肥胖患者的麻醉技术.docx

肥胖患者的麻醉技术一、肥胖的一般情况1.概述肥胖是一种多因素的慢性疾病，受社会、文化、物理、心理、代谢、内分泌、遗传、行为等多重因素的影响，最终导致脂肪堆积及组织肥大。世界卫生组织(WHo)对肥胖的定义基于体重指数(bodymassin-dex,BMI),亦称作Quetelet指数。其计算方法为：BMI(kgm2)二体重(kg)/身高(m)2oBMI正常值范围为18.524.9,BMI>25即为超重，BMI：30-34.99为I级肥胖，BMI：3539.99为II级肥胖，BMI40为HI级肥胖。亚洲人肥胖的标准要相应降低。中国人参考标准BMI28即为肥胖。病态肥胖Cmorbidobesity)是BMI>40或BMI>35伴有明显并发症的患者。肥胖患者麻醉处理上有其特殊性，对麻醉医生来说是一个挑战。2 ,与肥胖相关的生理学改变(1)心血管系统：肥胖患者的绝对血容量增加，每搏量的增加导致心排血量增加，而心率正常或稍慢，左心室长时间受压力和容量超负荷的影响变得扩张和肥厚，左心舒张功能亦受损，因此，每搏量或射血分数增加的储备降低。肥胖患者因低氧血症反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，血压与体重多呈正相关，严重高血压可导致左侧心力衰竭，慢性低氧血症、高碳酸血症和(或)肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压造成右侧心力衰竭。因此，在围术期肥胖患者由于心脏功能储备降低，仰卧位时回心血量增加导致心脏前负荷增加易造成不良心血管事件。(2)呼吸系统：肥胖患者因面部脂肪、软腭和咽部的软组织堆积，以及继发的喉头前移和舌体肥大，可能出现面罩通气困难或插管困难。约1%的病态肥胖患者存在困难插管,10%的患者可能人工通气困难。肥胖患者因脂肪堆积导致腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制患者的呼吸运动，胸部大量脂肪堆积可造成胸廓顺应性降低，因此，肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态。肥胖患者常取较低的潮气量呼吸，功能残气量、补呼气量和肺总量减少，在正常通气量即出现小气道提前关闭，闭合容量增加，导致肺内分流增加和氧分压的下降，麻醉后功能残气量进一步减少。大部分病态肥胖患者的动脉二氧化碳分压仍在正常范围，属单纯肥胖。但病态肥胖有5%10%的患者可出现静息通气不足与高碳酸血症，即肥胖低通气综合征(OHS)oOHS患者手术和麻醉的风险非常高，严重时仅仰卧位即可带来致命的威胁，减轻体重会明显改善这类患者的生理状况，因此对于择期手术的肥胖患者应强调术前减肥。(3)内分泌系统：很多肥胖患者因胰岛素抵抗和胰岛细胞周围脂肪堆积最终发展为2型糖尿病。高血压，血脂异常，胰岛素抵抗和中心性肥胖统称代谢综合征，这类患者动脉粥样硬化进程加剧。(4)肝脏系统：肥胖患者肝组织学改变及肝功能异常也较常见，但多数单纯性肥胖患者的肝清除功能一般不受影响。二、肥胖患者的麻醉要点1.术前评估及用药(1)术前评估：肥胖患者由于脂肪堆积，应常规进行困难插管的评估，如张口度、MallanIPati评分、颈部活动度、颈围、枕寰活动度、颗颌关节活动度、舌体大小等。应了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒及日间嗜睡等病史，以明确患者是否伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSA)。仰卧位时如果吸空气SpO2<96%提示需要进一步检查，如肺功能、动脉血气。术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的二氧化碳清除能力，有利于指导术中和术后的通气治疗。术前应详细询问有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等病史。心电图有助于发现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高。必要时可建议患者行动态心电图、超声心动图等检查。胸部X线片可以用来评估心胸比。应常规询问入院前6个月内用药史，尤其是减肥药物。部分减肥药有一定的拟交感作用，可能有耗竭内源性儿茶酚胺作用，使患者在麻醉诱导和维持过程中发生难以预料的循环功能变化，可能对麻黄素等常用血管活性药物的反应不明显。(2)术前用药：可给予抗焦虑药、抗胆碱能药物；可常规给予雷尼替丁或质子泵抑制药预防吸入性肺炎；围术期物理或药物方式预防静脉血栓，如弹力袜。低分子肝素等可从入院后使用，直到术后完全恢复活动。2.麻醉方法选择(1)局部麻醉及神经阻滞：适用于短小、浅表手术，对肥胖患者的循环及呼吸影响小，相对安全。但是肥胖患者组织肥厚会增加局部或神经阻滞麻醉的技术难度，需准备适当的设备(如长针)和超声引导。(2)椎管内麻醉：由于肥胖患者硬膜外静脉充盈，脂肪组织压缩了硬膜外腔。腰部麻醉和硬膜外麻醉药量应该是标准体重患者的75%80%°(3)全身麻醉：如果其他麻醉技术可行，肥胖患者(尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停者)尽量不选择全身麻醉，以避免可能的气道和呼吸系统的问题。全身麻醉最好行气管插管,便于术中呼吸管理。麻醉诱导：诱导应选用快速起效的肌松药(如琥珀酰胆碱或罗库演锭)，以减少诱导和插管之间的时间间隔。由于肥胖患者一般颈部均粗短，使得头后仰受限，声门不易显露充分，常使插管时间大为延长，失败率高，因此，插管前充分给氧对肥胖患者十分重要。如果选择喉罩，应使用专为控制通气设计的第二代喉罩，允许更高的密封压力，并提供一个降低胃内压的途径。对可能存在困难插管的患者可在表面麻醉下清醒气管插管。麻醉维持静吸复合麻醉：静脉麻醉药与吸入性麻醉药联合应用可同时降低静脉麻醉药的用量及吸入麻醉药的浓度，同时可以避免单纯静脉麻醉或吸入麻醉的一些弊端。目前没有证据表明肥胖影响挥发性麻醉药的摄取，但肥胖患者地氟烷比与其他挥发性麻醉药消除更快。全凭静脉麻醉：即完全采用静脉麻醉药及其辅助用药维持麻醉。肥胖患者心排血量增加，静脉输注同样剂量药物，动脉血峰浓度较正常体重者高，因此，静脉麻醉药的剂量应根据去脂体重计算。但是肥胖人群单次给药后起效会更快，且药物分布的体积大。通气管理：麻醉维持期间应设法保持充足的气体交换,避免缺氧和二氧化碳蓄积等不利因素。肥胖患者术中采用过大的潮气量是不必要的，较稳妥的方式还是要适当增加患者的吸入氧浓度(>50%),采用中低水平的PEEP(5IoCmH20)。具体措施包括：设置潮气量68mlkg理想体重(IBW)；调整呼吸频率，保持血二氧化碳分压正常；保持FiO2低于0.50.8；联合多次肺复张手法（持续620s,平台压力4055CmH20）；肺复张后设置PEEPlO15CmH20；尽量保持头高位。3 .术后恢复（1）并发症：肥胖患者接受全身麻醉、腹部尤其上腹部手术与胸部手术后易发生呼吸系统的并发症，以肺不张多见。切口感染、切口疝、深静脉血栓形成的发生率也很高。采取下列措施有助于预防或减少肥胖患者术后并发症的发生：尽量缩短手术时间；避免麻醉药过量；术中采用保护性通气策略；术毕拮抗肌松药的残余作用；术后适量应用麻醉性镇痛药，注意对呼吸的管理；鼓励尽早活动，以减少术后肺不张和静脉血栓栓塞的风险。（2）疼痛治疗：术后采用多模式镇痛方案。非解体炎药、局部浸润技术、区域阻滞技术等联合应用均可以减少阿片类药物剂量获得较好的镇痛效果。