麻醉学吸入麻醉的实施.docx

麻醉学吸入麻醉的实施一、吸入麻醉的诱导(一)良好的麻醉诱导要求(I)用药简单，无不良反应。(2)生命体征平稳(3)具有良好的顺行性遗忘、止痛完全、肌肉松弛。(4)内环境稳定、内分泌反应平稳。(5)利于麻醉维持等。(二)吸入麻醉的诱导方法1.慢诱导法慢诱导法即递增吸入麻醉药浓度。具体实施：麻醉诱导前常规建立静脉通道；将面罩固定于患者的口鼻部，吸氧去氮后打开麻醉挥发罐，开始给予低浓度的吸入麻醉药，每隔一段时间缓慢增加全身麻醉药的浓度至所需麻醉深度MAC,同时检测患者对外界刺激的反应。如果需要，可插入口咽或鼻咽通气导管，以维持呼吸道通畅。浓度递增式慢诱导法可使麻醉诱导较平稳，但同时诱导时间延长，增加兴奋期出现意外的可能性。2 .快诱导法快诱导法即吸入高浓度麻醉药。具体实施：建立静脉通道，使用面罩吸纯氧去氮，然后吸入高浓度气体麻醉药，在患者意识丧失后可用呼吸气囊加压吸入麻醉气体，但压力不宜过高，避免发生急性胃扩张引发呕吐甚至导致误吸，直至达到所需麻醉深度。快速诱导中若使用高浓度、具有刺激性的吸入麻醉药(如异氟醛)，可出现呛咳、分泌物增加异常以及喉痉挛等反应，伴有脉搏血氧饱和度(Sp02)一过性下降。3 .诱导时间的长短主要取决于新鲜气流的大小及不同个体对麻醉气体和氧的摄取率。起始阶段可因下列因素缩短。(1)适当大的新鲜气流以加速去氮及麻醉药的吸入。(2)选择合适的吸入麻醉药(对呼吸道刺激小、血/气分配系数低者)。(3)快速增加吸入麻醉药浓度，以加速其达到预定浓度。(4)逐步减少新鲜气流量。4 .小儿吸入麻醉诱导吸入麻醉药在小儿诱导中有避免肌肉及静脉注射时的哭闹，诱导平稳、迅速等优点；但在诱导过程中，由于小儿合作性差，需特殊处理。(1)术前用药可使小儿较容易接受面罩诱导，可保持患儿在安静状态下自主呼吸吸入麻醉药。(2)药物选择：七氟烷血/气分配系数低，诱导迅速,且无明显气道刺激性，气味较易被小儿接受，麻醉诱导迅速，是目前进行小儿吸入全身麻醉诱导的较佳选择。地氟烷血/气分配系数较七氟烷低，但对呼吸道有刺激性，单独诱导时容易发生呛咳、屏气，甚至喉痉挛。异氟烷对呼吸道刺激性最大，同样可引起呛咳、屏气、喉或支气管痉挛，不宜用于小儿麻醉诱导。恩氟烷与异氟烷是同分异构体，其为强效吸入全身麻醉药，对呼吸道刺激较小且能扩张支气管，哮喘患儿亦可选择。但恩氟烷对呼吸、循环抑制程度较重，且高浓度下可诱发脑电图棘波，故诱导时尽量避免。氟烷无刺激性，药效强，在早期常用于小儿诱导，但其血/气分配系数高，起效慢，且对器官存在毒性作用，故已少用。(3)注意事项：小儿合作性差，对面罩扣压存在恐惧感，术前用药可使其较易接受；较大患儿则在实施过程中给予安慰以及提示。在患儿进入深度镇静状态下，可适当手控加压通气，使其迅速进入麻醉状态，避免兴奋期躁动及呕吐等不利因素加重诱导风险。小儿宜选择快诱导法，缩短诱导时间，减少诱导期间出现的各种并发症。二、吸入麻醉的维持和苏醒(一)吸入麻醉的维持应注意吸入麻醉诱导与维持间的衔接，并力求平稳过渡。气管插管后立即给予肌松药，同时可吸入30%50%N20及0.81.3MAC挥发性麻醉药。吸入麻醉期间应保持患者充分镇静、无痛、肌松良好，遏制应激反应，血流动力学平稳。吸入麻醉药本身虽具有肌松作用，但为满足重大或特殊手术所需的良好肌松，如单纯加深吸入麻醉深度以求达到所需的肌松程度，可能导致麻醉过深、循环过度抑制。此时需静脉定时注射肌松药以维持适当肌松。挥发性麻醉药与非去极化肌松药合用时可产生协同作用，明显强化非去极化肌松药的阻滞效应，故二者合用时应适当减少肌松药的用量。(二)因人按需调控吸入麻醉深度术中应根据术前用药剂量与种类及个体反应差异、患者基础情况、手术特点与术中对手术伤害性刺激的反应程度调控麻醉深度，维持平稳的麻醉需以熟练掌握麻醉药理学特性为基础，并充分了解手术操作步骤，能提前35分钟预测手术刺激强度，及时调整麻醉深度，满足手术要求。目前,低流量吸入麻醉是维持麻醉的主要方法。在不改变患者分钟通气量时，深度麻醉的调控主要通过调节挥发罐浓度刻度和增加新鲜气流量实现。(三)吸入麻醉后苏醒术毕应尽快促使患者苏醒，恢复自主呼吸及对刺激的反应，尤其呼吸道保护性反射，以达到拔除气管导管的要求。麻醉后恢复速度主要取决于麻醉药的溶解度。在麻醉后恢复过程中，随着通气不断清除肺泡中的麻醉药，回到肺部的静脉血与肺泡之间可逐渐形成麻醉药分压梯度，此梯度驱使麻醉药进入肺泡，从而对抗通气使肺泡内麻醉药浓度有降低的趋势。溶解度较低的吸入麻醉药如异氟烷，对抗通气清除麻醉药的作用比溶解度较高的氟烷更为有效，因为溶解度较高的氟烷在血液中的储存量更大，而在同一麻醉时间及分压下可有更多的异氟烷被转运回肺泡。肺泡内氟烷的分压下降速度较七氟烷慢，而后者又慢于地氟烷。吸入麻醉诱导及加深麻醉的速度亦受此特性的影响，其速度为地氟烷七氟烷异氟烷。吸入麻醉药的清除速度决定患者苏醒的快慢，因此目前使用吸入全身麻醉药时常在手术结束前大约15分钟关闭挥发罐，N20可在手术结束前510分钟停用。但此（15分钟）仅为相对的时间概念，需根据手术时间长短及患者的年龄、性别、体质状况等个体差异灵活调整。手术结束后，应用高流量纯氧迅速冲洗呼吸回路内残余的吸入麻醉药。当肺泡内吸入麻醉药浓度降至0.4MAC（有报道为0.5或0.58MAC）时，约95%的患者可按医生指令睁眼，即MACawake95o吸入麻醉药洗出越快越彻底越有利于患者平稳地苏醒，过多的残留不仅可导致患者烦躁、呕吐、误吸，且抑制呼吸。在洗出吸入性麻醉药时，静脉可辅助给予：镇痛药（如氟比洛芬酯）等，以增加患者对气管导管的耐受性，有利于尽早排除吸入麻醉药，减轻拔管时的应激反应；5-HT；受体拮抗剂(如恩丹西酮和阿扎西琼)，防止胃内容物反流；肾上腺素等受体阻断剂和选择性2受体拮抗剂(如美托洛尔、艾司洛尔)，减轻应激反应所致的不良反应；钙离子拮抗剂(如尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平)，改善冠脉循环，扩张支气管，抑制心动过速。力求全身麻醉患者苏醒过程安全、迅速、平稳、舒适，减少并发症及意外。三、吸入麻醉深度的判断麻醉深度是麻醉与伤害性刺激共同作用于机体而产生的一种受抑制状态的程度。术中应维持适度的麻醉深度，防止麻醉过深或过浅对患者造成不良影响,满足手术的需要，保证患者围术期的安全。因此，如何正确判断吸入麻醉的深度显得至关重要。(一)麻醉深度临床判断Plomley于1847年首先明确提出“麻醉深度”的概念，并将其分为三期：陶醉(intoxication)期、兴奋期(excitement)和深麻醉期(thedeeperlevelsofnarcosis)o1937年，Guedel根据乙醛麻醉时患者的临床表现描述经典乙醛麻醉分期：痛觉消失期(analgesia)、兴奋谓妄期(delirium)外科手术期(Surgicalstage)呼吸麻痹期(respiratoryparalysis)o对于乙酸麻醉而言，Guedel的麻醉分期临床实用，可明确地界定患者的麻醉深度。而随着现代新型吸入麻醉药、静脉全身麻醉药、镇痛药及肌松药的不断问世及广泛使用，Guedel的麻醉深度分期便失去其临床意义，麻醉深度的概念及分期与临床中使用的不同麻醉药物密切相关。(二)麻醉深度分期现临床通常将麻醉深度分为浅麻醉期、手术麻醉期和深麻醉期，对于掌握临床麻醉深度有一定参考意义。术中密切观察患者，综合以上各项反应做出合理判断，并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术需要。(三)麻醉深度的临床检测麻醉中可应用脑电图分析麻醉深度，但因其临床实施中影响因素较多，并未推广应用。为克服其缺陷，近年发展形成的双频指数(bispectralindex,BIS)脑电图分析，认为其对判断麻醉深度有较大实用价值。BlS的范围为0100,数字大小表示大脑抑制程度深浅，脑电双频指数虽来自大脑神经细胞的自发性电活动，但很多因素均可影响BIS,所以用其判断麻醉深度并不十分可信。将体感诱发电位(Somatosensoryevokedpotential,SEP)、脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)用于麻醉深度监测亦为研究热点。利用中潜伏期脑干听觉诱发电位监测全身麻醉下的意识变化，以手术刺激下的内隐记忆消失作为合适麻醉深度的监测标准均正在研究中。人工神经网络(artificialneuralnetworks,ANN)是近年发展起来的脑电分析技术，将EEG4个特征波形a、B、Y、8的平均功率作为其频谱的特征参数，再加上血流动力学参数如血压、心率以及MAC等数据，利用AR模型、聚类分析和BayeS估计理论，最终形成ANN参数代表麻醉深度，其临床应用有待进一步探索。2003年，DateX-OhnIeda公司推出S5TMM-Entropy模块，第一次将炳值数的概念作为监测麻醉深度的一种手段,并在临床麻醉中应用。其他如复杂度和小波分析法、患者状态指数(thepatientstateindex,PSI)、功率谱分析(Powerspectralanalyses,PSA)、唾液CGMP含量分析等方法，均处在临床研究阶段，可能具有良好的发展前景。(四)麻醉深度的调控在手术过程中，随着麻醉与伤害性刺激强度的各自消长变化，相对应的即时麻醉深度处于动态变化之中。麻醉深度调控目的是使患者意识丧失，镇痛完全，无术中知晓，但也不能镇静过度；同时需保持血压、心率、酸碱、电解质、血糖、儿茶酚胺等内环境正常稳定；提供满足手术要求的条件。因此，临床麻醉中需及时、实时监测，依据个体差异，按需调控麻醉深度，达到相对“理想麻醉深度”。四、吸入全身麻醉的优缺点吸入全身麻醉具有作用全面、麻醉深度易于监控、保护重要生命器官等优点，但同时兼有污染环境及产生肝肾毒性、抑制缺氧性肺血管收缩、恶心、呕吐及恶性高热等缺点。静脉全身麻醉诱导迅速，患者舒适，对呼吸道无刺激，苏醒迅速，无污染，不燃不爆，操作方便，不需要特殊设备，但可控性不如吸入麻醉药高。当药物过量时不能像吸入麻醉药那样通过增加通气予以“洗出”，而只能等待机体对药物的代谢和排除，对麻醉深度的估计往往依赖于患者的临床表现和麻醉医生的经验，而缺乏如监测体内吸入麻醉药浓度相类似的直观证据。