腹膜后间隙、大血管及肾上腺超声检查诊断技术规范.docx

腹膜后间隙、大血管及肾上腺一、腹膜后转移性淋巴结肿大1 .、病理与临床发生于腹膜后组织和器官的恶性肿瘤均可直接扩展或通过淋巴道转移至腹膜后，其中以原发于消化道或生殖系肿瘤多见，淋巴转移的途径因原发肿瘤部位的不同而不同。另外，盆腔恶性肿瘤和睾丸肿瘤亦可经淋巴道转移至腹膜后。肿瘤合并腹膜后淋巴结转移时，病程常已属晚期，多有显著的原发肿瘤症状，或是手术后复发转移，常见消瘦、恶病质、腹水等表现。患者除表现原发肿瘤的症状外,还可能出现某些有助于定位的表现，如肿瘤侵犯输尿管引起肾盂积水；压迫胆总管下段导致黄疸；累及腹膜后神经则有腰背部、会阴部及下肢痛等。2、声像图表现（1）腹膜后转移性淋巴结肿大常位于脊柱、腹膜后大血管前方或周围，多发多见。肿瘤中晚期，淋巴结常相互融合呈分叶状或形态不规则。（2）主要表现为低回声，边界清晰、规则，呈圆形或类圆形，内部回声均匀或欠均匀。部分可因发生坏死、纤维化等改变，表现为不均质的混合性回声。（3）CDFI：肿大的转移性淋巴结内部可见分布不规则的血流信号，或无明显血流信号。较大淋巴结还可造成腹膜后血管转位、绕行，彩色多普勒可显示大血管被包绕、挤压或扩张等征象。3、鉴别诊断结合原发肿瘤病史对腹膜后转移肿大淋巴结的诊断并不困难，但在原发病并不清楚的情况下，应注意与腹膜后原发肿瘤的鉴别。4、临床价值超声对肿瘤的腹膜后转移情况可进行简便快捷的筛查，并对其分布部位、范围、对血管的压迫情况等作出全面的评估。二、腹主动脉瘤腹主动脉瘤分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种。1、真性腹主动脉瘤（1）病理与临床：真性腹主动脉瘤常由管壁粥样硬化引起，也可因感染所致。管壁变薄，受管腔内压力影响，局部血管逐渐扩大而成。好发于肾动脉水平以下的腹主动脉，上段腹主动脉瘤很少发生，一旦发生，有可能与胸主动脉瘤并存。本病多见于老年男性，55岁以后发病率明显升高。多数患者无临床症状，提醒较瘦者可发现腹部出现搏动性包块。（2）声像图表现1）病变段腹主动脉失去正常形态，局限性扩张，多呈梭形或纺锤形，瘤壁仍表现为动脉壁的各层结构，瘤体内常见附壁血栓。CDFI：瘤腔内出现涡流，呈杂色血流信号。2）诊断标准：最大径3.0cm;腹主动脉最宽处外径增大1.5倍以上。符合两者之一即可诊断。（3）鉴别诊断1）与假性腹主动脉瘤的鉴别：假性腹主动脉瘤少见，多由创伤引起，病变处腹主动脉管壁三层结构连续性中断，自破裂口处形成局限性外凸的瘤腔，瘤壁较厚，由周围纤维结缔组织包裹而成。瘤腔内血流呈半红半蓝的涡流信号，瘤处可探及“双期双向”频谱。2）与夹层动脉瘤的鉴别：大多数腹主动脉的夹层动脉瘤由胸主动脉的夹层动脉瘤向下延伸所致，少数原发于腹主动脉。血管内膜撕裂，血流由内膜破裂口进入假腔内，分离的内膜随心脏舒缩而有规律地摆动。（4）临床价值：超声能够准确测量动脉瘤的大小，确定动脉瘤的部位，判断受累的动脉分支。当动脉瘤位于腹主动脉远心段而较难显示是否累及肾动脉时，可根据肠系膜上动脉起始部与动脉瘤瘤入口的距离进行判断，2cm提示肾动脉未受累。与血管造影相比，超声有其独特的优越性，可提供瘤壁和附壁血栓的信息。所以，超声为本病治疗方式的选择提供重要依据，也是一项重要的随访工具。2、腹主动脉夹层（1）病理与临床：腹主动脉夹层是指动脉内膜撕裂，血液从破裂口流入中层，使内膜和中层分离，并向周围和其远段动脉扩展，可累及腹腔动脉、肠系膜上动脉或肾动脉，引起有关脏器供血不足和缺血症状。本病常由胸主动脉夹层蔓延而来，也有原发于腹主动脉的夹层。其影音多样，如遗传性、先天性、损伤、动脉硬化等。男女比例为2：1,年龄以4560岁多见。症状常为突发腹部剧痛。（2）声像图表现1）直接征象：受累动脉内膜分离，分离的内膜呈线状回声，将血管分隔成真、假两腔、急性期常见分离的内膜随心动周期不停地摆动。收缩期向真腔摆动；慢性期分离的内膜较固定。仔细寻找可探及分离内膜的破裂口，破裂口处血流紊乱，流速明显升高。上端动脉内膜破裂口为夹层血流的入口，而下端动脉内膜破裂口为夹层血流的出口。2）间接征象A、管腔内血流分隔现象：这是指在彩色血流成像上同一条动脉管腔内血流（实为真腔与假腔内血流）被剥离的内膜和血栓隔开。B、真假腔血流频谱性质不同：同一条动脉同一水平存在两种不同性质的血流频谱，分别代表真、假腔血流。C、夹层段动脉扩张：假腔的外侧动脉壁无内膜层回声，当假腔内有血栓形成时,内部有实性回声，内膜贴附于血栓表面。D、夹层段动脉真腔狭窄：如果病变较轻，真腔血流表现正常或轻度紊乱。病变严重时，假腔内较多血流通过和较大范围血栓导致真腔狭窄甚至完全闭塞。3）鉴别诊断：参见本节“真性腹主动脉瘤二三、布加综合征1、病理与临床布-加综合征（BUdd-Chiarisyndrome,BCS）是指由于肝与右心房之间的肝静脉和（或）下腔静脉发生阻塞而引起肝静脉回流受阻，由此产生的一系列综合征。多见于青壮年，病因为先天隔膜、血液高凝状态、肿瘤压迫或侵犯静脉,以及血栓性静脉炎等。肝脏的病理变化注定要是由于肝静脉血流受阻而引起肝脏广泛淤血，整个肝大，尤以肝左叶和尾状叶增大明显；后期可出现肝硬变。发病大多缓慢,偶有急性发病者。自觉腹胀、腹痛、恶心、食欲缺乏、全身乏力等。双下肢肿胀并有静脉曲张、检查可发现肝脾大、腹水，偶有轻度黄疸、侧胸腹壁甚至腰背部可见纵行扩张静脉，血流方向是由下向上，小腿色素沉着及溃疡等。2、声像图表现（1）下腔静脉或（和）肝静脉狭窄、闭塞1）隔膜：常位于下腔静脉近右心房处或肝静脉开口处，呈薄膜状，有的合并纤维化、钙化而探及强回声，有的回声较低而不易显示。隔膜近心段血流紊乱，常探及高速射流。2）血栓或癌栓：管腔内间实性低或中强回声，血流充盈缺损。3）外压性：静脉受压变窄甚至闭塞，邻近见肿物回声。梗阻远心段静脉血流缓慢、方向逆转或频谱平坦。（2）侧支循环形成：1）肝静脉之间交通支血流是从回流受阻的肝静脉流向不受阻的肝静脉或肝右下静脉，频谱常为带状。2）阻塞的肝静脉血流通过包膜下静脉与体循环静脉相交通，表现为肝周和包膜下静脉扩张。3）第三肝门开放。4）以门静脉分支作为侧支循环，表现为门静脉血流减慢，甚至出现双向血流和反流，以及脐旁静脉开放。（3）肝脏改变：急性或亚急性期，呈淤血肝大表现，尤以尾状叶增大为主；晚期呈肝硬化表现。3、鉴别诊断：主要应与肝硬化和门脉高压症鉴别，依据肝内静脉声像图表现的不同，不难鉴别。还应与肝大、腹水等原因导致下腔静脉肝段外压性狭窄进行鉴别，这种狭窄位于肝静脉开口的远心段，不影响肝静脉回流。此外，下腔静脉远心段或双侧骼静脉梗阻时，回心血量减少，下腔静脉肝段变细，但肝静脉回流不受阻，可资鉴别。4、临床价值：依据下腔静脉和（或）肝静脉阻塞以及侧支循环形成情况，超声能够较为可靠地诊断本病，不仅是本病首选影像检查方法，还是疗效判断和随访监测的常用工具。值得注意的是，肝小静脉闭塞症也是布-加综合征的一种类型，其梗阻水平在肝窦，超声常不能显示肝静脉梗阻征象，易漏诊。四、胡桃夹现象1、病理与临床胡桃夹现象（nutcrackerphenomenon）也称为胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征，是由于腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角过小引起左肾静脉回流障碍所致。多见于提醒瘦长的儿童或青少年。主要临床表现为无症状肉眼血尿和直立性蛋白尿，血尿多在剧烈运动之后或傍晚出现。2、声像图表现（1）腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙变小，致使左肾静脉受压变窄及其远心段扩张。CDFI：狭窄处血流束变细，紊乱，流速明显加快，而狭窄远心段柳树明显减慢，频谱低平。（2）仰卧位左肾静脉扩张处与狭窄处前后径比值大于3或脊柱后伸位20分钟后，此比值大于4时，在结合临床表现的基础上可以提示本病。3、鉴别诊断本病应与左肾静脉血栓监测，根据左肾静脉的CDFl表现，不难鉴别两者。4、临床价值超声对本病具有一定的实用价值，为临床首选的影像学监测方法。胆石，在应用诊断标准时，须注意：超声对左肾静脉扩张处尤其是狭窄处的内径测量不太明确；应结合患者临床表现进行分析，有不少人达到上述诊断标准，但没有明显的临床表现；本病是由于左肾静脉的回流障碍所致，但目前尚无可靠的血量动力学参数来诊断本病。