眼科视网膜中央静脉阻塞诊疗技术.docx
眼科视网膜中央静脉阻塞诊疗技术视网膜中央静脉阻塞多由于视网膜中央静脉主干或其分支发生血栓所致。根据阻塞部位不同，分为总干阻塞和分支阻塞。总干阻塞部位在筛板或筛板之后，分支阻塞部位总是在动静脉交叉处。一、病因(一)血管壁的改变(1)视网膜动脉硬化在本病中占重要地位，最常发生阻塞的部位在筛板和动静脉交叉处。在筛板处视网膜中央动静脉被一共同的外膜包裹在一起，当动脉硬化时静脉受压,使管腔变窄，血流变慢甚至停滞，易于形成血栓。这种改变在动静脉交叉处也可发生。(2)静脉本身的炎症或炎症产生的毒素可使静脉壁增厚，内皮受损而形成血栓。(3)外伤使静脉管壁直接受损也可产生阻塞。(二)血液成分的改变特别是其黏稠性的改变，如白血病、红细胞增多症及异常球蛋白血症等。(三)静脉管壁受压致血流动力学改变眼压升高在本病中占有一定地位。本病常为多因素发病，既有血管异常，又有血液成分的改变或血流动力学异常的因素。二、临床表现1 .症状突然发病，视力显著减退，晚期如并发新生血管性青光眼时有眼痛、头痛等。2 .体征眼底检查：视盘常有水肿，视网膜静脉扩张、迂曲，沿静脉有出血、渗出及水肿，黄斑部可有水肿。3 .分型Hayreh根据临床及实验研究提出将视网膜静脉阻塞分为两型。（1）缺血型：又称为出血性视网膜病变（简称HR型），为视网膜静脉阻塞的重型，故又称为完全性阻塞。（2）非缺血型：又称为静脉瘀滞性视网膜病变（简称VSR型），为视网膜静脉阻塞的轻型，故又称为不完全阻塞。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据以下要点不难作出诊断。（1）急性发病，视力显著减退，但不如动脉阻塞那样严重和骤然。（2）视网膜静脉显著扩张、充盈、迂曲。（3）沿静脉有出血、水肿及渗出等。（二）鉴别诊断1 .颈动脉阻塞性视网膜病变视网膜中央静脉不全阻塞视网膜病变应与颈动脉阻塞性视网膜病变鉴别。由于颈动脉阻塞导致视网膜中央动脉灌注减少,致静脉压降低，静脉扩张，血流变慢，眼底可见少量出血、小血管瘤和新生血管。2 .糖尿病性视网膜病变一般为双侧，出血散在，不如静脉阻塞多。血糖增高可以鉴别。四、治疗（一）治疗原则从病因及抗血栓治疗入手。（二）常规治疗1 .病因治疗进行全身检查，以发现可能的病因，并加以治疗。2 .抗血栓治疗治疗血栓的药物分为三大类，即阻止纤维蛋白形成的药物，促使纤维蛋白消散的药物，以及抗血小板聚集的药物。而活血化瘀中药则兼有以上三类药的作用，现分述如下。（1）抗凝血药：这类药物可阻止纤维蛋白的形成，如去纤酶，又称蝮蛇抗栓酶，是从蝮蛇毒液中分离出的蛇毒酶制剂，使纤维蛋白原下降而产生抗凝血作用，治疗前先查纤维蛋白原并先作皮试，如为阴性，按每公斤体重给药0005-0.012酶活力单位计算。将抗栓酶0.50-0.75酶活力单位溶于25OnII生理盐水中静脉滴注，45小时滴完。检查纤维蛋白原，当上升到15OnIg可再次给药。(2)纤溶制剂：这类药物能促使纤维蛋白消散。如尿激酶(简称UK)为纤溶酶原的激活剂，使之转变为纤溶酶,它具有水解纤维蛋白的作用，从而达到溶解血栓的效果。常用剂量：静脉滴注：宜新鲜配制500010000国际单位,溶于5%10%葡萄糖液或生理盐水25050OmI中，静脉滴注,510次为一疗程(也有报告主张给较大剂量的，如第一天给18万国际单位，第二、三天每天给12万国际单位，以后再每天给6万国际单位两天)。球后注射：100500国际单位溶于0.5LOnII生理盐水中，作球后注射，每日或隔日次，5次为一疗程。(3)抗血小板聚集的药物：常用者有：潘生丁：口服2550mg,每日3次。阿司匹林：每天口服4080mg。(4)活血化瘀中药：对缩短病程，促进出血吸收及提高视力确有积极效果，以下三种可供选用。1)川茸嗪:4080mg,加入5%10%葡萄糖溶液或生理盐水或低分子右旋糖酎250500ml,静脉滴注，每日1次,10次为一疗程。2)丹参注射液：2nd(4g)X10支，加入5%10%葡萄糖溶液或生理盐水250500ml,静脉滴注，每日1次，10次为一疗程。3)葛根素:200400mg,加5%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注，每日1次，10次为一疗程。4)常用方剂：如血府逐瘀汤、补阳还五汤等，可随症加减。(5)血液稀释疗法：血液黏稠度增高是视网膜静脉阻塞发病的重要因素。此疗法最适用于血黏度增高的患者，其原理为降低红细胞压积，减少血液黏度，从而达到抗血栓形成的目的。方法是抽血500ml加75ml枸檬酸钠抗凝，高速离心，使血细胞与血浆分离，在等待过程中静脉滴注250ml低分子右旋糖酎，然后将分离出的血浆再输回给患者。10天内重复此疗法36次，使红细胞压积降至30%35%为止，此疗法不适用于严重贫血患者。3 .皮质类固醇治疗对青年患者可能由炎症所致者可试用。(1)氟美松3mg,加强的松O.5ml,球后注射，每周1次。(2)强的松龙开始每日3040mg,以后随症状的好转而逐渐减量。4 .激光治疗目前多应用氢激光击射，其目的在于：减少毛细血管渗漏，同时形成一屏障以阻止水肿扩散入黄斑。封闭无灌注区，使新生血管萎缩以预防玻璃体出血和新生血管性青光眼的发生。总之，视网膜静脉阻塞的治疗，对青年患者特别由炎症所致者可用皮质类固醇治疗。中老年人多有高血压或动脉硬化，因血管狭窄，血液黏稠度增高和血液流变学改变所致的视网膜静脉阻塞，其中非缺血型的静脉瘀滞性视网膜病变，以采用药物治疗为原则。对缺血型的出血性视网膜病变，除药物治疗外还需要激光凝固封闭无灌注区，使新生血管萎缩以预防玻璃体出血和新生血管性青光眼的发生。
