肝胆外科急性胰腺炎疾病诊疗技术.docx

肝胆外科急性胰腺炎疾病诊疗技术一、概述急性胰腺炎是外科临床常见的急腹症之一，从轻型急性胰腺炎到重型急性胰腺炎，由于两者严重度不一，所以预后相差甚远。在急性胰腺炎中，约80%左右为轻型胰腺炎，经非手术治疗可以治愈。而另20%的重型胰腺炎由于起病骤然、病情发展迅速，患者很快进入危重状态，往往在数小时至数十小时之内产生全身代谢紊乱、多脏器功能衰竭并继发腹腔及全身严重感染等，即使给予及时治疗（包括外科的干预），仍有30%左右的死亡率。因此，虽然目前对急性胰腺炎的病情发展和病程转归有了一定的认识，治疗手段也有显著进步,但对于重症急性胰腺炎的发病机制、病情变化规律及治疗方法仍存在较多的难题，有待我们去解决。二、病因与发病机制急性胰腺炎是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺本身及其周围脏器和组织产生消化作用而引起的炎症性疾病。到目前为止对于急性胰腺炎的发病机制仍未完全清楚，基本原因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁反流入胰管和各种因素造成胰管内压力过高、胰管破裂、胰液外溢等有关。急性胰腺炎发病因素众多，胆道疾病、酗酒、高脂血症和医源性创伤都可以诱发胰腺炎，其中，最常见的病因是胆道疾病，其次，则是酗酒及医源性的创伤包括手术损伤、内镜操作等。近年来，高脂血症诱发的急性胰腺炎逐渐增多。其他的病因还有外伤、十二指肠病变如十二指肠憩室、高钙血症、药物因素（如他莫昔芬、雌激素等）的诱发，以及妊娠等。另外，有少数急性胰腺炎找不到原因，称特发性胰腺炎。急性胰腺炎是因胰腺分泌的各种消化酶被各种因素异常激活，导致对胰腺组织本身及其周围脏器和组织产生消化,即“自我消化”作用。正常情况下，胰腺腺泡分泌的消化酶并不能引起自身消化，主要是有一系列的保护机制运作：胰腺导管上皮有黏多糖保护。胰酶在胰腺内主要以胰酶原的形式存在，胰酶原是没有活性的。各种胰酶原以酶原颗粒的形式存在于胰腺腺上皮细胞内，酶原颗粒呈弱酸性，可以保持胰蛋白酶原的稳定形式。在胰腺实质和胰管之间，胰管和十二指肠之间的胰液分泌压和胆管中的胆汁分泌压之间均存在着正常的压力梯度，维持胰管内胰液的单向流动,使胰液不会发生反流，Oddi括约肌和胰管括约肌也是保证压力梯度存在、防止反流的重要因素。总之，保持胰酶在胰腺内的非活化形式存在是维持胰腺正常运转的关键，任何原因诱发了酶原在胰腺内不适时地激活都将会启动急性胰腺炎的病程。急性胰腺炎的发病机制复杂，在病情发展过程中，还有新的因素参与，促使病情进一步变化。至今，确切的发病机制尚不完全清楚，目前已了解的发病机制归纳如下。（一）急性胰腺炎的启动因素1.胰酶被异常激活的机制胆胰管内压力升高和胆汁反流的因素胆管和胰管在解剖学上的特异性造成胆胰管的压力联动。通常，近80%的正常人群存在胆胰管的共同通道。当共同通道受阻时，可造成胆汁反流进入胰管；胰管出口的梗阻也会导致胰管内压力的升高。胆管内的结石梗阻在共同通道的末端，以及胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头的病变，十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）都可以导致胆胰管开口的梗阻和胰管内压力的升高。反流进入胰管的胆汁中的游离脂肪酸可以直接损伤胰腺组织，也可以激活胰酶中的磷脂酶原A,产生激活的磷脂酶A。它使胆汁中的卵磷脂成为有细胞毒性的溶血卵磷脂，引起胰腺组织的坏死。磷脂酶A除作用于胰腺局部，还作用于全身，引起呼吸和循环的功能障碍。弱碱性的胆汁也可以激活胰管内胰酶颗粒中的各种酶原,提前启动了胰酶的活性。胰管内压力的上升还可以破坏胰管上皮，使胰液逆向流入胰腺间质内，被激活的各种胰酶对胰腺组织产生自身消化，导致胰腺的坏死。急慢性的胆道系统炎症也会诱发十二指肠乳头的炎症性水肿、痉挛和狭窄，胆胰管内的压力升高，导致急性胰腺炎。此外，十二指肠乳头周围的病变（如十二指肠憩室）、十二指肠穿透性溃疡、胃次全切除术后输入襟淤滞症等都可以造成十二指肠腔内压力的升高，导致十二指肠内容物反流入胰管。因十二指肠内容物中含有肠激酶以及被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的脂肪，一旦这些内容物进入胰管后，再激活胰管内胰液中的各种胰酶原，造成胰腺组织自身消化,发生急性胰腺炎。2.酒精中毒的因素在西方国家，酒精中毒引起的急性胰腺炎约占总数的25%o酒精中毒导致胰腺炎的机制尚未完全明确，大致归纳为以下几个方面；酒精的刺激作用：大量饮酒刺激胰腺分泌增加，同时酒精可以引起Oddi括约肌痉挛，这样使胰管内压升高，导致细小胰管破裂，胰液进入胰腺实质，胰蛋白酶原被胶原酶激活，胰蛋白酶再激活磷脂酶、弹力蛋白酶、糜蛋白酶等，导致胰腺自身消化。酒精对胰腺的直接损伤作用：血液中的酒精可直接损伤胰腺组织，使胰腺腺泡细胞变性坏死，蛋白合成能力减弱。3,高脂血症的因素目前，国内外较为公认的高脂血症导致胰腺炎的机制有以下几点：三酰甘油的分解产物对腺泡的直接损伤。高脂血症的患者游离脂肪酸产生过多，超出了白蛋白的结合能力，胰腺内高浓度聚集的游离脂肪酸就会产生细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致胰腺炎的发生。此外，游离脂肪酸可以诱发胰蛋白酶原激活加速，加重腺泡细胞的自身消化和胰腺炎的病理损害。当血清内血脂>2.15mmolL时，患者的血液黏滞度增高，VI因子活性、纤溶酶原激活抑制物活性增高，干扰纤溶，易于形成血栓。高脂血症也会激活血小板，产生缩血管物质血栓素A2,导致胰腺血液微循环障碍。而高脂血症中大分子的乳糜微粒可直接栓塞毛细血管，使胰腺缺血坏死。4.其他因素急性胰腺炎的起病因素众多，发病机制也很复杂，目前尚未完全明晰。在不同的国家和地区，主要的发病因素也不相同。除以上较为常见的因素以外，还有暴饮暴食的饮食因素，外伤和医源性损伤的创伤因素，以及妊娠、高钙血症等有关的代谢因素，以及一些药物相关的药物因素、败血症相关的感染因素和精神因素等。（二）导致急性胰腺炎病变加重的因素80%的急性胰腺炎患者属于轻型急性胰腺炎，这些患者保守治疗有效，经自限性的胰腺炎过程，很快能够恢复。但另外20%左右的患者，开始就呈现危及生命的临床表现，随着胰腺组织的出血、坏死及后腹膜大量炎性毒素液的渗出，病情急剧加重，全身代谢功能紊乱，出现肺、肾、心、脑多脏器功能障碍并继发局部及全身感染，最终导致患者死亡。是什么原因导致这部分患者病变加重，近年来研究揭示，尽管不同的始动因素诱发了急性胰腺炎，但在启动后的急性胰腺炎的进程上，它的病理生理过程是一致的，导致病变加重的因素也是相同的，而且这些因素又相互交叉、互相作用，使急性胰腺炎的病变严重化，病程复杂化。1 .白细胞的过度激活和全身炎症反应胰腺炎是一炎症性疾病，炎症介质和细胞因子过度释放是重症急性胰腺炎病情加重的重要因素。1988年Rindernecht提出急性胰腺炎的白细胞过度激活学说。近年来的实验研究显示，巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞和免疫系统均参与急性胰腺炎的病变过程，并诱发了多种细胞因子的级联反应。其中，单核巨噬细胞在损伤因子的刺激下，能够合成和释放多种细胞因子,如TNF-q、IL-I等，也释放活性自由基及蛋白酶和水解酶，引起前列环素类物质、白三烯等炎症介质的分泌，引起和增强全身炎症反应。细胞因子在炎症反应中，能刺激粒细胞的活化，大量释放损伤性炎性介质，其中PMN-弹力蛋白酶含量增高，它能够降解细胞外基质中的各种成分，水解多种血浆蛋白，破坏功能完好的细胞，加重胰腺的出血、坏死和胰外脏器的损伤，并导致全身代谢功能的严重不平衡，临床上出现急性反应期症状，即形成了全身炎症反应综合征(SIRS),最终可导致多脏器功能衰竭(MOF),此时是重症急性胰腺炎病程第一阶段，也是重症急性胰腺炎的第一个死亡高峰。2 .感染患者度过急性胰腺炎急性反应期的全身代谢功能紊乱和多脏器功能不全后，接着要面临的是胰腺坏死灶及胰外脂肪组织坏死灶的感染和全身的脓毒血症，它是急性坏死性胰腺炎第二阶段的主要病变，也是急性胰腺炎患者的第二个死亡高峰时期。急性胰腺炎患者并发的局部和全身的感染多为混合性感染，主要的致病菌是来源于肠道的革兰阴性杆菌和厌氧菌。肠道菌群移位到胰腺和身体其他部位，是因为肠道黏膜屏障在急性胰腺炎的早期就受到破坏。急性胰腺炎发病早期血流动力学改变，使肠道供血减少、肠黏膜缺氧，黏膜屏障被损伤。早期的禁食治疗，也使肠黏膜绒毛的营养状态下降，加剧了肠道黏膜屏障的破坏，使得肠黏膜的通透性异常增加，细菌和内毒素移位到胰腺和胰外侵犯的坏死组织内，导致胰腺坏死灶继发感染、胰腺和胰周脓肿及全身脓毒血症。3,胰腺血液循环障碍的因素有实验研究表明，胰腺的供血不足和胰腺的微循环障碍可以诱发和加重胰腺炎的发生和发展。在解剖上，胰腺小叶内中央动脉是唯一的胰腺腺叶的供血动脉，相互间缺少交通支。一旦中央动脉因各种原因导致供血障碍，容易发生胰腺小叶坏死，小叶内腺泡细胞的坏死会产生胰酶颗粒的释放和激活。在急性胰腺炎的病程中,胰腺血液循环障碍进一步加剧了胰腺坏死的发展，使病变加重。4.急性胰腺炎全身代谢功能的改变和对重要脏器的影响轻型急性胰腺炎病变仅局限在胰腺局部，而重症急性胰腺炎的病变则以胰腺病变和胰外侵犯共同存在为特点。重症急性胰腺炎影响全身多脏器功能的途径是多因素的，大量胰酶释放入血、失控的炎症反应、微循环的障碍、再灌注的损伤、感染等都可以诱导多脏器功能不全。其中全身炎症反应综合征(SIRS)是多脏器功能不全的共同途径。在重症急性胰腺炎的早期，主要表现为循环系统、呼吸系统和肾功能受到影响。而到了感染期则全身多脏器和代谢功能均受伤害。(1)对循环系统的影响：重症急性胰腺炎患者胰腺、胰周组织、腹膜后的大量液体渗出导致全身循环血容量的急剧丧失，造成低血容量性休克。同时，过度释放的损伤性炎性介质带来全身炎症反应综合征，炎症介质对心血管系统的作用和血液分布不均是休克的主要原因。因此临床上单纯的液体补充并不能有效地中止重症胰腺炎患者的休克病程。(2)对呼吸功能的影响：胰腺炎症激活的弹性蛋白酶促使全身免疫细胞释放大量的炎症介质，具有细胞毒性的细胞因子和炎症介质导致血管内皮和肺泡上皮的损伤。肺毛细血管内皮损伤后大量血浆成分渗透到肺间质和肺泡内。磷脂酶A2的异常释放和激活，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，破坏了肺泡表面的活性成分，肺泡表面张力增加。以上原因造成肺的顺应性降低，患者可表现为进行性缺氧和呼吸困难。急性胰腺炎并发的肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是短时间内患者死亡的主要原因，约占死亡总数的近60%。此外，重症胰腺炎患者腹腔内的大量渗出和肠壁水肿、肠蠕动障碍产生腹腔内的高压(IAH),也迫使横膈抬高，影响了呼吸功能，造成呼吸困难和缺氧，这与ARDS有所不同。(3)对肾功能的影响：在重症急性胰腺炎早期，肾前因素是导致肾功能损伤的主要原因。急性炎症反应期的有效循环血量的相对或绝对不足引起严重的肾缺血，使肾小球滤过下降，肾组织缺氧。长时间的肾供血不足，以及全身炎症反应和感染的情况下，炎症介质也可以直接或间接导致肾功能损害，出现急性肾小管坏死。(4)其他：对肝功能的影响是因为胰酶和血管活性物质及炎症介质通过门静脉回流入肝，破坏肝细胞，此外，血容量的不足也导致回肝血量的减少损伤肝细胞。胰头水肿可压迫胆总管导致梗阻性黄疽。脑细胞缺血、缺氧以及磷脂酶的作用使中枢神经系统发生病变。在严重的感染期，真菌感染也可带来烦躁不安、神志模糊、谙妄等精神神经症状。(5)代谢的改变：重症急性胰腺炎的代谢性改变主要表现在低钙血症和高血糖。血钙低于1.87mmolL(7.5mgL)预示胰腺炎病变严重，预后不良。低钙血症往往发生在发病后的第三天。低钙血症的发生主要是因为胰周和腹膜后脂肪坏死区域发生钙盐皂化作用。由于血钙约半数与白蛋白结合,在低蛋白血症时也会导致总钙值降低。此外，胰腺炎时胰高血糖素的分泌增加，通过降钙素的释放和直接抑制钙的吸收可引起低钙血症。血钙严重降低代表脂肪坏死范围的增大，胰腺炎的胰周病变严重。胰腺炎全程均可出现高血糖。胰腺炎早期多是因为机体的应激反应，胰高糖素的代偿性分泌所致。后期则是因为胰腺坏死、胰岛细胞广泛受到破坏、胰岛素分泌不足。三、病理急性胰腺炎的基本病理改变包括水肿、出血和坏死。任何类型的急性胰腺炎都具有上述3种改变只是程度有所不同。一般急性胰腺炎在病理上分为急性水肿性胰腺炎（又称间质性胰腺炎）和急性出血坏死性胰腺炎。1 .急性水肿性胰腺炎肉眼可见胰腺呈弥漫性和局限性水肿、肿胀、变硬，外观似玻璃样发亮。镜下可见腺泡和间质水肿、炎性细胞浸润，偶有轻度的出血和局灶性坏死，但腺泡和导管基本正常。此型胰腺炎占急性胰腺炎的绝大多数,其预后良好。2 .急性出血坏死性胰腺炎大体上胰腺肿大，胰腺组织因广泛出血坏死而变软，出血区呈暗红色或蓝黑色，坏死灶呈灰黄、灰白色。腹腔伴有血性渗液，内含大量淀粉酶，网膜及肠系膜上有小片状皂化斑。镜检：胰腺组织呈大片出血坏死，腺泡和小叶结构模糊不清。胰导管呈不同程度扩张，动脉有血栓形成。坏死灶外有炎性区域围绕。当胰腺坏死灶继发感染时，被称为感染性胰腺坏死。肉眼可见胰腺腺体增大、肥厚，呈暗紫色。坏死灶呈散在或片状分布，后期坏疽时为黑色，全胰坏死较少发生。四、分类急性胰腺炎因发病原因众多，病程进展复杂，预后差别极大，因此，分类侧重的方面不同，分类的方法也就有所不同。1.病因学分类内容如下所述。(1)胆源性胰腺炎：由于胆管结石梗阻或胆管炎、胆囊炎诱发的急性胰腺炎。患者首发症状多起自中上腹或右上腹，临床上50%以上的急性胰腺炎都是胆道疾病引起。(2)酒精性胰腺炎：因酗酒引起的急性胰腺炎，国外报道较多，西方国家约占急性胰腺炎的25%左右。(3)高脂血症性胰腺炎：高血脂诱发的急性胰腺炎。近年来逐渐增多，正常人群如血脂高于Ilmme)1/L,易诱发急性胰腺炎。(4)外伤或手术后胰腺炎：胆道或胃的手术、Oddi括约肌切开成形术，ERCP后诱发的急性胰腺炎。(5)特发性胰腺炎：病因不明的急性胰腺炎，多数是微小胆石引起。(6)其他：还有药物性急性胰腺炎、妊娠性急性胰腺炎等。3 .病理学分类内容如下所述。(1)急性水肿性胰腺炎：又称急性间质水肿性胰腺炎。(2)急性坏死性胰腺炎：又称急性出血坏死性胰腺炎。4 .病程和严重程度分类内容如下所述。(1)轻型急性胰腺炎：仅为胰腺无菌性炎症反应及问质水肿，或有胰周少量炎性渗出。(2)重型急性胰腺炎：指胰腺炎症及伴有胰周坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症出现，造成全身代谢紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调，出现低血容量性休克等。(3)暴发性急性胰腺炎：指在起病4872h内经充分的液体复苏及积极地脏器支持治疗后仍出现多脏器功能障碍的重症急性胰腺炎患者，病情极为凶险。五、临床表现急性胰腺炎起病急骤，临床表现的严重程度和胰腺病变的轻重程度相关，轻型胰腺炎或胆源性胰腺炎的初发症状较轻，甚至被胆道疾病的症状所掩盖。而重症胰腺炎在剧烈腹痛的临床表现基础上症状逐渐加重，出现多脏器功能障碍,甚至多脏器功能衰竭。1.腹痛、腹胀突然出现上腹部剧烈疼痛是急性胰腺炎的主要症状。腹痛前，多有饮食方面的诱因，如暴饮暴食、酗酒和油腻食物。腹痛常为突然起病，剧烈的上腹部胀痛，持续性，位于中上腹偏左，也可以位于中上腹、剑突下。胆源性胰腺炎患者的腹痛常起于右上腹，后转至正中偏左。可有左肩、腰背部放射痛。病情严重的患者，腹痛表现为全上腹痛。腹痛时，患者常不能平卧，呈弯腰屈腿位。2.演变随病情的进展，腹痛呈一种持续性胀痛，随后转为进行性腹胀加重。部分患者腹胀的困扰超过腹痛，少数老年患者可主要表现为腹胀。胰腺炎患者腹痛腹胀的强度与胰腺病变的程度相一致，症状的加重往往预示着病变严重程度的加重。3恶心呕吐伴随腹痛而来，恶心呕吐频繁，呕吐物大多为胃内容物，呕吐后腹痛腹胀症状并不能缓解为其特点。4.发热多数情况下轻型急性胰腺炎及重型急性胰腺炎的早期体温常在38。C左右，但在胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻、化脓性胆管炎时，可出现寒战、高热。此外，在重症急性胰腺炎时由于胰腺坏死伴感染，高热也是主要症状之一，体温可高达39。C以上。5休克在重症急性胰腺炎早期，由于大量的液体渗透到后腹膜间隙、腹腔内、肠腔内或全身的组织间质中，患者出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克症状，并尿量减少。此外，在重症急性胰腺炎的感染期，如果胰腺及胰周坏死感染，组织及化脓性积液不及时引流时，可出现感染性休克。有少数患者以突然的上腹痛及休克、伴呼吸等多脏器功能障碍和全身代谢功能紊乱为表现的发病特点，称为暴发型胰腺炎。6.呼吸困难在重症急性胰腺炎的早期，一方面由于腹胀加剧使横膈抬高影响呼吸，另一方面由于胰源性毒素的作用,使肺间质水肿，影响肺的气体交换，最终导致呼吸困难。患者呼吸急促，呼吸频率常在30次/分以上，PaO2<60mmHgo少数患者可出现心、肺、肾、脑等多脏器功能衰竭及DIC。7其他约有25%左右的患者会出现不同程度的黄疸，主要是因为结石梗阻和胰头水肿压迫胆总管所致，也可因胰腺坏死感染或胰腺脓肿未能及时引流引起肝功能不良而产生。此外，随着病情的进展，患者会出现少尿、消化道出血、手足抽搐等症状，严重者可有DIC的表现。六、体格检查1.一般情况检查患者就诊时呈急腹症的痛苦面容，精神烦躁不安或神态迟钝，口唇干燥，心率、呼吸频率较快，大多心率在90次/分以上，呼吸频率在25次/分以上，一部分患者巩膜可黄染，血压低于正常。2 .腹部检查压痛，轻型水肿性胰腺炎，仅有中上腹或左上腹压痛，轻度腹胀，无肌卫，无反跳痛。重症坏死性病例，全腹痛，以中上腹为主，上腹部压痛，伴中重度腹胀，上腹部有肌卫、反跳痛等腹膜炎体征。根据胰腺坏死的程度和胰外侵犯的范围，以及感染的程度，腹膜炎可从上腹部向全腹播散。左侧腰背部也会有饱满感和触痛。有明显的肠胀气,肠鸣音减弱或消失。重症患者可出现腹腔积液，腹腔穿刺常可抽到血性液体，查腹腔积液淀粉酶常超过1500单位。坏死性胰腺炎进展到感染期时，部分患者有腰部水肿。一些患者左侧腰背部皮肤呈青紫色斑块，被称为Grey-Turmer征。如果青紫色皮肤改变出现在脐周，被称为Cullen征。这些皮肤改变是胰液外渗至皮下脂肪组织间隙，溶解皮下脂肪,使毛细血管破裂出血所致，出现这两种体征往往预示病情严重。3 .全身情况胆源性胰腺炎患者如果有结石嵌顿在壶腹部，会出现黄疸。也有少数患者会因为炎症肿大的胰头压迫胆总管产生黄疸，但这种类型的黄疸程度较浅，总胆红素指数很少超过100mmol/Lo早期或轻型胰腺炎体温无升高或仅有低于38。C的体温。坏死性胰腺炎患者病程中体温超过38.5C,预示坏死继发感染患者左侧胸腔常有反应性渗出液，患者可出现呼吸困难。少数严重者可出现精神症状，包括意识障碍、神志恍惚甚至昏迷。重症坏死性胰腺炎在早期的急性反应期最易出现循环功能衰竭、呼吸功能和肾衰竭，此时会出现低血压和休克,以及多脏器功能衰竭的相关表现和体征，如呼吸急促、发给、心动过速等。七、实验室检查1.淀粉酶的测定血、尿淀粉酶的测定是胰腺炎诊断最常用和最重要的手段。血清淀粉酶在急性胰腺炎发病的2h后升高，24h后达高峰，45天恢复正常。尿淀粉酶在发病的24h后开始上升，下降缓慢，持续12周。血尿淀粉酶在发病后保持高位不能回落，表明胰腺病变持续存在。很多急腹症都会有血清淀粉酶的升高，如上消化道穿孔、胆道炎症、绞窄性肠梗阻等，故只有血尿淀粉酶升高较明显时才有临床诊断的意义。使用SOnIogyi法，血淀粉酶正常值在40IlOU,超过500U,有诊断急性胰腺炎的价值。测值越高，诊断的意义越大。淀粉酶/肌酎清除率比值：淀粉酶清除率/肌酎清除率（）二（尿淀粉酶/血淀粉酶）/（尿肌酎/血肌酎）×100%,正常人该比值是1%5虬一般小于4%,大于6%有诊断意义。急性胰腺炎时，肾脏对淀粉酶的清除能力增加，而对肌酎不变，因此，淀粉酶/肌酎清除率比值的测定可以协助鉴别诊断。4 .血清脂肪酶的测定因血液中脂肪酶的唯一来源是胰腺，所以具有较高的特异性。发现血中淀粉酶和脂肪酶平行升高，可以增加诊断的准确性。5 .C反应蛋白，PMN-弹力蛋白酶的测定C反应蛋白是急性炎症反应的血清标志物，PMN-弹力蛋白酶为被激活的白细胞释放，也反映了全身炎症反应的程度，因此，这两个指标表明急性胰腺炎的严重程度。48h的C反应蛋白达到150mgL,预示为重症急性胰腺炎。6 .血钙由于急性坏死性胰腺炎周围组织脂肪坏死和脂肪内钙皂形成消耗了钙，所以，血钙水平的降低也侧面代表了胰腺坏死的程度。血钙降低往往发生在发病后的第23天后,如果血钙水平持续低于L87mmolL,预后不良。5,血糖急性胰腺炎早期，血糖会轻度升高，是与机体应激反应有关。后期，血糖维持在高位不降，超过ILOmmo1/L(200mgdl),则是因为胰腺受到广泛破坏，预后不佳。6.血红蛋白和血细胞比容急性胰腺炎患者血红蛋白和血细胞比容的改变常常反映了循环血量的变化。病程早期发现血细胞比容增加40%,说明血液浓缩，大量液体渗入人体组织间隙，表明胰腺炎病情危重。7其他在胰腺炎的治疗过程中，要随时监测动脉血气分析、肝肾功能、血电解质变化等指标，以便早期发现机体脏器功能的改变。八、影像学检查1.B型超声检查B超由于无创、费用低廉、简便易行而成为目前急腹症的一种普查手段。在急性胆囊炎、胆管炎、胆管结石梗阻等肝胆疾病领域，诊断的准确性甚至达到和超过CT。但是，B超检查结果受到操作者的水平、腹腔内脏器气体的干扰等影响。B超也是急性胰腺炎的首选普查手段，可以鉴别是否有胆管结石或炎症，是否是胆源性胰腺炎。胰腺水肿改变时，B超显示胰腺外形弥漫肿大，轮廓线膨出，胰腺实质为均匀的低回声分布，有出血坏死病灶时，可出现粗大的强回声。因坏死性胰腺炎时常常有肠道充气，干扰了B超的诊断，因此B超对胰腺是否坏死诊断价值有限。2.CT检查平扫和增强CT检查是大多数胰腺疾病的首选影像学检查手段。尤其是对于胰腺炎，虽然诊断胰腺炎并不困难，但对于坏死性胰腺炎病变的程度、胰外侵犯的范围及对病变的动态观察，则需要依靠增强CT的影像学判断。单纯水肿型胰腺炎，CT表现为：胰腺弥漫性增大，腺体轮廓不规则，边缘模糊不清。出血坏死型胰腺炎，CT表现：肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，增强后密度减低区与周围胰腺实质的对比更为明显。同时，在胰周小网膜囊内、脾胰肾间隙、肾前后间隙等部位可见胰外侵犯。目前，CT的平扫和增强扫描已是胰腺炎诊疗过程中最重要的检查手段，临床已接受CT影像学改变作为病情严重程度分级和预后判别的标准之一。九、穿刺检查1.腹腔穿刺是一种安全、简便和可靠的检查方法，对有移动性浊音者，在左下腹和右下腹的麦氏点作为穿刺点，穿刺抽出淡黄色或咖啡色腹腔积液，腹腔积液淀粉酶测定升高对诊断有帮助。2.胰腺穿刺适用于怀疑坏死性胰腺炎继发感染者。一般在CT或B超定位引导下进行，将吸出液或坏死组织进行细胞学涂片和细菌或真菌培养，对确定是否需要手术引流有一定帮助。十、诊断病史、体格检查和实验室检查可以明确诊断。急性水肿型胰腺炎，或继发于胆道疾病的水肿型胰腺炎，常不具有典型的胰腺炎临床症状。血尿淀粉酶的显著升高，结合影像学检查结果也可以确立诊断。通常，急性胰腺炎患者血尿淀粉酶大于正常值的5倍以上,B超或CT检查胰腺呈现上述改变，可以诊断急性水肿型胰腺炎。急性出血坏死性胰腺炎，又称重症急性胰腺炎，以及在此基础上出现的暴发性急性胰腺炎的概念，在2006年西宁第十一届全国胰腺外科会议上，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定了重症急性胰腺炎诊治指南，可供临床指导。急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿的局部并发症者，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见腰肋部皮下瘀斑征（Grey-turner征）和脐周皮下瘀斑征（CUIIen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmolL（7.5mgdl）o增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHEII评分在8分或8分以上。BalthazarCT分级系统在II级或H级以上。在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍者属暴发性急性胰腺炎。十一、严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级，伴有脏器功能障碍者为11级，其中72h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的II级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。十二、重症急性胰腺炎的病程分期全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。1 .急性反应期2 .全身感染期临床表现。3 .残余感染期自发病至两周左右，常可有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。2周2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要时间为23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道樱。十三、局部并发症1.急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。2 .胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50HU（正常区的增强为50150HU）O包裹性坏死感染，主要表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征,有时可以触及上腹部或腰胁部包块，部分病例症状和体征较隐匿，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。3 .急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。4 .胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。十四、治疗近年来，对急性胰腺炎的病理生理认识逐步加深，针对不同病程分期和病因的治疗手段不断更新，使急性胰腺炎的治愈率稳步提高。由于急性胰腺炎的病因病程复杂，病情的严重程度相差极大，单一模式的治疗方案不能解决所有的急性胰腺炎病例。因此，结合手术和非手术治疗为一体的综合治疗才能收到预期的效果。总体来说，在非手术治疗的基础上，有选择的手术治疗才能达到最好的治愈效果。总的治疗原则为：在非手术治疗的基础上，根据不同的病因，不同的病程分期选择有针对性的治疗方案。（一）非手术治疗非手术治疗原则：减少胰腺分泌，防止感染，防止病情进一步发展。单纯水肿型胰腺炎，经非手术治疗可基本治愈。1.禁食、胃肠减压主要是防止食糜进入十二指肠，阻止促胰酶素的分泌，减少胰腺分泌胰酶，打断可能加重疾病发展的机制。禁食、胃肠减压也可减轻患者的恶心、呕吐和腹胀症状。2 .抑制胰液分泌使用药物对抗胰酶的分泌。包括间接抑制和直接抑制药物。间接抑制药物有电-受体阻滞剂和质子泵抑制剂如西咪替丁和奥美拉嗖，通过抑制胃酸分泌减少胰液的分泌。直接抑制药物主要是生长抑素，它可直接抑制胰酶的分泌。有人工合成的生长抑素八肽和生物提取物生长抑素十四肽。3 .镇痛和解痉治疗明确诊断后，可使用止痛剂，缓解患者痛苦。要注意的是哌替唳可产生Oddi括约肌痉挛，故联合解痉药物如山食若碱等同时使用。4 .营养支持治疗无论是急性水肿性胰腺炎还是急性坏死性胰腺炎，起病后，为了使胰腺休息，都需要禁食较长的一段时间，因此营养支持尤为重要。起病早期，患者有腹胀、胃肠道功能障碍，故以全胃肠道外的静脉营养支持为主(TPN)o对不同病因的急性胰腺炎，静脉营养液的配制要有不同。高脂血症型急性胰腺炎，要减少脂源性热量的供给。一旦恢复肠道运动，就可以给予肠道营养。目前的观点认为，尽早采用肠道营养，尽量减少静脉营养，可以选择空肠营养和经口的肠道营养。肠道营养的优点在于保护和维持小肠黏膜屏障，阻止细菌的肠道移位。在静脉营养、空肠营养和经口饮食三种方法中，鼻肠管(远端在屈氏韧带远端20cm以下)和空肠造痿营养最适合早期使用。无论是静脉营养还是肠道营养，都要注意热卡的供给、水电解质的平衡，避免低蛋白血症和贫血。5 .预防和治疗感染抗生素的早期预防性使用目前尚有争议。在没有感染出现时使用预防性抗生素，有临床研究证实并未减少胰腺感染的发生和提高急性胰腺炎的治愈率，反而长期的大剂量的抗生素使用加大了真菌感染的机会。有学者认为，在急性水肿性胰腺炎，没有感染的迹象，不建议使用抗生素。而急性坏死性胰腺炎，可以预防性使用抗生素。首选广谱的、能透过血胰屏障的抗生素如喳诺酮类、头抱他哽、亚胺培南等。6 .中医中药治疗中药的生大黄内服和皮硝的外敷，可以促进肠功能早期恢复和使内毒素外排。50mL水煮沸后灭火,加入生大黄1520g浸泡23min,过滤冷却后给药。可以胃管内注入，也可以直肠内灌注。皮硝500g,布袋包好外敷于上腹部，一天2次，可以促进腹腔液体吸收减轻腹胀和水肿，控制炎症的发展。（二）针对性治疗方案在上述急性胰腺炎基本治疗基础上，对不同原因、不同病期的胰腺炎病例，还要有针对性地治疗，包括对不同病因采用不同的治疗手段，对处于不同病期的患者采用个体化的治疗方案。1 .针对不同病因的治疗方案内容如下所述。（1）急性胆源性胰腺炎的治疗：急性胆源性胰腺炎是继发于胆道疾病的急性胰腺炎，它可以表现为胆道疾病为主并发有胰腺炎症，也可以表现为以胰腺炎症状为主同时伴有胆道系统的炎症。对这类疾病，首先是要明确诊断，胆管是否有梗阻。1）胆管有梗阻：无论是否有急性胆管炎的症状，都要外科手段解决胆道梗阻。首选手段是ERCP+EST,镜下取石,有需要可行鼻胆管引流。内镜治疗不成功，或患者身体条件不适合十二指肠镜检查，可行开腹手术。开腹可切除胆囊、胆总管切开引流、胆道镜探查并取石。手术一定要彻底解除胆胰管的梗阻，保证胆总管下端和胆胰管开口处的通畅，这与急性梗阻性化脓性胆管炎的处理还是有区别的。2)胆管无梗阻：胆囊炎症引起胰腺炎或胆管小结石已排出，胆总管无梗阻表现，可先行非手术的保守治疗，待胰腺炎病情稳定，出院前，可行腹腔镜胆囊切除术。(2)急性非胆源性胰腺炎的治疗：单纯水肿性胰腺炎可通过上述保守治疗治愈。而急性坏死性胰腺炎，则要对病例进行胰腺炎的分期，针对不同的分期选用不同的方案。(3)高脂血症性急性胰腺炎的治疗：近年来此类患者明显增多，因此在患者入院时要询问高脂血症、脂肪肝和家族性高脂血症病史，静脉抽血时注意血浆是否呈乳糜状，且早期检测血脂。对于该类患者要限制脂肪乳剂的使用，避免应用可能升高血脂的药物。三酰甘油11.3mmolL易发生急性胰腺炎，需要短时间内降到5.6568mmolL以下。可使用的药物有小剂量的低分子肝素和胰岛素。快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换等。2.对于重症急性胰腺炎要针对不同病期的治疗方案内容如下所述。(1)针对急性炎症反应期的治疗1)急性反应期的非手术治疗：重症急性胰腺炎，起病后就进入该期，出现早期的全身代谢功能的改变和多脏器功能衰竭，因此该期的非手术治疗主要是抗休克、维持水电解质平衡、对重要脏器功能的支持和加强监护治疗。由于急性坏死性胰腺炎胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，同时存在着毛细血管渗漏，因此以中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PWCP）为扩容指导，纠正低血容量性休克，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。在血容量不足的早期，快速地输入晶胶体比例在2：1的液体，一旦血容量稳定，即改为晶胶体比例在1：1的液体，以避免液体渗漏入组织间隙。同时要适当控制补液速度和补液量,进出要求平衡，或者负平衡300500mLd,以减少肺组织间质的水肿，达到“肺干燥”的目的。除上述的非手术治疗措施外，针对加重病情的炎性介质和组织间液体潴留，还可以通过血液滤过来清除炎性介质和排出第三间隙过多的体液。即在输入液体到循环血液中保持循环系统的稳定的同时，使组织间隙中的过多积聚的液体排除。2）早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征：在早期进行充分液体复苏、正规的非手术治疗和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要创造条件，争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。腹腔内压（IAP）增加达到一定程度，一般说来，当IAP225CmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征（,ACS）o本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要并发症及死亡原因之一。腹腔内压的测定比较简便、实用的方法是经导尿管膀胱测压法。患者仰卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入IoonIL生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAPoACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压。要注意的是，ACS分为胀气型（I型）和液体型（II型），在处理上要分别对待。对于I型，主要采用疏通肠道、负水平衡、血液净化；11型则在I型的基础上加用外科干预措施引流腹腔液体。在外科手术治疗前，可先行腹腔灌洗治疗。腹腔灌洗治疗方法如下：在上腹部小网膜腔部位放置一进水管，在盆腔内放置一根出水管，持续不断地采用温生理盐水灌洗，每天灌洗量约100OOnIL,维持1014天。这样可以使腹腔内大量的有害性胰酶渗液稀释并被冲洗出来。做腹腔灌洗特别要注意无菌操作，避免医源性感染。还要注意引流管通畅，记录出入液体的量，保持出入液量基本平衡或出水量多于入水量。3）治疗中手术治疗的时机：在非手术治疗过程中，若患者出现精神萎靡、腹痛、腹胀加剧，体温升高，体温N38.5oC,WBC20×10o/L和腹膜刺激征范围22个象限者,应怀疑有感染存在，需做CT扫描。判断有困难时可以在CT导引下细针穿刺术（FNA）,判断胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。CT上出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染。凡证实有感染者，且作正规的非手术治疗，已超过24h病情仍无好转，则应立即转手术治疗;若患者过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24-48h,病情继续恶化者应行手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者，加做胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需做胃造瘗及空肠营养性造屡。必要时创口部分敞开。（2）针对全身感染期的治疗1）有针对性选择敏感的，能透过血胰屏障的抗生素如喳诺酮类、头泡他唳或亚胺培南等。2）结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位，对感染病灶，进行积极的手术处理。3）警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康嗖或两性霉素Bo4）注意有无导管相关性感染。5）继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。6）营养支持，胃肠功能恢复前，短暂使用肠外营养,胃排空功能恢复和腹胀缓解后，停用胃肠减压，逐步开始肠内营养。（3）腹膜后残余感染期的治疗1）通过窦道造影明确感染残腔的部位、范围及比邻关系，注意有无胰樱、胆疹、肠痿等消化道痿存在。2）强化全身支持疗法，加强肠内营养支持，改善营养状况。3）及时作残余感染腔扩创引流，对不同消化道痿作相应的处理。3.针对双重感染，即并发真菌感染的治疗由于早期使用大剂量的