深静脉血栓形成的原因及护理.ppt
深静脉血栓形成的原因及护理,许晓凤十七病区,血液循环,血管内循环着的血液为何不凝固?,血管内膜光滑完整血流速度较快生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素纤维蛋白溶解系统,深静脉血栓（DVT）,深静脉血栓：是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（即血栓）的过程，它和肺动脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现形式,肺动脉血栓栓塞症（PTE）,深静脉血栓形成（DVT）,静脉血栓栓塞症（VTE）,DVT流行病学资料,DVT的年发病率在美国白人中为108/10万 欧洲的发病率也大致与此相仿 静脉血栓栓塞症在美国是位居第三的血管疾病，其发病率相当于脑卒中 致死性肺栓塞占静脉血栓栓塞症（VTE）的0.30.5%左右 我国目前尚缺乏准确的流行病学资料，但并不少见。,DVT发病原因,德国医学家Virchow（菲尔绍）于1856提出了DVT的三因素学说：静脉血流淤滞（Blood stasis 血液高凝状态（Hypercoagulabilit 血管壁损伤（Vessel injury）,原因之一：静脉血流滞缓,1、手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；2、手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成,3、据报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间12小时20%发病，23小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。其他如久坐、长途飞行（DVT也被叫做经济舱综合症，因为经济舱座位狭小，旅客长时间不能自由活动）,研究发现发生在左侧下肢深静脉较右侧多23倍，是由于左侧髂总静脉的行径较长，左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧的静脉血回流相对的较右侧缓慢，静脉的瓣膜袋、腓肠肌静脉窦，也是造成血流缓慢的因素。,原因之二：静脉壁的损伤,1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。提倡使用安全性留置针,3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,原因之三：血液高凝状态,1、如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠及产后等，可使血小板增高，粘附性增强使血液呈高凝状态，而为血栓形成创造了条件。2、长期服用避孕药，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶活性降低，而诱发血栓形成。3、各种恶性肿瘤，在崩解产物中含有组织凝血因子，也可导致血液呈高凝状。据报道，肿瘤手术后并发下肢神静脉血栓形成率高达40.9%。,临床表现,小腿深静脉血栓形成（周围型）1.小腿肌肉静脉丛血栓形成 是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。是术后最易发生血栓的部位病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀；小腿肌群轻压痛，将足急速背屈时，由于小腿肌群（腓肠肌和比目鱼肌）被牵拉伸长，可以出现疼痛（Homans征阳性）。因此，常被忽视，而延误早期诊断和早期治疗。(Homans征即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。),2.腘静脉血栓形成的症状 是指腘静脉及其以下主干静脉的血栓形成，临床上并不少见。无任何发病诱因，病人突然出现小腿剧烈胀痛，难以忍受不能行走；小腿广泛肿胀，紧硬饱满，呈弥漫光亮，压痛明显，拒按，手不可触及。小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，应引起重视。有的病人发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成。,（二）髂股静脉血栓形成（中央型）发病急剧，突然发生髂凹部、大腿内侧（股三角区）明显胀痛，或下肢广泛性胀痛，随后迅速出现整个下肢广泛性明显肿胀、粗肿，同时伴有下肢浅静脉怒张、曲张；由于皮肤毛细血管（细小静脉）扩张，皮肤上出现广泛蓝色微细的网络（网络瘀血）。因髂股静脉血栓形成，在股三角区常可扪及股静脉呈硬索条状，有压痛。整个下肢饱满紧韧感，尤其是小腿更明显，压痛，Homans征阳性。血栓向远侧逆行扩展而累及全下肢，发生全下肢深静脉血栓形成。病人有轻度全身反应，发热不超过38.5。,（三）股青肿的症状（混合型）是全下肢深静脉血栓形成的严重类型.整个下肢深静脉系统广泛血栓形成而完全阻塞，下肢静脉血液回流严重障碍，同时引起肢体动脉痉挛，出现下肢血液循环障碍（肢体瘀血和缺血同时并存）。但临床上很罕见。,股青肿发病急骤，患肢剧烈胀痛，整个下肢广泛性严重肿胀，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢体发凉，股动脉搏动减弱，足背动脉和胫后动脉消失。而且全身反应严重，发热39以上。由于大量的血浆、组织液贮留在患肢，引起低血容量性休克。同时，可以发生静脉性肢体坏疽，并发全身多脏器功能衰竭，病情危重，导致死亡。,（四）上肢深静脉血栓形成,上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张是四大主症。上肢肿胀是最早出现的症状，疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧，有时可扪及条索状、有触痛的血栓静脉。约有2/3的患者的患肢呈紫红色或青紫色改变。浅静脉曲张多在12天后形成，以肩部和上臂最明显。多数患者肿胀和疼痛等症状可自行缓解，部分患者残留后遗病变，表现为不同程度的上肢肿胀和酸痛、伴感觉异常和功能受限。少数因血栓移位出现肺栓塞。,DVT导致致命性肺栓塞,左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞,DVT的辅助诊断方法,D-二聚体检测血管超声检查静脉造影检查 核磁共振静脉成像 放射性核素检查 肢体阻抗容积图,D-二聚体检测,D-二聚体（D-dimer）：是交联纤维蛋白特异性的降解产物对DVT的诊断敏感性很高（92%100%），但其特异性较低（40%43%），如感染、COPD急性发作、心肌梗死、外伤、手术、肿瘤等情况也可以引起D-二聚体升高 D-二聚体浓度500ng/ml时可基本排除DVT/PTE，其阴性预测值可高达96%100%主要用于DVT的排除性检查或是筛选性检查,血管超声检查,血管彩超：是目前诊断DVT最有效的无创检测方法对DVT的敏感性取决于患者是否有静脉阻塞的临床症状、血栓阻塞静脉血管的部位对DVT诊断的特异性高达94%99%，一旦检出即可确诊,血管超声检查,股静脉血栓形成彩超表现A：急性期，股静脉内无血流信号B：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血流信号（红色）C：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）,静脉造影检查,静脉造影(Venography)：是诊断DVT的金标准可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧支循环以及静脉功能状态对DVT诊断敏感性和特异性均接近100%不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓脱落而发生肺栓塞目前临床已很少将静脉造影单独做诊断DVT应用,静脉造影检查,左侧髂静脉血栓形成,住院病人DVT发病率,亚洲地区关节置换术后DVT的发生情况,香港、马来西亚、新加坡关节置换术后的DVT发生率分别为53.3%、62.5%与14%我国对髋、膝关节手术后DVT 的发生率及应用低分子量肝素（LMWH）预防DVT进行多中心研究,观察组与对照组中DVT的发生率分别为11.8%和30.8%,DVT的预防方法,2008年由美国胸科医师协会（ACCP）制定的静脉血栓栓塞症（VTE）防治指南中提出了机械装置预防和抗凝药物预防两类方法,DVT预防的风险与获益,规范化的使用抗凝药物预防DVT有效预防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性使用机械装置预防DVT几乎没有任何风险,DVT的治疗策略,抗凝治疗（Anticoagulation）静脉溶栓治疗（Thrombolysis）外科手术（Surgery）腔静脉滤器（Vena caval filter）加压治疗(Compression),抗凝治疗药物,抗凝治疗是确诊DVT患者最初始和标准的治疗方法(只要无禁忌症)。作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。预防致命性的肺栓塞 抗凝药物主要有：普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH）磺达肝癸钠（Fondaparinux）即安卓针剂 华法林（Warfarin）,抗凝治疗建议,静脉/皮下注射抗凝治疗疗程不应短于5天 同时开始口服VKAs（华法林）直到监测的INR值持续24小时大于2.0后方可停用静脉或皮下注射抗凝药物 对于有严重肾功能不全病人：优先选用普通肝素UFH,抗凝治疗维持时间,对于存在可逆（或一过性）危险因素的DVT患者，抗凝治疗时间为3个月对于不明原因导致的DVT患者，在规范化抗凝治疗3个月后，应根据患者的风险/获益比值来决定是否需要延长抗凝治疗时间，但对于那些发生下肢近端（髂股静脉）DVT、低出血风险、较易接受凝血功能监测的患者，应该考虑长期抗凝治疗,抗凝治疗维持时间,对于反复发作的DVT患者，应该考虑长期抗凝治疗对于孤立性下肢远端DVT患者，只需3个月规范的抗凝治疗 对于合并癌症的患者，建议使用LMWH皮下注射3-6个月后，再改用VKA或继续LMWH长期抗凝治疗，或直到肿瘤治愈为止,静脉溶栓治疗,静脉溶栓治疗在大多数情况下并不适用适应症：对于急性下肢近端（如髂股静脉）DVT起病症状在14天以内、一般情况较好、低出血风险、预期寿命1年的患者方法：经导管直接静脉溶栓（CDT）传统静脉溶栓治疗,最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证,CDT,CDT：经导管直接静脉溶栓,手术治疗,外科血栓切除术 对于急性下肢近端（如髂股静脉）DVT起病症状在7天以内、一般情况较好、预期寿命1年的患者 内科介入手术并采取血栓粉碎或抽吸术，同时可对狭窄处进行球囊扩张血管成形术和支架植入术,多同时配合CDT使用,腔静脉滤器,腔静脉滤器（Inferior Vena Cava filter，IVC filter）可以预防致命性肺栓塞和因反复小面积肺栓塞导致的严重肺动脉高压 IVC滤器也可导致血栓形成以及其他并发症 不推荐常规使用腔静脉滤器来预防（致命性）肺栓塞 对抗凝治疗存在高出血风险禁忌症的DVT患者才考虑使用,腔静脉滤器,加压治疗,加压治疗方法（Compression Therapy）多作为药物治疗的辅助措施或存在抗凝治疗禁忌症包括：弹力加压袜、加压绷带、间歇充气加压装置缺点：肢体不适感非常明显，难长期坚持治疗,深静脉血栓的护理,1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。,5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。,预防治疗肺栓塞,急性期病人应绝对卧床休息1014天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。,出院宣教,1.要采取健康的生活方式，经常锻炼身体，控制饮食总量并注意饮食结构合理，避免肥胖。2.避免长时间保持一个姿势，长途旅行中应经常走动或变换双腿姿势。3.不吸烟。4.如果有可能，将口服避孕药避孕改成其他的避孕方式。5.定期检查身体，早发现疾病早治疗。6.修身养性以稳定神经与内分泌系统；7.如果因为工作的原因不能避免久坐，可以做一些原地的运动如类似踩缝纫机踏板的运动、适当把腿抬高等。8.如遇到突发的单侧肢体肿胀应当及时到医院就诊等等。,结 语,对DVT的诊疗意识的提高将有助于DVT检出率的提高；重视DVT、对DVT高危患者进行预防及对发生DVT的患者早期诊断、早期治疗将有效地降低DVT的发生和改善DVT的预后,药物临床试验研究机构（五）,谢 谢！,
