深静脉置管-范松.ppt

深静脉置管术,昭通市第一人民医院 普三科 范松,深静脉置管术,禁忌症穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应症,治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,适应症,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管、PiCCO监测 c 心导管检查,适应症,急救 a.放置起搏器电极 b.急救用药,禁忌症,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,物品准备,中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,准备工作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法,锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,穿刺方法,穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。,穿刺方法,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,穿刺方法,负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进；应徐徐向后退针并边退边抽；仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向；数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,颈内静脉穿刺,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方,穿刺方法,定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,消毒、铺巾 局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度,颈内静脉穿刺,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,颈内静脉穿刺,封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴,颈内静脉穿刺注意事项,a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,锁骨下、颈内静脉穿刺置管,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果确认管的位置主动脉弓水平,三种穿刺,共有并发症：误入动脉、血肿、血栓形成、气栓、神经损伤、淋巴管损伤、导管扭曲、打结、折断、感染锁穿、颈穿：气胸、血胸、纵膈血肿、心包填塞、心脏机械性损伤、心律失常、上腔静脉综合征、乳糜胸（左侧穿刺）,三种穿刺比较,锁穿优点：1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位 2.容易固定 3.感染发生率低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.操作难度相对较大 颈穿优点：操作难度较锁穿低 且气胸、血胸发生率更低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.不易固定 3.感染发生率较锁穿高、低于股穿 股穿优点：局部无重要脏器，严重并发症发生率低 缺点：毗邻尿道、会阴，感染发生率高,谢谢,