肝胆外科黄疸症状诊断.docx

肝胆外科黄疸症状诊断黄疸是由于血液中胆红素浓度增高，致使皮肤、巩膜、黏膜及某些体液发黄。正常血液总胆红素浓度为217mol/L(0.11.0mgdl),当超过51Umol/L(3mgdl)时，临床上出现黄疸。如血液中胆红素已增高，而临床上未出现黄疸，此种情况称为隐性黄疸。在大多数情况下，黄疸考虑为胆汁淤滞。胆汁淤滞可能为肝脏排泄功能受损或胆管阻塞性疾病。本节就胆红素代谢、黄疸成因和分类以及鉴别诊断等问题加以阐述。一、胆红素代谢(一)血红蛋白的破坏与分解红细胞的寿命12Od(天)。超寿命的红细胞破坏分解后释出的血红蛋白在组织蛋白酶的作用下除去珠蛋白，形成亚铁血红素。然后在微粒体酶的作用下，其甲烯桥的碳原子被氧化，吓琳环裂开，产生一个分子的一氧化碳，释出一个分子铁，形成一个分子的胆绿素。胆绿素受胆绿素还原酶的作用而形成胆红素。这种游离胆红素又称为非结合胆红素，为白蛋白所吸附，循环于血液中。此种胆红素不溶于水，不能从肾小球滤过，故尿中不能检查出，可溶于有机溶剂及脂类，能透过血脑屏障，过量时可引起核黄疸，又称间接胆红素。（二）游离胆红素在肝内“加工”1.摄取血窦侧的肝细胞膜有许多微突。胆红素究竟如何通过此膜，其说法不一。目前多数人认为是被动扩散。胆红素一旦接近肝细胞膜，即迅速被摄取。推测肝细胞膜对胆红素有高度亲和力。当胆红素接近肝细胞膜时，白蛋白即与胆红素脱离，造成肝细胞外胆红素的高浓度状态，有利于为肝细胞摄取。细胞内外胆红素的平衡，主要取决于细胞膜两侧的结合力及其浓度。摄取速度与胆红素生成的多少和肝细胞排泌快慢也有密切关系。2.结合游离胆红素进入肝细胞后与两种可溶性特异性蛋白（暂名Y、Z）结合，并被带到滑面内质网，在尿喀唳核甘二磷酸葡萄糖醛酸和葡萄糖醛酰转移酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸脂，结合一个者称为胆红素单葡萄糖醛酸脂。绝大多数结合两个葡萄糖醛酸，称胆红素双葡萄糖醛酸脂。尚有15%可与活性硫酸及甘氨酸结合。结合胆红素不但分子大而且离子化，可溶于水，不能透过肝细胞的血浆侧膜，而可透过毛细胆管膜，凡登白试验为直接反应，可从肾小球滤过，但大部分通过近端肾小管再吸收,有一小部分从尿中排出。血中浓度超过25.7mol/L（1.5mgdl）时,尿中即可出现胆红素。3.排泌胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合后，再经肝细胞器的排泌机构排到毛细胆管。其机制更为复杂，有以下几种方式:(1)胆盐依赖性排泌：因胆汁中胆盐含量较血中高100-1000倍,血中胆盐被肝细胞摄取再排泌至胆汁，为逆浓度梯度排泌，需消耗能量，此为主动排泌过程。胆红素、药物、色素、激素等均依赖胆盐排泌而排至毛细胆管。(2)胆盐非依赖性排泌：需要细胞膜上的Na+-K+-ATP酶、环磷酸腺甘酶以及其他酶的作用，属主动排泌，也需要消耗能量。由于Na+浓度梯度改变而传递其他阴离子。(3)被动扩散：在胆盐和钠泵排泄的同时，水及电解质等随离子浓度的改变可被动扩散至毛细胆管。(4)胆管分泌。上述排泌机制与各种肝细胞器和毛细胆管关系十分密切，如线粒体、溶酶体、高尔基复合体、内质网等的功能状态，细胞膜的流动性，细胞间的连接，毛细胆管周围的微丝情况以及毛细胆管的微绒毛形态等。(三)胆红素的肠肝循环胆红素随胆汁排至胆管进入胆囊，根据消化的需要进入肠管，在小肠内保持结合胆红素形式，待到达回肠末端及结肠后，受细菌及葡萄糖醛酸的作用，与结合葡萄糖分离，还原为尿胆原及粪胆原，大部分由粪便排出68473umol/d(40280mgd),小部分(10%15%)被肠黏膜重吸收经门脉进入肝内，重吸收尿胆原基本上以原形转变为胆红素排入肠道。少量未被结合的尿胆原自尿中排出。二、黄疸发生的机制及类型(一)肝前性1.原料过剩常见的是溶血引起的黄疸。特点是血清胆红素为间接胆红素，一般不超过85.5UmoI/L(5mgdl),凡登白试验呈间接性反应，尿胆原和粪胆原增加，血清铁和网织红细胞也增加，骨髓增生旺盛，各种肝功正常。2.旁路性黄疸是由于未成熟的红细胞破坏，或红细胞生成过程中的“副产品”而产生黄疸。血中为间接胆红素，凡登白试验为间接性反应。尿中胆红素阴性，尿胆原阳性，网织红细胞轻度升高，骨髓轻度反应，但血清铁不高，红细胞寿命正常，无贫血，各种溶血试验均阴性，肝功能正常。溶血性疾病可分先天性或后天性。先天性溶血性疾病包括：红细胞膜缺陷：如遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。戊糖磷酸酶缺乏：如丙酮酸激活酶或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。球蛋白结构或合成缺陷：如镰形细胞病及地中海贫血。成人遗传性球形红细胞增多症有轻度高胆红素血症，50%患者在婴儿时有明显黄疸病史。溶血患者在稳定情况下血胆红素浓度不超过85.5umol/L(5mgdl)o然而在急性溶血或伴有肝、肾疾病情况下，血清胆红素浓度可以很高。例如镰形细胞病在大量急性溶血同时伴有肝病及肾功能障碍，可以有明显高胆红素血症，特别重要的是在长期溶血性疾患患者中应考虑到胆石症可能，因为在这种情况下胆色素结石发生率高。后天性溶血性疾病包括：由于血型不合所致溶血性贫血，与药物有关自身免疫抗体及恶性疾病。DIC及溶血性尿毒症。在血透中，由于化学、物理及毒物创伤。阵发性睡眠性血红蛋白尿。代谢紊乱如血磷过低。无效红细胞生成也可导致轻度黄疸。疾病包括恶性贫血、严重缺铁性贫血等。（二）肝性黄疸由各种原因引起的肝细胞功能障碍所致。1.摄取障碍可能因胆红素不易与白蛋白分离，肝细胞膜不易透过或胞质内Y、Z蛋白接受功能差，以致胆红素不能被肝细胞摄取，滞留血中形成黄疸。特点是血中间接胆红素升高，尿胆红素阴性，尿胆原不增多，无溶血反应，一般肝功能正常，用I标记的胆影葡胺试验可证明肝细胞摄取功能差。新生儿黄疸可能因Y、Z蛋白不足，轻型的Gilbert病及肝炎后胆红素增多症亦属此型。2,结合障碍肝细胞摄取胆红素后，在滑面内质网由葡萄糖醛酰转移酶催化，与葡萄糖醛酸结合。如果此酶缺乏或活力不足，均能影响结合反应的进行，使胆红素的摄取和排泌发生障碍而形成黄疸。其代表疾病如下：(1)新生儿黄疸：可因Y、Z蛋白不成熟，也可因葡萄糖醛酰转移酶的活力不足。(2)哺乳黄疸：推测在乳汁中可能有抑酶物质。(3)家族性、一时性黄疸(LUCey-DriSCOIl病)：婴儿出生后即发生黄疸，血中胆红素达342684molL(2040mgdl),如不及时进行换血治疗常致死亡。推测其血中可能有大量葡萄糖醛酰转移酶的抑制物。(4)先天性非溶血性黄疸(Crigler-Najjar综合征)：分为I型及II型。Crigler-NajjarI型原因是酶缺如，婴儿生后第2天出现黄疸，严重者血清胆红素可达427.5-769.5umol/L(2545mgdl)o常发生核黄疸，为家族遗传性疾病，患儿预后不良。CrigleLNajjarn型是葡萄糖醛酰转移酶活力低下，甚至部分缺乏，血清胆红素342molL(20mgdl),不发生核黄疸，这些患者预后尚可。(5)慢性家族性非溶血性黄疸(Gilbert综合征)：系遗传性或获得性葡萄糖醛酰转移酶活力不足所致。遗传性患者的家族中有1/21/4成员发生黄疸，长期不愈，血清中胆红素波动在17.1102.6UmOl/L(l-6mgdl)之间。(6)某些药物引起的黄疸：如新霉素、利福平可抑制酶的活性，均可引起间接胆红素升高。以上几种黄疸的共同特点是，血中间接胆红素升高，尿胆红素阴性，尿胆原不增加，无贫血，肝功能正常；还可用下列试验作为诊断参考。胆红素排泌试验：给患者注射直接胆红素，可以排泌到胆管，但注射间接胆红素则不能排泌。薄荷试验：正常人服薄荷后，尿中可检出薄荷葡萄糖醛酸酯，患者则无。鲁米那：是酶的诱导剂，如在8d之内服完1g,多数患者可使胆红素明显下降，甚至正常。如果因缺乏酶引起的黄疸（CrigIeLNaijar综合征I型）则无效。3,排泌障碍由于肝细胞胆汁“排泌器”的病变，使结合胆红素不能排到毛细胆管。肝内胆管的病变（炎症、肿瘤），也能使胆红素反流至血窦引起黄疸。这类疾病可分为肝内胆汁淤滞及肝外胆汁淤滞二种。肝内胆汁淤滞见于药物性黄疸、妊娠黄疸、病毒性肝炎、酒精性肝炎和肝硬化等。这些疾病常可使肝细胞器发生变化。毛细胆管微绒毛变平或消失，管腔扩张，胆汁淤滞，毛细胆管周围微丝网变形、变性，失去支架及促进胆汁流动的作用；因代谢障碍，肝细胞膜内沉着的胆固醇高于正常7倍，使其流通性和通透性减低，不利于胆汁排泌；肝细胞间的紧密连接及其他连接是防止毛细胆管内胆汁外溢的重要结构，一旦连接部“松弛”，胆汁即容易进入血窦，线粒体是合成胆盐的场所，如胆盐合成减低，胆盐依赖性胆汁排泌减少，也影响胆红素的排泌。常见的肝内胆汁淤滞性黄疸有以下几种。（1）先天性（DUbin-JohnSon综合征及Rotor综合征）：Dubin-Johnson综合征是由于有机物通过胆小管膜到胆小管腔的输送发生缺陷。其特点为血中胆红素升高以直接型为主34.2102.6molL(26mgdl),肝呈棕黑色,细胞内含有脂褐素，常在20岁以前发病，且呈良性过程。这种缺陷扩大到对核素扫描及造影剂排泌，使在口服胆囊造影及肝胆系统显像时胆管及胆囊不显影。Rotor综合征也是血中胆红素升高以直接型为主。可能由于肝细胞对胆红素贮藏能力明显减少所致，肝组织学及造影剂排泌是正常的，口服胆囊造影可以显影。(2)病毒性肝炎：与一般黄疸性肝炎略同，起病多有食欲缺乏、恶心、倦怠等症状。肝可触及、有压痛。ALT明显升高。若系乙型肝炎，HBsAg可为阳性，碱性磷酸酶、胆固醇升高，尿色黄，大便色淡甚至灰白。3周后自觉症状好转，逐渐恢复。(3)药物性黄疸：有服药史，可有发热、嗜酸粒细胞增多，BSP滞留，停药后可恢复，再用药可再发。(4)妊娠黄疸：多发生在妊娠后半期，分娩后即好转，下次妊娠仍再发。血胆红素增加不超过136.8UnIOI/L(8mgdl),ALT正常或略高，碱性磷酸酶及胆固醇均升高。(5)酒精性肝炎：慢性酒精中毒偶可发生肝炎，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹痛及肝大。有时可有发热,持续2周以上，肝组织有脂肪变性及Mallory透明小体。肝外胆汁淤滞最常见的病因为胆石症，其次包括硬化性胆管炎、胆管癌及手术创伤所致良性胆管狭窄。在胆石症患者中，血清胆红素一般在34.2-85.5molL(25mgdl),很少超过205.2Unlol/L(12mgdl),常伴有发热及腹痛，黄疸是暂时性的，患者可有胆绞痛史，有时黄疸病史较长，而腹痛不明显。胆石症患者可伴有细菌性胆管炎，表现为黄疸、寒战、高热、右上腹痛，在严重情况下，可有低血压及中毒性休克。原发性硬化性胆管炎，50%患者伴有肠道炎症性疾病，主要为溃疡性结肠炎。原发性硬化性胆管炎包括多发性胆管狭窄及近端胆管扩张。可以发生在通过肝动脉给予化疗药物后造成。胆管癌发现时常已属晚期，因为患者黄疸发生前，胆总管必须几乎完全阻塞。当肿瘤位于总肝管的分叉处,即使一条胆管完全阻塞也可不发生黄疸。只有当左右肝胆管全阻塞时才发生黄疸。胆管阻塞其他不常见原因包括胆管出血、CarOli综合征、胆管腺瘤、转移癌、肝门或胆管淋巴瘤及胆管寄生虫感染。胆管及胰管蛔虫感染时可产生胆绞痛(黄疸很少见)，在流行区如东南亚地区、印度及南美洲，应考虑蛔虫产生化脓性胆管炎及胰腺炎。肝吸虫病也可导致胆管阻塞及黄疸。肝吸虫比较重要之一是Clonorchissinensis,在东南亚地区最常见，主要由食入生鱼所致。在严重感染情况下可以产生黄疸及胆管炎，反复发作。由胰腺疾病所致胆管阻塞包括胰头癌，急性和慢性胰腺炎的并发症。胰头癌是胆总管阻塞常见的原因。这些患者可能有较长时间的黄疸，体重减轻，吸收不良症状，胆红素水平比胆石症患者更高,往往超过256.5mol/L(15mgdl)o在恶性狭窄中胆管炎所致发热，不如胆石症或手术后良性狭窄常见。急性胰腺炎胰头水肿可以产生胆总管部分狭窄但很少产生黄疸。当黄疸出现时必须立即确定是否结石嵌顿在胆总管远端，造成急性胰腺炎。慢性胰腺炎通过胰腺囊肿压迫可以产生部分或完全远端胆总管阻塞。肝外胆汁淤滞少见原因，为十二指肠或腹膜后疾病产生胆总管阻塞，包括壶腹癌、十二指肠克罗恩病、十二指肠憩室、肝动脉瘤等。三、诊断黄疸的鉴别诊断与其他疾病一样，需要有详细的病史、体检及其他辅助检查材料供综合分析。首先根据血清胆红素的性质将黄疸分为以间接胆红素为主、以直接胆红素为主两类。前一类属于溶血性黄疸及一部分肝性黄疸。根据家族史及相应的化验材料不难作出诊断。但成人中的非结合性胆红素增多症或肝炎后胆红素增多症比较常见，易误诊为溶血性黄疸。其特点是不贫血，尿中胆红素阴性，但尿胆原也阴性(与溶血不同)。后一类是由于肝病及肝外疾病所引起。需根据详细病史、体检及相应辅助检查材料，综合分析作出诊断。肝病常见的有肝炎及肝癌。少见的有药物性黄疸、妊娠黄疸、酒精性肝病、手术后黄疸、原发性胆汁性肝硬化等。这类患者除肝炎、肝癌及胆汁性肝硬化外，都有较明确病史。肝炎在黄疸出现前先有食欲缺乏、恶心、乏力等。黄疸患者如有肝炎病史，最近肝明显增大，质硬，有结节，应考虑肝癌的可能性。毛细胆管性肝炎，肝大不明显，但胆汁性肝硬化则肝可明显肿大，后期可有脾大。原发性胆汁性肝硬化国内较少见，发病隐袭，病程长，黄疸可以波动，抗线粒体抗体可以阳性至于肝外梗阻性黄疸，常见的有胆石、肿瘤、急性与慢性胰腺炎。胆石症的病史比较典型，诊断并不困难。胰头癌的黄疸为渐进性常不缓解，病后12个月胆红素可达342513molL(20-30mgdl),50%的患者无症状，50%有上腹痛或腰背痛，食欲减退，消瘦，无力。胆囊增大多见于肝外梗阻，特别是壶腹癌和胰头癌。实验室检查：血液检查如全血细胞计数、红细胞计数、网织红细胞计数及周围血涂片检查可以提示溶血或无效红细胞生成。最重要的实验室检查是转氨酶，在肝细胞坏死时主要是转氨酶升高。而碱性磷酸酶，5'-核酸磷酸酶及亮氨酸氨基肽酶是胆小管酶，在胆汁淤滞时主要是这些酶升高。血清转氨酶升高大于正常值5倍，伴有轻度碱性磷酸酶升高是弥漫性肝细胞病的特点例如病毒性肝炎。碱性磷酸酶明显升高(大于正常35倍)提示胆汁淤滞存在。然而肝内或肝外胆管梗阻单靠实验室检查难以鉴别。需作B型超声、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮经肝胆管造影（PTC）、放射性核素扫描、选择性腹腔动脉造影、电子计算机断层扫描（CT）、腹腔镜及肝穿刺活检等进一步检查。（一）B超简便易行，无痛无创伤，无禁忌证。除能直接显示扩张胆管、胰管外，还能发现肿块的部位，可反复检查，一般推为首选。但本法可出现假阴性，一般多系肥胖、肠腔积气过多、大量腹腔积液或病灶小而影响观察。北京协和医院收治各类梗阻性黄疸903例，其中恶性黄疸383例，占同期梗阻性黄疸42.41%,B超阳性率为95.48%,诊断正确率为85.02%o（二）ERCP能准确显示出胰、胆管全貌、梗阻部位，并能观察十二指肠乳头情况，对确诊壶腹癌以及胰头癌浸润壶腹部意义很大。其主要缺点是检查时较痛苦，极少数患者造影剂注入后难以引流，有发生化脓性胆管炎的可能。近年来开展胆管内、外引流，有利于减少这一并发症的发生。（三）PTC为有创伤性检查，并发症相对较高，加之近年来ERCP造影诊断和治疗技术提高，其应用受到一定限制，仅用于ERCP检查失败者。PTC除能直接显示胆管系统外，还能引流胆汁。与ERCP合用，能确定肝外胆管癌的部位和梗阻范围。北京协和医院报道PTC对肝外胆管癌的诊断正确率高达95.83%o（四）CT除能发现胰、胆管扩张外，还能清楚地显示肿块的部位、范围、浸润情况及有无周围组织、淋巴结的转移，有利于选择治疗方案。且无痛无创伤性。往往用于B超或ERCP不能确诊时。临床上高度怀疑胰头癌或壶腹周围癌,CT优于B超，应作为首选。CT也可出现假阴性，一般发生于胆管不扩张,如硬化性胆管炎或肝硬化。（五）其他1.肝胆系统显像术具有非创伤性、安全、简单、快速、正确率较高等优点，它既可反映肝胆系统的动态功能，又可观察其形态变化，所以目前已用于临床。对于黄疸患者，肝胆显像有助于进行鉴别诊断。2.肝活组织检查在黄疸患者检查中，肝活检不列为常规检查。因为：在已证实梗阻性黄疸患者中，组织学发现无特殊诊断价值。即使组织学改变提示存在胆管阻塞，但不能提供梗阻部位及性质有关资料。肝活检的主要作用鉴别那些困难或混淆不清的肝内胆汁淤滞患者。总之，黄疸仅是一种临床现象，必须寻找引起黄疸的原因。为了准确地找出引致黄疸的原因必须掌握黄疸发生的各种机制，详细询问病史和体格检查，有选择地进行各项检查,其对诊断确有困难的病例，特别是“内科”黄疸与“外科”黄疸难以区别，又无肝内胆管扩张时应做肝活组织检查。仍不能确诊时可采用皮质激素试验治疗，用泼尼松IOnIg,每日3次。一周后黄疸仍无消退倾向，观察46周仍不能确诊，而又高度怀疑肝外病变引起梗阻时可考虑剖腹探查。