇痛作用及最少的并发症，是术后镇痛的常用方法。硬膜外给予破坏神经药物，可有效缓解癌症疼痛。硬膜外应用局部麻醉药及激素，可治疗慢性背痛，但其长远的效果尚不确切。（二）禁忌证蛛网膜下隙神经阻滞的禁忌证适用于硬膜外腔神经阻滞。二、穿刺技术（一）穿刺前准备硬膜外神经阻滞的局部麻醉药用量较大，为预防中毒反应，麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型患者，可同时加用阿托品，以防心率减慢；术前有剧烈疼痛者可适量使用镇痛药。硬膜外穿刺用具包括：连续硬膜外穿刺针（一般为TUOhey针）及硬膜外导管各一根，15G粗注射针头一枚（供穿刺皮肤用）、内径小的玻璃接管一个（观察硬膜外负压）、5mL和20mL注射器各一副、50mL的药杯两只（盛局部麻醉药和无菌注射用水）、无菌单两块、纱布钳一把、纱布及棉球数个。以上物品用包扎布包好，进行高压蒸气灭菌。目前，硬膜外穿刺包多为一次性使用物品。此外，为了防治全蛛网膜下隙神经阻滞，须备好气管插管设备、给氧设备及其他急救用品。（二）穿刺体位及穿刺部位穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位,具体要求与蛛网膜阻滞法相同。穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸34棘突间隙，上腹部手术在胸810棘突间隙，中腹部手术在胸911棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰34棘突间隙，会阴部手术在腰45间隙（也可用能管麻醉）。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突为颈7棘突；两侧肩胛冈连线交于胸3棘突；两侧肩胛下角连线交于胸7棘突；两侧骼崎最高点连线交于腰4棘突或腰34棘突间隙。（三）穿刺方法及置管硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。直人法、旁入法的穿刺手法同蛛网膜下隙神经阻滞的穿刺手法,针尖所经的组织层次也与蛛网膜下隙神经阻滞时相同，如穿透黄韧带有阻力骤失感，即提示已进入硬膜外间隙。穿刺针穿透黄韧带后，根据阻力的突然消失、推注无菌注射用水或盐水无阻力、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙。临床上一般穿刺到黄韧带时，阻力增大有韧感，此时可将针芯取下，用一内含约2mL无菌注射用水或盐水和一个小气泡（约O.25mL）的35mL玻璃注射器与穿刺针衔接，当推动注射器芯时即感到有弹回的阻力感且小气泡受压缩小。此后，边进针边推动注射器芯试探阻力，一旦突破黄韧带则阻力消失，产生“落空感”，同时注液毫无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙。临床上也可用负压法来判断硬膜外间隙，即抵达黄韧带后，拔出针芯，于针尾置一滴液体（悬滴法）或于针尾置一盛有液体的玻璃接管（玻管法），当针尖穿透黄韧带而进入硬膜外间隙时，悬滴（或管内液体）被吸入，这种负压现象于颈胸段穿刺时比腰段更为明显。除上述两项指标外，临床上还有多种辅助试验方法可以确定硬膜外间隙，包括抽吸试验（硬膜外间隙抽吸无脑脊液）、正压气囊试验（正压气囊进入硬膜外间隙而塌陷）及置管试验（在硬膜外间隙置管无阻力）。试验用药也可初步判断是否在硬膜外间隙。确定针尖已进入硬膜外间隙后，即可经针蒂插入硬膜外导管。插管前应先测量皮肤至硬膜外间隙的距离，然后即行置管，导管再进入硬膜外腔46cm,然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤，在拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，并切忌后退导管以防斜口割断导管。针拔出后，调整导管在硬膜外的长度，使保留在硬膜外的导管长度在23cm；如需要术后镇痛或产科镇痛，该硬膜外导管长度可为46cm。然后在导管尾端接上注射器，注入少许0.9%氯化钠溶液，如无阻力，且回吸无血或脑脊液，即可固定导管。置管过程中如患者出现肢体异感或弹跳，提示导管已偏于一侧而刺激脊神经根，为避免脊神经损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。如需将导管退出重插，须将导管与穿刺针一并拔出。如导管内有全血流出，经冲洗无效后，应考虑另换间隙穿刺。（四）硬膜外腔用药用于硬膜外神经阻滞的局部麻醉药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短、维持时间长等特点。目前常用的局部麻醉药有利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因等。利多卡因起效快，510分钟即可发挥作用，在组织内浸透扩散能力强，所以阻滞完善，效果好，常用1%2%浓度，作用持续时间为L5小时，成年人一次最大用量为400mgoT卡因常用浓度为0.25%0.33%JO15分钟起效，维持时间达34小时，一次最大用量为60mg。布比卡因常用浓度为0.5%0.75%,410分钟起效，可维持46小时，但只有0.75%溶液才具有肌肉松弛效果。罗哌卡因是第一个纯镜像体长效酰胺类局部麻醉药。等浓度的罗哌卡因和布比卡因用于硬膜外神经阻滞所产生的感觉神经阻滞近似，而对运动神经的阻滞，前者不仅起效慢、强度差且有效时间也短。所以在外科手术时为了增强对运动神经的阻滞作用，可将其浓度提高到1%,总剂量可用至150200mg,1020分钟起效，持续时间为46小时。鉴于罗哌卡因的这种明显的感觉-运动阻滞分离特点，临床上常用罗哌卡因硬膜外神经阻滞进行术后镇痛及无痛分娩。常用浓度为0.2%,总剂量可用至1228mgh0氯普鲁卡因属于酯类局部麻醉药，是一种相对安全的局部麻醉药，应用于硬膜外腔阻滞时常用浓度为2%3%。其最大剂量在不加入肾上腺素时为IIIngkg,总剂量不超过800mg;加入肾上腺素时为14mgkg,总剂量不超过100Omgo左旋布比卡因属于酰胺类局部麻醉药，作用时间长。应用于硬膜外的浓度为O5%O75%,最大剂量为150mgo局部麻醉药中可加用肾上腺素，以减慢其吸收，延长作用时间。肾上腺素的浓度，应以达到局部轻度血管收缩而无明显全身反应为原则。一般浓度为1：200000-400000,如20mL药液中可加O.1%肾上腺素0.ImL,高血压患者应酌减。决定硬膜外神经阻滞范围的最主要因素是药物的容量，而决定阻滞强度及作用持续时间的主要因素则是药物的浓度。根据穿刺部位和手术要求的不同，应对局部麻醉药的浓度作不同的选择。以布比卡因为例，用于颈胸部手术，以0.25%为宜，浓度过高可引起膈肌麻痹；用于腹部手术，为达到腹肌松弛要求，常需用0.75%浓度。此外，浓度的选择与患者全身情况有关，健壮患者所需的浓度宜偏高，虚弱或年老患者浓度要偏低。为了取长补短，临床上常将长效和短效局部麻醉药配成混合液，以达到起效快而维持时间长的目的。常用的配伍是1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，可加肾上腺素1:200.OOOo穿刺置管成功后，即应注入试验剂量局部麻醉药，如利多卡因4060g,或布比卡因/罗哌卡因810mg,目的在于排除误入蛛网膜下隙的可能。此外，从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解患者对药物的耐受性以指导继续用药的剂量。观察510分钟后，如无蛛网膜下隙神经阻滞征象，可每隔5分钟注入35mL局部麻醉药，直至阻滞范围满足手术要求为止。此时的用药总和即首次总量，也称初量，一般成年患者需1520mL。最后一次注药后1015分钟，可追加初量的20%25%,以达到感觉阻滞平面不增加而阻滞效果加强的效果。之后每4060分钟给予5IOmL或追加首次用量的1213,直至手术结束。三、硬膜外神经阻滞的管理（一）影响阻滞平面的因素1 .药物容量和注射速度容量愈大，阻滞范围愈广；反之，则阻滞范围窄。临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。2 ,导管的位置和方向导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散12个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管进入椎间孔，则只能阻滞数个脊神经根。3 .患者的情况婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量需减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，硬膜外间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也需减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。（二）术中管理硬膜外间隙注入局部麻醉药510分钟内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也被阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同蛛网膜下隙神经阻滞一样，最常见的生理扰乱是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。四、撕管神经阻滞撕管神经阻滞是经撕裂孔穿刺注局部麻醉药于能管腔以阻滞能脊神经的方法，是硬膜外神经阻滞的一种方法，适用于直肠、肛门会阴部手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。撕裂孔和撕角是麟管穿刺点的重要解剖标志，其定位方法是：先摸清尾骨尖，沿中线向头端方向摸至约4cm处（成人），可触及一个有弹性的凹陷，即为撕裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，是为舐角。两麟角连线的中点，即为穿刺点。骼后上棘连线在第二撕椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，舐管穿刺针如果越过此连线，即有误入蛛网膜下隙而发生全蛛网膜下隙神经阻滞的危险。撕管穿刺术：可取侧卧位或俯卧位。侧卧位时，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部。俯卧位时，髓部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露能部。于撕裂孔中心作皮内小丘，将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到撕尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感觉。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30。45。，顺势推进约2cm,即可到达舐管腔。接上注射器，抽吸无脑脊液，注射带小气泡的0.9%氯化钠溶液无阻力也无皮肤隆起，证实针尖确在舐管腔内，即可注入试验剂量。观察无蛛网膜下隙神经阻滞现象后，可分次注入其余液。撕管穿刺成功的关键，在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在舐管的后壁受阻；若角度过大，针尖常可触及撕管前壁。穿刺如遇骨质，不宜用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针，以免引起剧痛和损伤撕管静脉丛。撕管有丰富的静脉丛，除容易穿刺损伤出血外，对局部麻醉药的吸收也快，故较易引起轻重不等的毒性反应。此外,当抽吸有较多回血时，应放弃舱管阻滞，改用腰部硬膜外神经阻滞。约有20%正常人的舐管呈解剖学异常，觎裂孔畸形或闭锁者占10%,如发现有异常，不应选用撕管阻滞。鉴于传统的髓管阻滞法，针的方向不好准确把握，难免阻滞失败。近年来，对国人的撕骨进行解剖学研究，发现自麟4至撕2均可裂开，故可采用较容易的穿刺方法，与腰部硬膜外神经阻滞法相同，在能2平面以下先摸清髓裂孔，穿刺针自中线垂直进针，易进入撕裂孔。改进的穿刺方法失败率降低，并发症发生率也降低。