眼科结膜炎诊疗技术.docx

眼科结膜炎诊疗技术结膜炎(ConjUnCtiVitiS)类型繁多，致病原因较繁杂，可分为许多类型，通常可分感染性和过敏性。临床上各型各类结膜炎的共同特点是结膜充血和分泌物增多。充血在程度上和分布上可有不同，分泌物的性质和量亦有差异。结膜炎诊断通常是根据发病急缓，临床表现。但要确定病原诊断则需要做细菌学检查、分泌物涂片、结膜上皮刮片、血清学检查来确定，尤其在特殊感染中，细胞学检查更为重要。一、临床表现根据结膜充血、结膜局部病变、分泌物、症状和邻近组织改变，通常可以明确诊断。(一)眼睑各类急性结膜炎都伴有眼睑充血、水肿，严重者甚至上睑不易翻转。睑缘变化对某些结膜炎的病原诊断可有参考价值。溃疡性睑缘炎者或曾患过睑腺炎者常表明为葡萄球菌感染。合并有眦部睑缘炎的慢性结膜炎通常是摩-阿(Morax-Axenfeld)双杆菌感染，睫毛黏着脂溢性鳞屑者可能为睑腺分泌过多性结膜炎，结膜炎合并面部皮肤脓疱病者可能是葡萄球菌感染，口、鼻、眼睑有疱疹者表明其结膜炎可能为疱疹病毒感染。（二）结膜急性结膜炎充血、水肿明显，慢性结膜炎则程度轻。除充血、水肿外，结膜改变主要有乳头增生、滤泡形成、分泌物增多、假膜形成、出血、溃疡、瘢痕等。1.结膜炎的充血水肿轻者和慢性时充血水肿多局限于睑及穹隆结膜。急性者睑及穹隆结膜一片赤红，由于水肿渗出而失去透明度，球结膜周边充血水肿。淋菌性结膜炎，球结膜水肿可覆盖角膜周边部，甚至突出于睑裂之外。2,乳头增生、滤泡形成乳头由结膜上皮细胞增生及炎性细胞为淋巴细胞。浆细胞，嗜酸性细胞浸润形成，中央有血管通过。乳头多位于睑结膜睑板上缘和近内、外眦部的睑结膜，呈红色天鹅绒状，细小隆起。多见于慢性单纯性结膜炎、沙眼。春季卡他结膜炎的乳头为乳白色，大而扁，呈多角形。滤泡是由淋巴细胞集聚而成。较乳头大，位于睑结膜者较小,呈微黄色，位于穹隆结膜者大而呈圆形或不规则形，不透明。多数滤泡可互相融合呈岗状，见于沙眼、各类病毒性结膜炎、一些特殊综合征和细菌感染。正常小儿有时在穹隆部可以有少量小滤泡，但滤泡出现于睑结膜者则为异常。沙眼的滤泡多见于穹隆部及睑结膜。而发生在小儿的结膜滤泡症通常都在下穹隆部。3 .结膜下出血结膜炎早期在网状充血之间有小点状、片状结膜下出血，炎症增重充血明显时，在穹隆部及球结膜下可有大片状出血。柯-魏双杆菌感染时，常可见点状、小片状出血，流行性出血性结膜炎时常伴有大片结膜下出血。4 .分泌物分泌物可为水样（浆液）、黏液、黏液脓性和脓性。水样分泌物状如泪液，见于麻疹等急性热性传染病引起的结膜炎之早期，病毒性结膜炎的分泌物量中等，多为黏液性，较稀。细菌性感染时分泌物量多且黏稠，为黏液脓性或脓性。葡萄球菌感染时分泌物呈淡黄而稠的脓性。分泌物呈乳白色者见于春季结膜炎。5 .膜和假膜结膜表面的假膜在很多情况下都可发生。由炎性渗出纤维蛋白沉积形成。春季卡他结膜炎在扁平的乳头表面可以形成假膜，膜薄而白，易消失。肺炎球菌，柯-魏杆菌性急性结膜炎也常形成假膜，特点是色灰白而不透明，易剥离，消失快。真膜厚而污秽，灰白，不易剥离。见于白喉杆菌性结膜炎。6 .结膜瘢痕弥漫性结膜瘢痕见于膜性结膜炎（白喉杆菌性）、类天疱疮、多型性红斑、严重化学及热烧伤之后。沙眼瘢痕多发生在上睑结膜及穹隆部，呈线状、网状和片状。（三）耳前淋巴结急性滤泡性结膜炎，伴有肿大、质软、无压痛的耳前淋巴结时是病毒性感染的特征，这种情况很少见于细菌性感染。在疱疹病毒和腺病毒感染时耳前腺压痛。结膜结核、梅毒感染的耳前腺肿大、压痛，有时可形成痿管。（四）并发症结膜炎多属于良性、自限性眼病，通常并发症不多，且多不影响视功能。也有些类型结膜炎可合并有眼睑、角膜、前葡萄膜、眼肌等的损害，造成不同程度的视力受损。急性细菌性结膜炎在角膜缘内可有细小点状、灰白色浸润点，排列成行，小点状浸润相互融合，形成线形，平行角膜缘的浅层溃疡，主要见于柯-魏杆菌感染。流行性出血性结膜炎角膜多合并浅层点状上皮炎，发病率高。流行性出血性结膜炎可合并前葡萄膜炎、眼肌麻痹和神经系统损害。流行性角结膜炎的角膜病变为浅点状角膜炎，点状浸润波及上皮细胞及上皮下组织，呈大小不一的混浊，多集中在角膜中央部，持续数月或经数年后方消失，视力影响不大。沙眼的角膜并发症主要是血管翳前端新月形溃疡，血管翳之间的小圆形溃疡和角膜中央部的浅层圆形溃疡。角膜血管翳、睑内翻倒睫可造成角膜混浊、视力影响严重。二、结膜炎的细胞学结膜炎细胞学检查有分泌物涂片、结膜刮片及滤泡挤压物涂片等。可以用来作为区别细菌性、病毒性或过敏性疾患的重要参考。正常结膜刮片中上皮细胞的胞核较大，位于中央，胞质颗粒纤细。结膜炎之刮片中则可见到许多炎性渗出细胞，包括多形核白细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、浆细胞以及渗出纤维和黏液。刮片中还可见到一些特殊细胞如杯状细胞，上皮细胞内包涵体。下述细胞学所见是值得注意的。（一）多形核白细胞见于急性细菌性感染。亚急性期则相对减少，同时出现单核细胞，分泌物中黏液增多，纤维素减少。（二）单核细胞病毒性感染疾患的刮片中，以出现大量单核细胞为特点。在慢性感染性炎症和慢性刺激性炎症，结膜刮片中淋巴细胞增多。（三）嗜酸性粒细胞变态反应性结膜炎，如春季卡他性结膜炎，多出现大量嗜酸性粒细胞。但在细菌性过敏和泡性眼炎时则不见。（四）浆细胞除了在沙眼刮片中可见到较多的浆细胞外，其他类型结膜炎中很少见到。（五）上皮细胞的变化1.角化在维生素A缺乏的结膜干燥症刮片中，上皮细胞角化明显。上皮细胞质染为淡红色，含有角蛋白颗粒、胞核变性或消失。长期暴露的结膜干燥症刮片中，也能见到上皮细胞角化。2.变性上皮细胞扁平，形状不规则，细胞核染色不良，见于沙眼和一些慢性结膜炎。3.多核上皮细胞是病毒性感染的表现，疱疹病毒感染时尤为显著，而细菌性感染中则见不到这种变化。（六）滤泡挤出物涂片滤泡挤出的内容物涂片对鉴别沙眼和滤泡性结膜炎很有价值。沙眼滤泡中多为未成熟的淋巴母细胞，少量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞，细胞有变性和坏死的变化。结膜炎的滤泡中为淋巴细胞，没有巨噬细胞，也没有细胞变性和坏死。细胞内包涵体对沙眼、包涵体结膜炎诊断有重要价值。三、预防和治疗结膜炎多为传染性炎症，加强预防工作，对于避免发病和控制蔓延流行十分重要。微生物感染性结膜炎的传播方式是接触传染。要控制并消灭传染源和加强个人卫生，切断传播途径是最重要的方法。在结膜炎暴发流行的情况下，特别要对公用服务事业（浴池、理发店、游泳池、公用车辆等）加强卫生管理和流通货币的消毒处理。以及加强个人卫生等是十分重要的，具体措施在各论中叙述。预防为主和积极治疗患者是控制结膜炎蔓延，解除患者痛苦，相辅相成的两个方面，缺一不可。治疗是消灭传染源的重要手段。结膜炎的治疗主要是局部用药治疗，严重或特殊感染的情况下需要全身用药。局部药物有滴剂、眼膏、冲洗溶液等。滴剂有各种抗生素和磺胺类药的溶液。抗菌药物应选用对微生物针对性强，敏感度高者。但在通常情况下，临床上很少做细菌学检查，故以选用广谱抗生素或磺胺类药物为佳。皮质激素药物对变态反应性结膜炎效果较好。对于细菌性结膜炎可以与抗生素合并应用，以减少炎症渗出，降低炎症反应。对于病毒性结膜炎不用或慎用。眼膏剂所含的药物与滴剂相同，作用较缓而较持久。宜于每晚睡前使用，除抗菌作用外，同时还可避免分泌物使上下睑及睫毛粘在一起。四、细菌性结膜炎细菌性结膜炎是指结膜因遭受致病细菌感染而致。从临床观点可分为急性、亚急性和慢性三种。(一)急性卡他性结膜炎急性卡他性结膜炎(acutecatarrhalconJunctivitis)是常见的细菌感染性眼病。特点是明显结膜充血，脓性或黏液脓性分泌物，有自发痊愈趋势。1.病因传染来源各有不同，多以手帕、毛巾、手、水等为媒介。在集体单位、公共场所、家庭之中不讲究卫生的情况下最易蔓延，尤以春秋两季为甚。在这两季节中由于呼吸道流行病较为普遍，所以患急性卡他结膜炎者，同时也可能患有呼吸道流行病。在鼻腔分泌物中也可能含有与结膜炎相同的细菌，借助咳嗽、喷嚏传播。通常最常见的细菌有四种。即柯-魏杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌和流感杆菌。这些细菌在发病三四日内繁殖旺盛,晚期则不易找到。柯-魏杆菌性结膜炎多在春季发生，而肺炎球菌者以冬季为多。2 .临床表现本病发病急速，可单发，有时引起暴发流行。初起感干涩、痒感、异物感。病变发展、眼部灼热感、眼睑沉重、异物感加重和畏光。异物感和分泌物于清晨较轻，由早至晚逐渐加重，晚间尤甚。本病对视力无影响，但当分泌物附着在角膜表面时，也可视物模糊，如将分泌物除去，则视力立即恢复。发病初期和轻型者，眼睑轻度充血、水肿。睑及穹隆结膜充血呈红色、网状，球结膜轻度周边充血。角膜、前房正常。结膜囊有少量浆液或黏液性分泌物。较重者眼睑红肿明显，睑及穹隆结膜充血一片赤红，球结膜中度周边充血，分泌物为黏液性，量较多。严重者眼睑水肿，充血显著。睑及穹隆结膜血管高度扩张充血。由于充血、水肿、渗出，使其失去透明度，不见正常纹理。球结膜重度周边充血及水肿。肺炎球菌、柯-魏杆菌感染者，穹隆部及其附近球结膜下常见有点、片状结膜下出血。分泌物量增多，为黏液脓性，分布在结膜囊、内眦部及睑缘。有时分泌物黏附于角膜表面瞳孔区，以致一时影响视力，因分泌物的三棱镜作用使患者在夜晚看灯光周围有虹晕围绕。这种虹晕应与青光眼所致者有所区别。分泌物经一夜的蓄积，在睑缘、睫毛处变干，结成黄痂，使患者在翌晨醒来时上下眼睑黏合在一起。肺炎球菌感染的结膜炎通常水肿更为明显，结膜表面可形成假膜。本病多为双侧性，双眼同时或先后发病，轻症和无角膜并发症者，通常在34天内发展到最高峰，814天消退。肺炎球菌所致者，持续810天开始消退，而后立即好转。重者为柯-魏杆菌所致，潜伏期36小时，34天达炎症高峰。葡萄球菌所致者常侵犯下睑及角膜下部点状染色,伴有睑缘炎或睑腺炎，易复发或转为慢性。急性结膜炎重要的并发症是角膜溃疡，其主要症状为疼痛和畏光。开始在角膜缘内侧出现灰色小点状混浊，排列成行，名为卡他性点状角膜浸润。数日后灰色浸润点增大，互相融合，最后表面坏死脱落，形成新月形浅层溃疡，这种溃疡称为卡他性角膜溃疡，为结膜卡他的特殊病变。若及时治疗可迅速痊愈，仅留一弓形角膜云翳。肺炎球菌性结膜炎如果发生角膜损害，可能发展成为前房积脓性角膜溃疡。婴幼儿有时并发泡性结膜炎，多见于葡萄球菌感染者。3 .预防本病虽然预后良好，但传染性极强，常造成广泛流行，所以预防工作十分重要。一旦发现患者，个人和集体单位都要作好严密消毒隔离工作。本病通过接触传染，所以对患者日常用品如毛巾、手帕、脸盆、玩具、文化用品等应予消毒。医务人员接触患者后及检查用具都应注意消毒，以免扩散传染。4 .治疗急性发作较重者可用冷敷以减轻不适症状。脓性分泌物较多者可用3%硼酸溶液或生理盐水眼浴法或冲洗法除去。眼部严禁包扎，以利于分泌物排出。如畏光可带黑色眼镜。最重要的治疗是选用药物控制感染。最理想的有效方法是选用细菌敏感的抗菌药物局部滴用。由于需要作细菌敏感试验，这在临床上难以做到。最常用的是选23种广谱抗生素，同时交替频繁滴用。晚间结膜囊内涂用眼膏，这可保持结膜囊内药物浓度，又预防分泌物存留，免除上下睑被粘在一起而睁眼时有疼痛之苦。在急性期过后，要继续滴用抗菌眼液，直至结膜逐渐恢复正常状态，以避免迁延成慢性。治疗细菌性结膜炎的常用抗菌眼液有10%15%磺胺醋酰钠、0.1%利福平、0.25%氯霉素、0.2%庆大霉素、0.3%环丙沙星(CPLX)、诺氟沙星(NFLX)、氧氟沙星(OFLX)等。(二)膜性结膜炎(membranousconjunctivitis)又称白喉性结膜炎(Cliphtheriticconjunctivitis)。病原为白喉杆菌。在我国由于白喉疫苗的广泛接种，本病目前已极为少见。特点是急性化脓性结膜炎，结膜表面覆盖灰白色不易剥脱的厚膜。患者多为儿童。1.临床表现为急性化脓性炎症，似淋病性结膜炎。通常双眼发病。患者体弱不安，多合并鼻、咽部白喉。有体温升高和昏迷等全身中毒症状。临床分为深、浅或轻、重二型。轻型：眼睑轻度充血水肿，分泌物为黏液脓性，翻转眼睑后可见睑结膜表面有一层灰白色膜覆盖，此膜与睑结膜浅层组织粘连，较易剥脱。膜下面结膜充血水肿，无组织缺损及出血。此膜约在发病12周后逐渐消退，而结膜仍显充血水肿等炎症反应。愈后不留瘢痕。此型很少造成角膜损害。重型：病变侵犯结膜深层组织。表现为眼睑高度充血水肿、硬韧、难以翻转。睑及穹隆结膜表面覆以灰黄色类固体的厚膜，此膜与其下结膜、结膜下组织连接牢固，不易分离，强行剥离则造成组织损伤及出血，此膜部分或全部覆盖睑结膜，通常起始于睑缘部，很少见于球结膜。由于炎症浸润渗出深及睑板，且渗出物在组织内凝结，眼睑变硬，压迫血管，更兼白喉毒素造成血管栓塞，妨碍正常血液供应而使结膜、角膜坏死。约在发病610天时,角膜形成溃疡，且多伴继发感染。大约在此时膜开始脱落，分泌物增多。结膜呈鲜红色，愈后结膜瘢痕形成，且易发生睑球粘连。2.治疗此病为法定传染病，要及时作传染病报告。严格消毒隔离，单眼患者应特别注意防止另眼发病。治疗要局部和全身治疗并重。局部可按急性卡他结膜炎、淋病性结膜炎治疗方法。更需要涂较大量抗菌眼膏，以预防睑球粘连及保护角膜。有角膜并发症时应滴阿托品散瞳。此外，眼局部滴白喉抗毒血清。全身疗法应注射抗白喉血清，用药愈早效果愈好，血清用量宜大，以减少角膜受损害的危险性。轻者可注射2000单位，严重病例首量用4000单位、6000单位，甚至10000单位，且于注射12小时后重复给药。同时局部全身联合应用抗生素。(三)假膜性结膜炎假膜性结膜炎(pseudo-membranousconjunctivitis)是以在睑结膜、穹隆结膜表面形成灰白色不透明假膜为特点的急性化脓性结膜炎。假膜易剥离。多见于学龄前儿童及青年人，新生儿及老年人少见。病原菌主要是肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、柯-魏杆菌，常为混合感染。链球菌中溶血性链球菌为病原菌、非溶血链球菌为腐生菌。链球菌性假膜性结膜炎是非常严重型，主要发生在伴有麻疹、猩红热、百日咳等热性传染病的小儿。老年人多见于面部、眼睑皮肤丹毒者。非微生物感染原因可见于化学物质，如氨、石灰、硝酸银等腐蚀，以及热、创伤、手术等，假膜只在上皮细胞缺失处形成。本病自觉症状与急性卡他性结膜炎相似，除结膜充血水肿、分泌物外，在睑及穹隆结膜附有一较薄的灰白色假膜，此膜由渗出的纤维蛋白、黏液、炎性细胞等组成，易于剥离，但假膜又迅速形成。炎症约在第5天达高峰,23周后消退。链球菌性结膜炎常引致角膜感染坏死，造成视力损害。治疗与急性黏液脓性结膜炎相同，但需要局部和全身联合应用抗生素，按细菌敏感度来选用抗生素。(四)淋菌性结膜炎淋菌性结膜炎(gonococcalconjunctivitis)是急性化脓性结膜炎，是急性传染性眼病中最剧烈的一种，病情严重,常造成严重视力危害。病原菌是奈瑟淋球菌，为面包型双球菌，在结膜上皮细胞、炎性细胞内存在。革兰染色阴性，形态上与脑膜炎球菌不易区分，二者需通过凝集试验鉴别。1.成人淋病性结膜炎淋球菌直接来自性器官或通过传染的手或衣物等作为传染媒介间接传播到眼部。男多于女,右眼多先发病。潜伏期从几小时到三天。初起眼睑和结膜轻度充血水肿，继而症状迅速加重。眼睑高度水肿、痉挛。睑及球结膜高度水肿充血，有小出血点及薄层假膜。高度水肿的球结膜可掩盖角膜周边部。分泌物初起时为血水样，耳前淋巴结肿大，34天后眼睑肿胀渐消，但分泌物剧增，呈黄色脓性，不断从结膜囊排出，俗称脓漏眼。23周后分泌物减少转为亚急性，12月内眼睑肿胀消退。睑结膜充血肥厚,表面粗糙不平，呈天鹅绒状，球结膜轻微充血，持续数月之久，此时淋菌仍存在。角膜并发症常导致失明。最初角膜表面轻度混浊，继则形成灰色浸润，迅即变灰黄，坏死，破溃，穿孔。角膜溃疡可发生在角膜各部位，由角膜上皮坏死，细菌直接侵入引起。最终形成粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿或全眼球脓炎。淋菌性关节炎、败血症、心内膜炎也是重要并发症。细菌学检查对诊断十分重要。在分泌物涂片和结膜刮片中可见到上皮细胞内外聚集成对的革兰阴性(红色)奈瑟淋球菌。本病为接触传染。患淋病性尿道炎者尤应注意保持清洁,经常用肥皂洗手，对用品消毒，并积极治疗尿道炎。倘一眼已罹病，必须设法避免波及健眼和传染他人。在为患者检查治疗时应戴防护眼镜，接触患者后应认真消毒双手。用以拭眼的棉花纱布等物须焚毁，脸盆毛巾等煮沸消毒。发现淋病患者应进行病源追查，对传染源给予抗淋病治疗。治疗要局部与全身用药，以下药物可供选用，青霉素钠盐或氨羊青霉或阿莫西林，肌内或静脉给药。近年抗药菌株较多疗效欠佳。先锋霉素IV(cephalexin).先锋霉素V(CePhaZoline)每日2g,肌内注射，头抱曲松(CeftriaXone)0.5g肌内注射。大观霉素(Spectinomycin)2g肌内注射,伴服丙磺舒1g。有良好疗效。局部用1：10000高镒酸钾、氯已定、生理盐水等冲洗结膜囊。用20005000单位/ml青霉素液、氯霉素，杆菌肽眼药，红霉素、四环素眼膏。2.新生儿眼炎原因是胎儿出生时被患淋菌性阴道炎的母体分泌物污染，也有时被污染淋菌的纱布、棉花等所污染。潜伏期一般少于48小时，双眼发病，轻重程度不同，症状与成人淋病眼同，但不像那样猛烈。特点是球结膜高度水肿，脓性分泌物中常有血，有些结膜有假膜形成。角膜并发症发生较迟而轻，但多发生在角膜中央，严重影响视力。诊断可根据产妇的淋病史，典型脓漏眼症状及结膜刮片细菌检查而确诊。新生儿眼炎，除淋菌性外，也可有衣原体、链球菌、肺炎球菌或其他微生物引起，通常较轻。由于新生儿出生后无泪液，当新生儿出生后第一周内任何眼部分泌物都应怀疑有新生儿眼炎。对于全部新生儿应常规滴用1%硝酸银溶液(Crede法)或20005000单位/ml青霉素眼溶液预防。治疗与成人淋病相同，全身用药按体重计算。有报道用头抱喂脸(CefOtaXinIe)效果良好。3,转移性淋病性脓漏眼患淋病性尿道炎数月后，双眼突然发炎，睑结膜球结膜充血水肿，分泌物为黏液性或脓性。此病为淋球菌通过血行转移到眼部，患者常伴有淋病性关节炎。无并发症时12周可痊愈。治疗与成人淋病脓漏眼同。五、滤泡性结膜炎结膜上发生滤泡不论是急性、亚急性、慢性都是结膜病最常见体征。滤泡形成是由于炎症刺激在结膜上皮下、腺层有淋巴细胞集聚。小儿出生后23个月内，由于淋巴系统不健全，所以不发生滤泡而只发生乳头性结膜炎。临床很多情况下可发生。(一)急性滤泡性结膜炎这是指由一组各种原因引发的急性结膜炎，同时，在睑、穹隆结膜出现滤泡。这种情况最常见的原因见于单纯疱疹病毒、腺病毒感染。某些化学品或毒素刺激也可产生滤泡，最常见于长期局部应用毒扁豆碱、阿托品，而毛果芸香碱和异氟磷(DFP)则相对较轻。起病急，多同时或稍先后侵犯双眼。眼灼热感、异物感、眼睑沉重、有大量黏液脓性分泌物。有些病例伴有耳前腺肿大，压痛不明显。眼部改变除充血、水肿、分泌物增多等急性结膜炎体征外，结膜有滤泡形成。滤泡大小不一，呈圆形或不规则形,不透明，凸起于结膜面，数量一般较多，可互相融合排列成行，以下睑结膜及下穹隆部为多。滤泡由淋巴细胞组成，有少量多形核白细胞、单核细胞。结膜复原后滤泡也随之消散,不留痕迹。微生物感染者应给予抗感染的药物治疗。由于阿托品等药物所致者，应立即停止用药，局部用3%硼酸水湿敷,滴用可的松、地塞米松等眼药水。(二)Beal综合征又称BeaI型急性滤泡型结膜炎，是Beal(1907)首先提出的。其特点是起病急，症状轻、耳前腺肿大、滤泡很快完全吸收等。本病多侵犯成年人，先单眼发病，25天内另眼发病。眼睑充血、水肿，下睑较显著。球结膜轻度周边充血，穹隆部充血较重。滤泡形成，下穹隆部较上穹隆之滤泡数量多且大，睑结膜滤泡较小而少。泪阜部也有滤泡形成。分泌物少，为浆液纤维素性，常在睑结膜表面形成假膜。分泌物中含有多量单核细胞。病变36天达最高峰，23周内完全吸收，不留瘢痕。在结膜炎的同时，耳前腺无痛性肿大。部分病例合并有角膜损害及虹膜炎。有时因呼吸道感染引起发热及全身不适。本病可能是病毒感染，临床上颇似单纯疱疹病毒和腺病毒感染。可滴用抗病毒药物，如磺甘、盐酸吗琳胭和阿糖胞昔等，同时应用广谱抗生素以预防继发感染。(三)ParinaUd眼-腺综合征本病甚为少见，由ParinaUd在1889年首先描述，并认为是动物传染所致。特点是单眼发病，有急性滤泡性结膜炎,耳前淋巴结和腮腺肿大。临床主要症状为眼睑肿胀而硬，睑结膜和穹隆结膜有大而密集的滤泡，初为半透明，继则混浊，形成浅灰色溃疡。分泌物为黏液纤维素性。初期就有耳前淋巴结和腮腺红肿,可延及颈部。有不规则体温升高。睑结膜病变约在45周自行消退。但淋巴结肿大发展成为化脓性炎症，可迁延达数月之久。六、病毒性结膜炎(一)流行性角膜结膜炎流行性角膜结膜炎(epidemickeratoconjunctivitis)是一种曾在全世界广泛流行的眼部传染病。散发病例遍及世界各地，也常造成流行。临床特点是急性滤泡性或假膜性结膜炎及角膜上皮细胞下浸润。1.流行病学本病由腺病毒感染所致，目前世界各地所分离出的腺病毒已有数十种，其中以腺病毒In最多，常造成暴发流行。其他型者多为散发病例。通过接触传染，在家庭、学校、工厂很易流行，在医疗单位通过医务人员的手传染者也非罕见。发病多见于2040岁的成人，男多于女。除腺Vl型常见于夏季外，无明显季节性差异。2 .临床表现潜伏期为512天，以8天为最多。常双眼发病，开始单眼，27天后另眼发病。初起结膜突然充血水肿，特别在半月皱裳处更为明显，有异物感、烧灼感和水样分泌物。通常在发病第三天睑结膜出现滤泡，迅速增加，以上、下穹隆部为最多，有时由于结膜表面覆有薄层假膜而不能看清。此时耳前淋巴结肿大，有压痛，甚至颌下腺和锁骨上淋巴结也被侵犯。结膜炎发病810天后，出现角膜损害并伴有明显畏光、流泪和视力模糊。角膜病变为浅层点状角膜炎，侵及上皮细胞及上皮下组织。点状损害数量多少不等，多位于角膜中央部，少侵犯角膜周边部，故对视力有不同程度的影响。混浊点大小不等,腺Vl型病毒所致者较大，可达0407m,呈圆形或多角形。偶尔病变较深，引起后弹力层皱褶，虹膜充血，但无虹膜后粘连。角膜不形成溃疡，无新生血管翳。角膜知觉减退。角膜损害可持续数月或数年后消失。较重患者可遗留圆形薄层云翳，对视力影响不大。3 .预防和治疗同流行性出血性结膜炎。（二）咽-结膜热本病多为急性高度传染性结膜炎。特点有三：发热、咽炎和非化脓性急性滤泡性结膜炎。可同时发病或单独出现。多伴有耳前淋巴结病变。常流行发病，侵犯年轻人和小儿。病原主要是腺HI型病毒。潜伏期56天。直接接触传染，也可由游泳传染。发病可逐渐或突然开始。体温升高，可突然升高达39。C以上，约持续37天。伴有肌肉酸痛、头痛、胃肠不适或腹泻。咽炎的特点是咽部不适、咽后壁充血、散在透明滤泡。有无痛性淋巴结肿大。发病最初几天传染性最强。可单眼或双眼同时发病，有痒感、烧灼感和流泪。结膜充血、弥漫性水肿，以下穹隆部尤为明显。滤泡形成主要在下睑及下穹隆部结膜，可融合成横行堤状。分泌物为典型浆液性，很少为黏液脓性。本病有时合并角膜炎，开始为浅层点状，最后可扩展到上皮细胞下组织。病程一般23周，平均710天。连同角膜损害逐渐消失，预后良好。预防和治疗与流行性出血性结膜炎同。感染有免疫作用。(三)流行性出血性结膜炎流行性出血性结膜炎是一种暴发流行的、剧烈的急性结膜炎。1971年曾在我国流行。特点是发病急、传染性强、刺激症状重、结膜滤泡、结膜下出血、角膜损害及耳前淋巴结肿大。1.临床表现本病潜伏期短，根据国内(北京、上海)外的观察，接触传染源后，大部分在2448小时内发病。起病急速，有时在稍感眼部不适12小时内就开始眼红。自觉症状明显，有剧烈异物感、刺痛以及畏光、流泪和分泌物。本病多同时侵犯双眼，也可先后发病。主要表现为眼睑红肿、睑及球结膜高度充血、水肿，球结膜水肿严重时可高出于角膜面，睑及穹隆结膜有大量大小不等的滤泡，尤以下睑结膜及穹隆部较多，大约80%的患者发病第一天即有结膜下出血。发病早期裂隙灯下即可观察到细小点状出血，继之结膜下出血扩大呈点、片状，严重者可遍及全部球结膜。角膜损害发病率高，早期即可出现，最常见的是上皮细胞点状脱落，荧光素染色后裂隙灯下为绿色细小点，呈散在、群集或排列成线状和片状。重症病例可发生小片状上皮细胞下及实质浅层混浊。个别严重病例也可发生轻度前色素膜炎。此外可有病毒性上呼吸道感染和神经系统症状。多伴有耳前或颌下淋巴结肿大。根据病情严重程度和病程长短，可分为轻型、中型和重型。轻型病程约一周，无角膜损害，中型病程约12周，角膜有少许浅层点状染色，角膜损害常与结膜炎同时消退。重型病程在2周以上，症状重，角膜损害广泛而顽固。在结膜炎消退后，角膜损害仍持续数月或一二年，且常复发，但最终痊愈不留瘢痕。2.预防预防的原则是控制传染源，切断传染途径。前者在于早期发现、严格隔离、积极治疗患者。后者应加强公共场所的卫生管理，禁止患者到公用浴池、游泳场所，加强个人卫生，不用手揉眼，不用公共面具及经常洗手等。集体单位如托儿所、学校、工厂等，不宜采用集体滴药方法预防。3,治疗以局部用药为主。病情重、伴全身症状者加用系统给药。常用局部抗病毒药有：4%吗琳朋I、0.2%阿糖胞昔、安西他滨、0.5%无环鸟昔、0.1%磺昔等、每30分钟1小时用药一次。可选用23种药物交替滴用，直至炎症消退。为预防继发细菌性混合感染，也可适当加用抗细菌类药物滴眼液。口服药如吗嘛胭、无环鸟昔、板蓝根冲剂等。根据病情酌情给予。（四）急性疱疹性结膜炎为疱疹感染的原发表现。通常见于小儿，接触了病毒携带者而感染。可能伴有颜面部水疱性损害。耳前淋巴结肿大。眼部表现为急性滤泡性结膜炎，滤泡通常较大。可能合并角膜损害，常见的是树枝状角膜炎，伴有角膜知觉减退。（五）单纯疱疹性结膜炎常呈典型急性滤泡结膜炎改变，但通常不伴有颜面、眼睑、角膜损害，临床表现似流行性角膜结膜炎，结膜损害的另一特点是在靠近睑缘内侧有针尖大小的局限性溃疡，荧光素染色可以见到。角膜可有小的树枝状损害。角膜知觉减退,角膜可有血管翳。本病临床上在无角膜损害时难于与流行性角膜结膜炎区别，化验室试验上皮内病毒抗原只能通过荧光抗体测定或发病后12周时血清抗体滴度升高及病毒分离来证明。（六）牛痘疫苗性结膜炎本病系由减毒牛痘疫苗引起。在接种牛痘过程中疫苗溅入眼部或通过手指将疫苗带入眼部而发病。由于各人对天花病毒免疫力不同，局部反应不一。未接种过牛痘及多年前接种过牛痘，对天花病毒免疫力低下者都可能发病。潜伏期约为三天。绝大多数患者伴有眼睑、睑缘部牛痘疱疹。眼睑水肿、充血。睑结膜充血，有多发性小溃疡，溃疡表面覆以坏死性假膜，边缘绕以增生的肉芽组织。病变约710天愈合。发生角膜病变者预后较差。轻者出现浅层点状角膜浸润。重者可发展成树枝状、地图样、环形或盘状角膜炎，造成视力损害。预防在本病发生中十分重要，防止被接种牛痘疫苗之婴幼儿搔抓接种部位。医务人员在接种过程中应戴眼镜。一旦疫苗溅入结膜囊，应立即冲洗，并滴用抗病毒药物。治疗应尽早。局部滴抗病毒类眼液或天花免疫血清。全身治疗以注射抗天花病毒效价高的免疫血清最佳。丙种球蛋白、干扰素等亦有良好疗效。(七)艾滋病患者结膜炎获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引致的性传播疾病。眼部受侵可出现在本综合征各期，由于患者免疫系统受损，抵抗力极度低下，导致最易发生各种机会性感染。病原体为巨细胞病毒(CMV),单纯疱疹病毒(HSV),带状疱疹病毒。多种细菌，多形体原虫、霉菌等，以及由于营养吸收障碍和消耗而引起的营养缺乏病变，并可发生KaPoSi肉瘤等恶性肿瘤。结膜的改变主要是非特异性结膜炎，大约10%的AIDS患者有非化脓性结膜炎，10%15%的患者有干燥性角膜结膜炎,也有发生Reiter病和淋巴肉芽肿性结膜炎的报道。结膜也可发生Kaposi肉瘤。多数AIDS患者结膜有微血管改变。表现为毛细血管阶段性扩张，各段管径不一，血管呈逗号状或球形血管瘤样改变，这些变化常出现在狭窄的结膜血管两端或一侧，由于血球凝聚力增加，血纤维蛋白原水平增高，结膜血流淤滞呈球样外观或血柱消失，呈线状。七、衣原体性结膜炎(一)沙眼(trachoma)沙眼最初源于埃及，后流传于中东和欧洲，现今广泛流行于世界各地，特别是亚洲各国及太平洋诸岛及南美各国。它不是种族民族性疾病，是由于沙眼衣原体引起的传染性眼病。其传播与环境卫生不良、居住拥挤、通风不良、尘埃、营养欠佳、医疗条件差等因素密切相关。所以在发展中国家和地区此病多盛行。沙眼在我国曾广泛传播，发病率高而并发症亦多，新中国成立前是我国致盲的主要原因之一。新中国成立后由于经济发展，人民生活水平不断提高，居住条件改善，医疗卫生条件逐步改善，人民政府的重视，以及广大医务人员的努力，沙眼这一严重危害劳动人民健康的疾病，得到了有效的控制,发病率显著下降。沙眼二字是以结膜表面的粗糙状态而得名，中医称为粟疮，英文名trachoma,是由希腊字trachys而来，都是粗糙不平之意。病变侵犯结膜角膜。结膜有乳头增生和滤泡形成。这两种病变逐渐消失形成瘢痕而自愈。但也可引起各种并发症和后遗症，造成视力减退甚至失明。1.临床表现沙眼的自觉症状一般轻微，甚至无何不适,仅于体检时才被发现。少数病例有痒感、异物感、烧灼和干燥感等症状。当合并有睑内翻、倒睫、角膜溃疡时，则出现明显刺激症状。视力也可同时减退。沙眼自然感染起始于儿童时期，表现为急性、亚急性过程，以浸润、滤泡为主。通常临床所见者为慢性炎症过程。表现为弥漫性睑及穹隆结膜充血，乳头肥大，滤泡形成，瘢痕和角膜血管翳。(1)乳头增生肥大：乳头的形成是由于慢性炎症刺激，使上皮细胞增生，淋巴细胞质细胞浸润，其下有扩张的新生毛细血管及少量结缔组织，呈细小颗粒状、成簇聚集，外观呈天鹅绒状。好发于睑结膜近穹隆部及内外眦部。此种改变任何慢性炎症刺激均可发生，非沙眼所特有。(2)滤泡形成：滤泡是由结膜上皮细胞下，淋巴细胞、浆细胞浸润而成，滤泡中央部变性坏死呈胶样。发生在睑结膜处的滤泡较小。轻微隆起；发生在穹隆部者一般较大，呈圆形或椭圆形，色黄红，外观呈胶状不透明。滤泡多时，可互相融合呈平行岗状。多见于上下穹隆部。滤泡见于多种结膜炎，亦非沙眼的特异性病变。乳头、滤泡均为沙眼的活动性病变。（3）瘢痕：沙眼是一种自限性传染性眼病，在炎症过程中，伴随有修复退行、瘢痕形成。沙眼瘢痕呈线状、网状、片状。灰白色线状、网状瘢痕穿行于乳头、滤泡之间，将其分割成岛状，是典型11期沙眼的特有临床表现。瘢痕广泛者,呈白色片状，炎症消退，血管中断。由于瘢痕收缩，使穹隆部变浅，称为睑球后粘连。睑结膜、睑板纤维化，瘢痕收缩变形，使睑板呈舟状畸形，睑缘钝圆、内翻。睫毛毛囊处瘢痕使睫毛位置变化，形成倒睫，是沙眼重要并发症。（4）角膜血管翳：沙眼性血管翳是沙眼衣原体侵犯角膜造成的原发损害，为沙眼特异性改变，具有诊断意义。新生血管形成开始于角膜上缘，呈垂帘状。位于角膜透明部分浅层，众多新生血管停留在同一水平线上。血管之间有细胞浸润，使角膜失去透明度。有时在血管翳之间形成小的隆起滤泡，这些滤泡经粗糙的上睑结膜机械性摩擦破溃形成浅的溃疡。当上皮修复后呈小凹状，称Herbert小窝。角膜血管翳因其长入角膜的长短、伸入方向、充血浸润程度不同可分为血管性血管翳、肉样血管翳、干性血管翳等。因其侵入角膜范围不同，可分为4级。将角膜水平分为4等份，侵入上1/4以内者为（+）,达到1/41/2者为（2+）,达到1/23/4者为（3+）,超过3/4者为（4÷）o血管翳侵及部分或全部角膜，角膜混浊明显，可导致视力极度下降。2.沙眼分期在国际上有多种分期法，现仅介绍MaCeanan分期法，我国现行（1979年）分期法及世界卫生组织分期法。（I）MaCCanan分期法：分为四期。第I期（浸润初期）：睑及穹隆结膜充血、红肿、组织混浊粗糙。有乳头增生及胚胎滤泡，有短而稀疏的角膜血管翳。此期诊断的主要依据是穹隆部结膜血管模糊，睑结膜表面粗糙，有短小角膜血管翳。轻者可自行消退，多数转入第II期。第11期（浸润进展期）：结膜充血，混浊增厚，乳头增生显著，结膜血管不复能见，同时滤泡形成。乳头多位于睑结膜，滤泡多见于穹隆部。乳头占大多数者称为乳头型沙眼（Papillarytrachoma）,滤泡占多数者称为滤泡型沙眼（folliculartrachoma）,如果两者数量相近则为混合型（mixedtrachoma）。第11I期（瘢痕形成期）：沙眼活动病变部分被吸收、破坏变为瘢痕。瘢痕可为白色线状、网状或片状。瘢痕之间仍有活动病变。第IV期（痊愈期）：活动病变消失，完全结瘢呈淡灰白色，无传染性。(3)世界卫生组织(WHO)沙眼分期标准1)滤泡性沙眼(TF)：上睑结膜有5个以上滤泡，其直径0.5mmo2)浸润性沙眼(TI)：上睑结膜水肿、肥厚、弥漫性浸润，半数以上血管模糊不清。3)瘢痕性沙眼(TS)：睑结膜出现瘢痕。4)沙眼性倒睫(TT)：至少有一根倒睫摩擦眼球，包括新拔除者。5)角膜混浊(CO)：混浊侵及瞳孔区，且视力低于0.3者。(4)新标准意义1) TF表明有沙眼性炎症和近期有感染，应采用局部治疗。2) TI表明有严重的沙眼性炎症和有严重的近期感染，并有形成瘢痕的危险，需采用局部加全身治疗。3) TS表明患者有或曾经有沙眼。4) TT表明患者可能出现角膜混浊和视力损害，需进行睑内翻矫正术。5) Co表明此患者有视力损害或已失明。(5)新标准对评估沙眼严重性的关键性指标I)TF和TF+TI在10岁以下儿童中所占比例表明沙眼在该地区感染的广度。2)Tl和TF+TI在10岁以下儿童中所占比例表明沙眼在该地区的严重程度。3) TS所占比例表明过去该地区沙眼是否常见。4) CO在人口中所占比例表明该地区中由沙眼造成的视力损坏情况。3 .诊断典型的沙眼在临床上很容易作出诊断。轻型早期病例则较为困难，因为乳头滤泡并不是沙眼的特异性改变，在其他的结膜病中也可出现。按照中华医学会眼科学会(1979年)决定，沙眼诊断依据如下。(1)上穹隆部和上睑板结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。(2)用放大镜或裂隙灯角膜显微镜检查可见角膜血管翳。(3)上穹隆部或(和)上睑结膜出现瘢痕。(4)结膜刮片有沙眼包涵体。在第一项的基础上，兼有其他三项中之一者可诊断沙眼。疑似沙眼：上穹隆部及毗邻结膜充血，有少量乳头或滤泡，并已排除其他结膜炎者。不作统计。4 .预防沙眼发病率高，是我国主要致盲原因之一。必须采取以预防为主，防治结合的方针，争取早日消灭沙眼。(1)在各级党政机关的领导和支持下，依靠群众，采用各种宣传手段，广泛进行卫生宣传教育。专业人员要大力开展沙眼普查和防治工作。特别对有传染性的沙眼和后发病要抓紧治疗，是防盲工作的重要一环。如能与治疗各种眼病相结合，则收效更大。（2）加强公用事业、集体生活单位的卫生管理，搞好家庭和个人卫生。洗脸用具分开或用流水洗脸等，理发店、浴池、旅店的面巾、浴巾，用后应严格消毒。医务人员于治疗检查沙眼患者后应彻底洗手。养成良好卫生习惯，注意经常洗手，不用手揉眼，不使用别人的毛巾等。5,治疗有些药物局部和系统用药对沙眼有效，