男性乳房发育症外科诊疗.docx

男性乳房发育症外科诊疗（一）流行病学人类乳腺发生是从胚胎第6周或体长达IL5mm时开始,先在躯干腹面两侧由外胚叶细胞增厚形成乳腺始基，然后转向腹侧，除在胸部继续发育外，他处萎缩消失。出生后210天内，受母体与胎盘激素的影响，乳腺可以出现增大，甚至有类似母亲的初乳样乳汁泌出，但23周内消失，乳腺转入静止状态，在性成熟以前，男女乳腺均保持此种静止状态。在性成熟开始时期，女性乳腺开始继续发育，男子乳腺终生保持婴儿时期的状态，如果男子乳房持续发育不退，体积较正常增大，甚至达到成年妇女的乳房体积，被称为男性乳房发育症（gynecomastia,GYN）,又称男性乳腺增生症或男子女性型乳房。GYN是男性乳房常见的病变之一，可发生于任何年龄组。Gunhan-Bilgen报告10年来收治的236例男性乳房疾病,GYN206例，占87房。新生儿GYN发病率50%以上，青春期约为39%,也有高达50%70%的报告，老年发生率较高，在5069岁的住院男性中高达72%。（二）病因GYN可以分为生理性乳房肥大和病理性乳房肥大，其中，生理性乳房肥大可以细分为新生儿乳房肥大、青春期乳房肥大和老年乳房发育症，它的病因不明，多数人认为与内分泌的不平衡、雌/雄激素比例失调，以及乳腺组织对雌激素的高度敏感有关。病理性乳房肥大多是因为睾丸、肾上腺皮质、脑垂体、肝脏、肾脏等部位的病变引起内分泌激素的失调或与激素有关的改变有关。但是，临床上大多数患者并无明确病因，被认为是特发性疾病。（三）临床表现及分级标准乳房增大为其特点。根据不同的病因，发育的乳房可以呈单侧增大、双侧对称性或不对称性增大。GYN的分级标准最常用的为SinIOn飞分级标准，I级，轻度乳房增大，没有多余皮肤（见图3-7A）；IIA级，中等程度的乳房增大，没有多余皮肤（见图3-7B）；IIB级，中等程度的乳房增大，伴有多余皮肤（见图3-7C）；In级，显著的乳房增大伴明显的多余皮肤，类似成年女性乳房（见图3-7D）o根据此分类法，外科医生可以在术前决定手术应采取何种切口，以及术中切除乳腺后是否切除多余皮肤。对I和HA类患者去除乳腺组织后，无需切除皮肤。对HB类患者，如果患者年轻且皮肤回缩性较好，在去除乳腺组织和脂肪组织后无需切除多余的皮肤；反之，如果患者年龄较大且皮肤回缩性较差，在去除乳腺组织和脂肪组织后就需要切除一定量的皮肤。对III类患者在去除乳腺组织和脂肪组织后，需切除一定量的皮肤以保证患者术后胸部外形恢复良好。此外，按乳腺组织中乳腺实质与脂肪组织的比例分类，GYN可分为以下三种：增大的乳房以乳腺实质的增殖为主；增大的乳房以脂肪组织的增殖为主，多见于肥胖的男性减肥后出现的乳房增大；增大的乳房中乳腺实质和脂肪组织均有增殖。根据此分类法,外科医生可以在术前决定患者需要采取何种手术方式。以乳腺实质增殖为主的GYN需要采用锐性切除的方法去除乳腺实质，再辅以吸脂术改善胸部外形；增大的乳房以脂肪组织增殖为主的，可采用吸脂加锐性切除的方法治疗，也可以单纯用吸脂的方法治疗。乳腺实质和脂肪组织均有增殖的GYN需要同时采用吸脂法和锐性切除的方法。因为单纯靠术前查体，难以准确区分乳腺实质和脂肪组织的确切比例，所以必须结合病史综合考虑，方可决定采取何种手术方式。（四）治疗对男性乳房发育症的治疗，首先要查明原因，对症治疗。部分患者不经治疗，增大的乳房可以自行消退，如特发性男性乳房发育、青春期男性乳房肥大，无需特殊处理。由药物引起者，只要停药也可以随之消退。1 .病因治疗如已明确诊断，可除掉病因。营养缺乏引起者，可行补充营养的治疗。肝病引起的或各种内分泌紊乱所致者，可针对各种病因进行治疗。对肿瘤性男性乳房发育者，有效的肿瘤治疗才是关键。2 .激素治疗对于睾丸功能低下者可试用睾酮治疗，肌内注射丙酸睾酮，每周23次，每次2550mg;或甲睾酮舌下含用，每次1015mg,每天23次。但是，激素治疗对于乳房明显增大者不易使其乳房恢复原状。多数学者认为此疗法效果不肯定，而且易引起不良反应，主要是因为雄性激素在体内能够转化为雌激素，导致治疗失败，故不主张长期以此药为主的治疗。雌激素拮抗剂，如他莫昔芬对多数男性乳房肥大者有明显疗效，可以应用IOmg,每日12次。3 .男性乳房发育症的手术治疗(1)手术指征：多数患者通过性激素相关的药物治疗可以得到一定程度缓解，部分病例由于乳房较大、病期较长、药物治疗疗效不明显，以及肿大的乳房对患者造成了严重的心理负担，此类患者需要手术治疗。对于男性乳房发育症的手术指征，蔡景龙等总结为：乳腺直径4c,持续24个月不消退者；有症状者；可疑恶性变者；药物治疗无效者；影响美观或病人恐惧癌症要求手术者。在我们的临床工作中发现，虽然多数青春期生理性男性乳房发育可自行消退，但部分患者随着病程的延长，增生腺体可被纤维组织和玻璃样变所替代，即使病因去除或予以性激素相关药物治疗后发育乳房也不能完全消退，此类患者需要手术治疗。(2)传统手术方法：锐性切除法的切口多选择在乳晕内、乳晕周围、腋窝等瘢痕小而隐蔽的部位。但该法在手术后易出现皮下血肿、积液、乳头坏死及乳头感觉障碍等并发症。手术切口的部位或方式包括：放射状切口：在乳晕上以乳头为中心作放射状切口。经腋窝切口：在腋顶作一长约2cm的横行切口。此两种切口仅适合于乳房较小且无皮肤松弛的患者。乳晕内半环形切口：在乳晕内设计乳头上方或乳头下方的半环形切口，具有暴露好、瘢痕小、可以去除多余皮肤等优点。晕周(晕内)环形切口：在乳晕内或其周围作环形切口，用“剥苹果核”技术(applecoringtechnique)切除乳腺组织，仅在乳晕下保留一圆形乳腺组织，使乳头与胸壁相连，用剪刀同心圆修整多余的皮肤，重建乳房和胸壁外形。这种切口显露较好，去除乳腺组织彻底，较少发生乳头坏死等并发症，手术后瘢痕较小。乳房双环形切口：乳房双环形切口线内环位于乳晕内,以乳头为中心作直径2.03.Ocm的环形切口；外环在乳晕外乳房皮肤上，与内环平行，内环和外环之间的距离根据乳房的大小而定，一般l5c乳头乳晕真皮乳腺蒂位于乳头外上部，宽度为乳晕周径的1312,呈扇形，双环之间的部分应去表皮。术中除保留内环内的乳头、乳晕皮肤和081.0cm厚的乳头乳晕外上真皮乳腺蒂外，彻底切除乳腺组织,止血后在外环切口上对称性做多个小“V”形切口，对边缝合，或荷包缝合外环，缩小外环，并与内环缝合，重建新乳晕的边缘。该方法手术切除乳腺组织彻底，术后瘢痕小，乳头乳晕的血运和感觉保存好，胸部外形恢复好，适合于中重度的GYN患者。Coskun等报告，SimonI级患者采用较低的半环形晕周切口，SimOnn级患者部分采用上述切口，部分采用改良扩大的晕周切口，有较少的并发症和较好的美容效果。Persichetti等采用晕周环形切口，乳头乳晕上方真皮乳腺蒂，去除过多的乳腺组织后，用3-0的尼龙线环形荷包缝合拉紧外环使之与内环等大，内外环之间用5-0的尼龙线间断缝合，对中重度GYN恢复了良好的胸部外形。Peters等报告应用双蒂技术治疗青春期GYN,无乳头乳晕坏死，效果较好。姚建民等采用乳晕下缘小切口分叶切除术治疗GYN,外观美学效果好，但不适合乳房巨大的患者。除了传统的手术切除方法以外，目前，有部分学者采用内镜辅助治疗GYN,Ohyama等报告内镜辅助经腋窝切口移除腺体组织治疗GYN,适合于大多数需外科治疗的患者。此外，超声辅助吸脂技术也被用于治疗大多数的GYNoRosenberg提出，单纯使用两种不同管径的吸管抽吸治疗GYN,具体操作为：在乳晕边缘作0.5Cnl的小切口，先用一内径为7mm的吸管吸除乳腺周围的脂肪组织，然后从原切口伸入内径约2.4mm的吸管吸除乳腺组织。但抽吸法能否去除乳腺实质尚存有争议。Reed等认为抽吸法对于以脂肪组织增殖为主的患者可达到治疗目的，主张单独使用抽吸法治疗此类GYNoWalgenbach等报道了乳腺组织的超声波辅助吸脂术治疗GYN,对腺体无破坏性作用。抽吸加锐性切除法是近年来国外比较流行的治疗方法。具体的方法有吸脂加偏心圆切口和吸脂加乳晕半环形切口乳腺组织切除法。但事实上，单纯吸脂术去除腺体不充分，术后复发率35%,同时合用腺体锐性切除后，复发率明显降至10%以下。BaUer等提出对巨大的GYN(SinlOnIn级)采用吸脂和简单切除聚焦整形的方法，获得较好效果。Colonna等比较了腺体切除、吸脂术和吸脂术联合腺体切除三种方法，认为联合方法最有效，美容效果最好。有作者认为采用先吸脂后小切口切除乳腺实质的方法，与肿胀局麻下锐性切除法相比，并不减少手术损伤。(3)腔镜手术治疗：男性乳腺发育的标准手术为乳腺单纯切除术，该术式通常会在乳房表面遗留较为明显的瘢痕,严重影响美观；另外，如果考虑美观因素行乳晕切口，该切口势必破坏部分乳头乳晕周围血管网，影响乳头乳晕血供，增加乳头乳晕坏死几率。由于以上缺陷，使得部分患者担心手术效果甚至拒绝手术，这种矛盾的心理状况，对患者的身心势必造成严重的伤害。因此，设计一种微创且美容效果满意的手术方式对于男性乳腺发育症具有重要意义。腔镜下的乳房皮下腺体切除在溶脂吸脂的基础上建立操作空间，可应用于各种程度的男性乳房，切除腺体的同时可避免乳房表面的切口瘢痕，有良好的美容效果。1）手术指征：对男性乳房发育症病例行腔镜下乳房皮下腺体切除手术选择标准是：术前彩超检查发现乳房内有明确的腺体成分；乳房最大直径5cm,Simon,s分级IlB级以上，持续1年以上者；术前检查未发现引起乳房发育的直接体切除术后，仅在胸侧壁和腋窝留下较小的疤痕原因,或行抗雌激素药物及其他药物治疗3个月以上无明显疗效；乳房表面无手术或外伤引起的较大瘢痕。2）腔镜乳房皮下腺体切除术的麻醉及术前准备：术前准备无特殊要求，由于全腔镜下的乳房皮下切除需要用充气法建立操作空间，充气压力需要在8mmHg以上才能形成足够的气压以维持空间需要，局麻下多数患者不能耐受。在进行良性肿瘤的切除过程中对切除腔隙的充气观察表明，多数患者在局麻下不能耐受7mmHg以上的气压。因此全麻是腔镜下乳房皮下腺体切除最合适的麻醉方式。患者取仰卧位，患侧上肢外展，肩关节及肘关节各分别屈曲约90。，并固定在头架上，调整手术台使手术侧抬高15°20。，可根据术中情况适当调整手术台倾斜度以利操作。溶脂吸脂是乳房腔镜手术最重要的环节，充分的溶脂吸脂是建立足够的操作空间，完成手术的根本条件。手术开始前先用记号笔标记乳房的边界以及手术入路，标出Trocar进入的位置。在腋窝、平乳头水平的外侧边缘及乳房外下分别取0.5Cnl的切口3个，切口距乳房边缘约2cm,经此切口采用粗长穿刺针在乳房皮下及乳房后间隙均匀注入溶脂液50080OnlI（见图3-12）,良性疾病可适当按摩乳房，使溶脂液充分扩散，均匀分布。10-20min后用带侧孔的金属吸引管（也可直接用刮宫用吸头）经乳房边缘外侧切口插人，接中心负压（压力为0.030.08MPa）,在乳房皮下和乳房后间隙充分吸脂，皮下吸脂时要注意在乳房皮下和乳房后间隙吸脂时吸引头侧孔尽量朝向侧面或腺体方向，避免朝向皮肤和胸大肌表面，避免猛力或暴力吸刮，溶脂时间不足或过长均不利于充分抽吸脂肪。吸脂完成后可于腔镜下检查空间建立情况，如发现吸脂不够充分特别是在Trocar进入径路上空间建立不充分，可重复吸脂操作，直至达到形成满意的操作空间。充分的溶脂、吸脂可简化手术操作。溶脂不充分时会增加手术难度，延长手术时间。但是，过分的吸脂会导致术后胸壁塌陷，不利于美观，所以，在有利于操作的前提下，尽量保留脂肪也是必须的，手术医生要在两者之间寻求平衡。溶脂液配制：灭菌蒸俺水250ml+注射用生理盐水250ml+2%利多卡因20ml+0.1%肾上腺素1ml,按以上比例配成溶脂液。3）腔镜乳房皮下腺体切除术的手术步骤：经前述切口分别置入3个5mTrocar,充入Co2,建立操作空间，维持充气压力在810mmHgo腋窝TrOCar为腔镜观察孔，其他两个为操作孔；切除外下部分腺体时为方便操作，可换乳房外下Trocar作为腔镜观察孔。经充分吸脂后腺体表面只有Cooper韧带和乳头后方的大乳管及腺体与皮肤和乳头相连，而乳腺后间隙只有Cooper韧带与胸大肌筋膜相连，另腺体边缘尚与周围筋膜有部分连接。4）术后观察和处理：术后24h内密切观察病人生命指征；引流管持续负压吸引，保持引流管通畅，定期观察并记录引流物的性质和引流量，引流量每日VlOnII后拔除引流管。术后适当补液并维持水、电解质和酸碱代谢平衡，根据病情需要围术期适当给予抗生素及止血药。同时注意术后不同时期双侧乳房正侧位照相并作为资料留存。术后较常见的并发症包括：皮下气肿、高碳酸血症、术后出血、皮瓣和乳头、乳晕坏死、皮下积液、乳头功能障碍。当采用CO2充气方式建立操作空间时，气腔压力过大可能造成手术区以外的皮下气肿，严重时皮下气肿可发展到颈部甚至发生纵隔气肿压迫静脉。动物实验和临床手术实践表明，皮下CO2充气压力保持在8IOmmHg是安全的。手术时应随时注意充气压力以避免压力过高造成手术区以外的皮下气肿。良好的正压通气可保证体内过多的CO2排出而不至于发生高碳酸血症。但目前乳腺腔镜手术仍需选择无严重心肺疾病、心肺功能正常病人，同时术中应常规监测，保持动脉血氧分压（Pa2）及二氧化碳分压（PaCO2）等血气指标在正常范围，避免出现高碳酸血症。术后出血是任何外科手术较常见的并发症。但由于腔镜皮下腺体切除术前应用了含肾上腺素的低渗盐水进行溶脂，术中主要采用电凝或超声刀操作，术中腔镜的放大作用也可及时发现并处理出血，避免遗漏活动性出血点。因此腔镜手术的术中出血量一般均少于常规手术，并很少出现术后出血的并发症。术后注意观察引流情况，如术后引流管内持续有鲜红血液渗出，并影响患者的血压时，应果断手术止血，可在原切口打开，插入腔镜，反复冲洗清除积血，找到出血点妥善止血。术后少量的出血可通过引流管注射肾上腺素盐水、加压包扎以及止血等措施得到有效处理。西南医院乳腺中心在20032009年完成的500余例腔镜皮下腺体手术中仅有1例术后出现较多的出血行二次手术止血。皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死常是因血运障碍引起。术中要特别注意保护真皮下血管网。因此对于良性疾病的腔镜皮下腺体切除时要尽量保留较厚的皮瓣，在处理乳头乳晕后方的大乳管时应避免用超声刀或电刀在高功率状态下长时间持续操作，以免引起乳头乳晕部位组织或血管网的势损伤。单纯腔镜乳房皮下腺体切除后皮下积液少见，其发生与乳房体积过大，腺体切除后皮肤冗余形成皱褶，引流管无负压、堵塞或过早拔除，术野有小出血点持续出血等原因有关。当乳房体积过大，术后有皮肤冗余形成皱褶时，应于包扎时适当调整并固定皮肤位置，并可于皮下放置双引流管。彻底止血，术后确保引流管负压及通畅，选择适当时机拔引流管均可预防术后皮下积液。（五）预后本病虽可以由多种病因引起，但预后都较好，恶变较少。青春期男性乳房肥大随着青春期的进展会自行消退。老年性乳腺肥大在药物治疗后，一般在1年内消退，少数患者乳内留有小的硬结，有疑癌变者可行切除。继发性乳房肥大者,多在病因去除后消退。