急诊医学科四肢及骨盆骨折疾病诊疗技术.docx

急诊医学科四肢及骨盆骨折疾病诊疗技术骨折常发生在战争、自然灾害或交通事故。随着社会人口的老龄化，骨质疏松症的发病率增高，在日常生活中老年人摔倒所致的靛部骨折、腕部骨折也日益增多。早期的诊断、正确的处理，可以使骨折患者获得较好的功能恢复，减少骨折的致残率。如果处理不当可能出现严重的功能障碍甚至导致死亡。一、骨折概论（一）骨折的定义骨皮质与骨松质的完整性和连续性中断。其成因可由创伤和骨骼疾病所致。（二）骨折的常见类型根据骨折部位是否与外界相通可将骨折分为开放性骨折和闭合性骨折。根据骨折的程度可分为完全骨折和不全骨折。完全性骨折根据骨折线的方向和形态又可分为横行骨折、短斜行骨折、长斜行骨折、螺旋骨折、T形骨折、粉碎骨折、嵌插骨折和压缩骨折等。根据病因可分为外伤性骨折、病理性骨折和疲劳（应力性）骨折。（三）临床表现1 .全身表现（I）失血性休克：骨折部位出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤常常可导致失血性休克。（2）发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。2 .局部表现（1）局部疼痛、肿胀、局部皮肤青紫和肢体功能障碍。（2）骨折的特有体征：畸形：骨折段移位使患肢外形发生改变，表现为肢体缩短、成角或旋转畸形。异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。（四）辅助检查良好的X线或CT等影像学检查可以为诊断提供大量信息，骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节的正、侧位片，某些特殊部位还应加摄一些特殊位置的X线片。CT三维成像技术，提供了直观的三维骨折影像，对治疗有很大的指导作用。（五）诊断骨折诊断的基本要求是：尽早发现骨折，明确骨折的部位、类型、严重程度及其对周围组织的影响，并对伤员的全身情况做出判断，据此制定治疗决策和预后评估。多数情况下，骨折不难诊断，特别是移位明显的骨折，根据患者受伤时的病史，仔细体检和X线摄片，一般就能确定骨折是否存在。但在以下情况时，容易出现漏诊：嵌插骨折和不全骨折，疼痛与畸形常不明显，X线片有时也难以清楚显示。并发其他脏器损伤时，有时只重视其他重要脏器损伤的诊治而遗漏了骨折。多处、多段骨折，有时只注意了症状明显部位的骨折，而忽视了症状不明显处的骨折。昏迷、醉酒、精神患者或智障人士、儿童、老年人、语言表达障碍的患者也容易造成漏诊。对于骨折的诊断，不应只限于骨折本身，同时应了解是否并发其他直接威胁患者生命的创伤。其次应了解骨折本身对患者全身情况的影响。骨折对周围组织损伤的原因有两种：造成骨折的暴力同时引起的损伤。骨折后骨折断端和骨折片造成的损伤。骨折周围软组织损伤中最严重的是重要血管、神经的损伤，必须仔细检查，及时发现。(六)骨折的愈合过程骨折后人体是以再生的形式修复，即骨折部最终能被新骨完全替代，恢复骨的原有结构和功能。和其他组织愈合不一样，骨折愈合后不会遗留瘢痕。骨折愈合是一个复杂的过程，受血供、力学环境等多种因素的影响，不同治疗方法和不同部位的骨折愈合过程各有特点。1 .骨折的愈合方式(1)间接愈合：在局部制动、不进行内固定、骨折端较稳定的情况下，骨折愈合经历其自然的发展过程。一般需先经过三个阶段：血肿机化期。原始骨痂形成期。改建塑型期。最后才被骨完全替代，称为二期愈合。(2)直接愈合：在完全解剖复位和绝对固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，或称一期愈合。X线片上表现为没有外骨痂形成，骨折线逐渐消失。2 .影响骨折愈合的因素(1)全身因素：年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。健康状况与伴发疾病：特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良、恶性肿瘤及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。(2)局部因素：骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或多段性骨折，愈合较慢。骨折部位的血液供应：是影响骨折愈合的重要因素，如胫骨干中、下1/3骨折骨折愈合较慢；股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。软组织损伤程度：开放性软组织损伤骨折端的血液供应，影响骨折的愈合。软组织嵌入：组织嵌入两骨折端之间，阻碍了两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。感染：局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。（3）治疗方法的影响：反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。开放复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合，应在严格的手术指征情况下使用,并尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。骨折进行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。（七）并发症1 .全身并发症（1）休克：休克多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。（2）脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征是造成多发性骨折患者死亡的主要原因之一，它也可以发生在髓腔内应用任何外科器械的手术患者。脂肪栓塞综合征的发病机制以机械和化学的联合作用为主，即髓腔中的中性脂肪滴进入血液后引起一系列免疫反应，产生纤维蛋白和其代谢产物诱发的血管内凝血；同时白细胞血小板和脂肪滴互相聚集于肺部毛细血管而形成局部的机械性阻塞。另外入血的中性脂肪酸分解的游离脂肪酸使肺毛细血管通透性增加而产生急性肺间质水肿，从而使肺部损害进一步加重，最终导致呼吸衰竭。最常见的临床表现为呼吸急促、心动过速、发热和神志改变等。这些临床表现可在受伤后即刻出现，也可在于创伤后23d后出现。心动过速和呼吸急促是动脉低氧血症的直接表现。另可表现为嗜睡、烦躁、意识模糊直至昏迷。有部分患者可出现咯血。动脉低氧血症是其一个重要特征，在早期可出现血小板减少，血红蛋白下降。胸部X线片可出现暴风雪样肺部渗出阴影。心电图可发现明显的S波、心律失常、T波倒置及右束支传导阻滞。脂肪栓塞综合征的治疗一般应遵循下列原则：保持呼吸道通畅，恢复血容量，维持水、电解质平衡，避免不必要的输液及受伤肢体的制动等。（3）挤压综合征：是一种肢体肌肉组织长时间受到持续挤压而造成的肢体肌肉局部缺血-再灌注损伤，临床上表现为一种以肌红蛋白血症、肌红蛋白尿症和高钾血症为特点的急性肾衰竭。本综合征多发生于地震、车祸、长时间应用抗休克裤、断肢再植术后失败、止血带应用时间过长、昏迷及骨筋膜间隔综合征减压以后等。在肢体受压解除后数小时内应在补液的同时使用甘露醇和碱性利尿剂，以维持尿量8Ld,尿pH>6.5,防止急性肾衰竭，尿液碱化应一直持续应用到尿液中不再存在肌红蛋白为止。受压肢体局部的筋膜切开减压术具有重要的治疗作用，如全身中毒症状明显而危及生命时，则应及时进行截肢术。（4）坠积性肺炎：多发于长期卧床的老年下肢骨折患者。由于长期卧床，胸部活动受限，加上卧位使肺部分泌物难以排出，易发生坠积性肺炎。（5）泌尿系感染及结石：多见于脊柱骨折并发脊髓损伤引起的瘫痪患者。由于此类患者尿潴留及长期留置导尿,很容易产生泌尿系统感染及结石。2 .局部并发症（1）骨筋膜间室综合征：骨筋膜间室综合征是肢体骨筋膜室组织的微循环和功能受到骨筋膜室内持续增高的压力影响而发生的综合征，可以造成肢体残废，重者危及生命。小腿和前臂是发生骨筋膜室综合征最常见的部位，任何原因造成的骨筋膜室内压力增高，都可导致骨筋膜室综合征。常见为下列两大因素：1）骨筋膜室容积减少：筋膜缺损的修补术；过紧的捆扎；局部的压迫。3 ）骨筋膜室内容物增加：出血、大血管损伤或出血性疾病。毛细血管通透性增加、缺血后肿胀、剧烈运动或骨科手术创伤等。毛细血管压力增加、剧烈运动、静脉阻塞、长腿绷带包扎。肌肉肥厚。渗出性浸润。肾病综合征。引起骨筋膜间室综合征的主要原因是骨筋膜室组织压力骤增，导致骨筋膜室内的肌肉、神经出现缺血-水肿的恶性循环，最终导致肌肉、神经的不可逆的损害。典型的骨筋膜间室综合征的临床表现可归纳为：疼痛(pain)、苍白(pallor)>感觉异常(parenthesis)>瘫痪(paralysis)和无脉(PUlSeless-ness)。骨筋膜间室综合征的临床诊断较困难，因此直接测量骨筋膜间室内压力成为一种有价值的临床诊断手段。在正常封闭的骨筋膜间室内的组织压为OkPa。当组织压高于患者舒张压的L334.OOkPa时，骨筋膜间室内组织发生异常的灌注和相对的缺血。当组织压上升至4.04.67kPa时，即有切开减压的手术指征。当组织压等于或超过患者的舒张压时,骨筋膜间室内已完全丧失有效组织血液灌注，即使此时远端脉搏仍然存在，也必须急诊切开减压。但必须指出，虽然组织压测定和其他一些客观检测方法在诊断骨筋膜间室综合征中有重要参考价值，但仔细的物理检查及密切的观察在早期骨筋膜间室综合征的诊断和治疗中仍具有十分重要的临床意义。一旦怀疑本综合征可能发生，应立即去除石膏、夹板等影响循环的外在压迫，同时患肢应放置于心脏水平位，密切观察室内组织压的变化及肢体其他的症状和体征。当组织压持续升高，患者的症状和体征不断加重时，应急诊进行筋膜切开减压术，其目的是抢救具有活力和功能的肢体，因此尽可能地充分减压，而不应该过多地考虑皮肤切口的长短。骨筋膜间室内的每块肌肉都应该仔细检查，肌外膜鞘也必须松解，根据减压当时神经损伤的程度决定是否需要神经的手术探查和减压。充分减压后，不缝合筋膜，如果肢体肿胀影响皮肤缝合，则敞开创口，待日后延期健合或植皮。肢体切开减压后，肌肉缺血坏死过程中的代谢产物，如血红蛋白、肌红蛋白及其他酸性物质等可能进入血液循环，因此，必须严密观察可能出现的水与电解质紊乱、酸中毒、肾衰竭、心律失常及休克等并发症的发生，必要时予截肢以抢救生命。(2)骨折的延迟愈合、不愈合及畸形愈合：骨折部位在应愈合的时间内未能愈合称为骨折延迟愈合。继续固定并加强功能锻炼，可望愈合。因固定不当，骨折局部经常活动，长时间后骨折修复活动停止，骨折端平滑，骨折间隙变宽,骨折端硬化形成假关节，骨髓腔闭塞，称为骨折不愈合。骨折未能通过复位达到解剖位置的愈合叫作畸形愈合。(3)缺血性骨坏死：又称骨缺血性坏死，即骨折后因循环障碍引起骨质坏死，如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死，股骨颈骨折后股骨头坏死及距骨骨折后距骨体坏死等。从病因学上，缺血性骨坏死可分为创伤性缺血性骨坏死和非创伤性缺血性骨坏死，但其发病机制基本相同，都是由于在骨的某一区域的血管发生栓塞，引起局部骨组织的血液灌注下降或闭阻而导致局部骨坏死。处理方法是早期复位，固定较长时间，在骨坏死现象消失前不负重。后期可考虑关节融合或人工关节置换术。(4)周围神经损伤：对骨折伤员，都应检查患肢的运动和感觉，判断有无神经损伤。如肱骨干骨折，可损伤榜神经。肱骨内螺或内上踝骨折，可并发尺神经损伤。榜骨下端骨折可伤及正中神经。腓骨颈骨折可伤及腓总神经。骨折并发神经伤，应根据神经损伤的程度，决定进行神经探查或观察一段时间无恢复时再做探查手术。(5)创伤性关节炎：涉及关节面的骨折可损伤关节软骨。一般认为损伤的关节软骨面之间的移位不应该超过关节软骨本身的厚度，否则将导致应力分布异常，骨折畸形愈合或关节周围软组织损伤或导致负重力线的改变。以上因素均可造成承受异常高应力的软骨磨损、软骨退变、软骨下骨硬化，最终导致创伤性关节炎的发生。因此，关节内骨折或关节周围骨折应强调早期解剖复位，恢复关节面平整。其他部位的骨折治疗时也应重视恢复肢体的负重力线，这对防止创伤性关节炎的发生有着十分重要的意义。一旦发生严重的创伤性关节炎，常需做人工关节置换术或关节融合术才能改善肢体的功能。（6）迟发性神经炎：迟发性神经炎多继发于骨折畸形愈合、异位骨化或骨痂包绕压迫等。迟发性尺神经炎临床最常见，因为尺神经位于皮下容易损伤，并且位于骨性肘管内。当肘关节屈曲，特别在肘外翻时，肘管容积减少，神经受压更明显。迟发性神经炎的治疗主要是消除压迫神经的原因。（7）创伤性骨化：关节创伤，特别是肘关节骨折脱位可引起关节附近软组织内出现广泛的钙化组织，严重的可影响关节活动。这种因创伤而导致的异位骨化称之为创伤性骨化，亦称为骨化性肌炎。创伤性骨化一般在创伤后3周才可在X线片上发现，但长达1年左右才成熟稳定。文献报道,放射、呻喋美辛（消炎痛）等治疗具有抑制异位骨形成的作用。一般在损伤后612个月后骨化范围已局限、骨化已成熟，而患者存在严重的关节功能障碍时，可行手术切除骨化部分，以改进关节的活动度。（8）血管损伤：邻近骨折的大血管可被骨折端刺破或压迫，引起肢体循环障碍，如肱骨螺上骨折可损伤肱动脉;股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤胭动脉；锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命，引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重肢体肿胀等症状。对重要的血管损伤应及时发现和探查处理。（9）脊髓损伤：脊柱骨折脱位常并发脊髓损伤，除脊髓本身在创伤时受到的损伤外，还可由于血肿、破裂的椎间盘、骨折碎片等的局部压迫，以及脊髓受伤后的水肿、出血、坏死等继发性改变造成脊髓的进一步损害。脊髓损伤后除造成损伤平面以下发生截瘫，还可由于患者长期卧床造成压疮、泌尿系统感染、肺部感染及关节僵硬等。(10)关节僵硬：关节僵硬是关节内、外组织反应性渗出水肿，引起关节内、外纤维粘连，同时关节囊、韧带及周围肌肉发生挛缩，而最终导致的关节功能障碍。通常引起关节僵硬的原因有肢体固定时间过长、缺乏及时和合理的肢体功能锻炼、关节内或经关节骨折和关节感染等。关节僵硬患者常伴有患肢肿胀、肌肉挛缩和局部骨质疏松，临床上将其称为“骨折病”。应鼓励患者进行积极的患肢早期功能锻炼,尽量减少不必要的制动时间，配合局部理疗，以预防“骨折病”的发生。严重的关节僵硬常需手术治疗。（八）治疗原则骨折治疗的基本要求是及时改善全身情况，妥善处理重要脏器和其他组织的并发损伤；骨折应早期复位、确切固定，立即开始并坚持功能锻炼，以保证骨折在适当的位置尽快愈合；同时防止骨折并发症，使患者尽快康复。骨折的治疗必须在患者全身情况允许后进行，颅脑、胸腹和其他危及生命的损伤均应优先处理。在不影响抢救生命的前提下，对于开放性骨折、出血不止的患者，可以先进行简单的包扎止血，明显的大血管出血可先进行结扎止血。骨折部位可先用夹板或支具做临时固定，然后再做搬动和接受X线等其他检查，以减少患者痛苦和防止骨折断端造成进一步损伤。骨折治疗的目标是使骨折在功能和外观都能满意恢复的位置上愈合，且愈合过程应尽可能地缩短，患者在该过程中的疼痛和不便应最大限度减少，尽可能地防止骨折的全身与局部并发症。骨折治疗的方法有闭合治疗和开放治疗两种。开放治疗常应用于：开放骨折。多发性骨折。骨折线经关节，引起关节面不平整的骨折。骨折端间软组织嵌入。病理骨折。伴有血管、神经损伤的骨折。闭合治疗失败的骨折。无论闭合还是开放治疗，骨折治疗的三大要素仍是复位、固定和功能锻炼。在急诊创伤患者中，开放性骨折是临床最为常见的骨折。常按Gusti1Io-Anderson分类系统分为三型：I型：低能量所致创伤，创口VlCm,轻度软组织损伤。II型：中等能量创伤，创口>lc%中度软组织损伤，无须植皮或用皮瓣移植就可闭合创口。III型：高能创伤，骨折移位明显或有粉碎，广泛软组织损伤，污染严重。Ilia：软组织损伤广泛，但尚能覆盖骨组织。IIIb:软组织广泛损伤，污染重，骨膜撕裂，骨暴露，需皮瓣或游离组织移植覆盖创口。IIIc:伴有大血管损伤需及时修补，软组织覆盖差，通常需要皮瓣或肌皮瓣移植。开放性骨折的治疗原则首先是通过彻底的清创将开放性创口变为闭合性创口，然后按照复位、固定、功能锻炼的原则处理。清创是治疗开放性骨折的关键步骤。伤后68h以内是清创成功的关键。清创的顺序是由浅入深，按皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉肌腱、神经血管、骨骼的顺序逐一进行。清创后应复位骨折和骨折的固定。固定的方法常采用石膏、牵引、内固定和外固定支架。清创和固定完成后，创口的闭合的方法：一期缝合关闭创口。用自体皮肤移植、局部或游离皮瓣肌皮瓣转移一期消灭创口。不关闭创口，留待二期处理。二、上肢骨折（一）锁骨骨折锁骨内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干联系的支架。锁骨骨折多发生儿童及青壮年。间接暴力造成锁骨中段的斜形或横行骨折，直接暴力造成骨折多为粉碎性或横型。幼儿多为青枝骨折。临床表现为局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸及骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不愿活动，X线摄片可以明确骨折的类型。治疗：幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位的锁骨骨折，可在闭合复位后用“8”字绷带固定4周后了解骨折愈合情况。锁骨骨折并发神经、血管损伤，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定（二）肱骨骨折肱骨骨折可以分为肱骨近端骨折、肱骨干骨折、肱骨远端骨折。1 .肱骨近端骨折常发生在肱骨干皮质骨与肱骨头松质骨交接处，好发于中老年人。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。临床表现为肩部疼痛、肿胀、皮下淤血、肩关节活动受限，大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示骨折的类型，必要时可行CT重建。无移位骨折无须固定，三角巾悬吊患侧上肢4周。移位骨折在麻醉下行手法复位，超肩关节夹板、石膏外固定。手法复位不成功，复位不满意，肱骨近端骨折并发神经血管损伤的患者可以行开放复位内固定。2 .肱骨干骨折肱骨外科颈以下至肱骨螺上为肱骨干。肱骨中下段骨折容易并发楼神经损伤。出现垂腕、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等畸形。无移位肱骨干骨折可用夹板或石膏托固定，移位骨折行手法复位后采用外固定。神经血管损伤，可以行开放复位内固定。3 .肱骨远端骨折包括肱骨牌上骨折和踝间骨折。肱骨骸上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。(1)伸直型：最多见，容易损伤正中神经和肱动脉。(2)屈曲型：较少见，肘关节在屈曲位跌倒，较少发生血管、神经损伤。(3)肱骨踝间骨折，按骨折线形状可分T形和Y形或粉碎型骨折。临床表现患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨踝上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管、神经损伤。肱骨牒上骨折一般采用手法复位超关节外固定治疗。当有血管、神经伤时,应考虑手术探查血管神经，骨折开放复位内固定。肱骨远端骨折在治疗后常可发生肘内翻畸形，一旦发生通过手术截骨矫正。(三)尺、楼骨骨折常见，多发生于青少年。暴力所造成的骨折常在同一个平面上，断端可有蝶形骨块。间接暴力所致骨折常不在同一平面，常见尺骨骨折面在远侧，椀骨骨折面在近侧。临床常见前臂明显的肿胀和疼痛、畸形、前臂活动丧失，易引起骨筋膜间室综合征。尺骨、槐骨双骨折是一种不稳定的骨折,不易复位，并且复位后易再移位。因此，有移位的骨折，以切开复位、内固定治疗为主。另外尺骨、椀骨双骨折有下述两种特殊类型：1.尺骨上1/3骨折并发梯骨头脱位1914年，意大利外科医生Monteggia最早报道了这种类型骨折，称孟氏骨折。孟氏骨折是一种复杂骨折，临床上须做到：早期准确诊断。坚强的尺骨固定。槎骨头准确复位。术后制动以利环状韧带修复。故常骨折开放复位、内固定，术中观察棉骨头复位及稳定情况，如不能复位或复位后不稳定应行环状韧带修复。2.槐骨中下1/3骨折并发下榜尺关节脱位它常是腕关节槎背侧直接受力或跌倒时前臂旋前位撑地造成的，称Galeazzi骨折。Galeazzi骨折是不稳定的骨折，以切开复位、内固定为主。（四）椀骨远端骨折椀骨远端骨折常见。多发生于老年妇女、儿童及青年。骨折发生在槎骨远端23cm范围内，多为闭合骨折。1 .伸直型骨折（COIleS骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨髓分离，老年常为粉碎性骨折。骨折远段向背侧、槎侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活伸直型梯骨远端骨折餐叉、枪刺样动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎性骨折可累及关畸形节，或并发下槎尺关节韧带断裂，下尺槐关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱。2 .屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反COnes”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生椀骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。梯骨远端骨折临床表现为：腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形（图7-16）。屈曲型骨折与伸直型骨折症状相似，畸形相反，X线片显示梯骨远端向掌侧移位。无移位的槎骨远端骨折可采取石膏或夹板外固定，移位的梯骨远端骨折，应尽早复位、固定，开放复位内固定常用于闭合复位不成功患者。三、下肢骨折（一）股骨颈骨折由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。按骨折部位分为：头下型：全部骨折位于头颈交界处。头颈型：骨折的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，此型最多见。经颈型：骨折完全通过颈部。基底型：骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均是关节囊内骨折，易发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死，基底型系囊外骨折，骨折相对容易愈合。按骨折的稳定程度（Garden分型）分为：I型：无移位；11型：轻度移位；III型：骨折近端外展，骨折远端上移并轻度外旋；IV型：骨折远端明显上移并外旋。股骨颈骨折常见于老年人，外伤后髓部疼痛，出现患肢短缩、屈曲及外旋畸形。虢关节正、侧位X线片可确定骨折类型、部位、移位情况及治疗方法的选择。股骨颈嵌插性骨折和全身情况极差不能耐受手术的老年人可采用非手术治疗，对于移位的股骨颈骨折多需手术，常用闭合复位空心螺钉内固定,对于年龄较大的老年患者，股骨颈骨折不愈合者可行人工魏关节置换术。（二）股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，属于关节囊外骨折。骨折多为间接暴力所致。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。临床表现为有跌倒等外伤史，局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，髓外侧可见皮下淤血斑，患肢呈外旋畸形，X线摄片可确诊。对于不能耐受手术的患者采用牵引以纠正下肢短缩,外旋和髓内翻畸形，治疗期间应积极预防卧床引起的一系列并发症。对于一般情况较好的老龄患者可积极手术治疗，常常采用闭合复位髓内钉固定，可以使患者早期离床活动，减少并发症发生。（三）股骨干骨折股骨干骨折是指小粗隆下25cm至股骨牒上25cm的股骨骨折。致伤原因多是强大的暴力，可并发失血性休克者或开放性骨折。疼痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩畸形较为明显，X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。股骨干骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时应临时固定伤肢，以防止骨折端移位损伤临近的股动、静脉、胭动静脉。对于股骨干骨折非手术治疗多采用骨牵引复位，68周后改为石膏外固定，开放性骨折、股骨干骨折并发血管神经损伤，非手术复位不满意者常采取开放复位、内固定治疗。（四）骸骨骨折直接暴力如撞压、打击等可引起骰骨粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致骸骨横断或上、下极的撕脱。临床表现为：膝关节肿胀积血、疼痛，膝关节不能自动伸直，可摸及骨折块间的间隙。X线照片可明确骨折类型及移位情况。骰骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱和破裂的关节囊，防止创伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。无移位性骨折，石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。移位性骸骨骨折多采取开放复位、内固定治疗。（五）胫腓骨骨干骨折直接暴力多致横型或粉碎性骨折，软组织损伤常较严重,易造成开放性骨折。间接暴力多致斜形或螺旋形骨折。由于胫腓骨位置表浅，一般诊断不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折是否并发胫前后动静脉和腓总神经的损伤，同时应该了解是否出现骨筋膜室综合征。将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折。无移位的胫腓骨骨折可采取非手术治疗。移位的闭合性胫腓骨骨折可手法复位、牵引复位，外固定治疗。开放性胫腓骨骨折、非手术治疗不成功和伴有血管神经损伤的胫腓骨骨折多采用开放复位、内固定或支架外固定治疗。无论小腿的闭合骨折还是开放骨折，若有筋膜间隙综合征的现象都应进行骨筋膜室切开减压术。（六）躁部骨折踝关节韧带损伤常称为踝关节扭伤。较大的暴力可引起骨折。踝部骨折多由间接暴力引起，可产生外翻骨折和内翻骨折。1 .外翻性骨折暴力使踝关节极度外翻。可致内踝骨折,骨折线呈横形。若暴力持续，距骨将撞击外踝，造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂。2 .内翻性骨折踝部极度内翻，可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折，若暴力持续，距骨将撞击内踝，引起内踝斜形骨折。在上述暴力作用的同时，若踝关节处于内收跖屈位，则暴力可同时向后，引起距骨向后移位,撞击后踝，引起后踝骨折。若受伤时，踝关节处于背屈位,可引起胫骨前唇骨折。临床表现为踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机制，有助于正确复位。踝部骨折是关节内骨折，所以解剖复位、早期功能锻炼。无移位的骨折一般将踝关节外固定于中立位。4周后拆除外固定，开始行走。有移位的骨折在麻醉下，做手法复位和小夹板、小腿管形石膏外固定。手法复位失败者。踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离、并发踝部神经、血管损伤或开放性骨折，多采取开放复位、内固定治疗。（七）跟骨骨折常由高处坠下或挤压致伤，常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤。跟骨骨折根据骨折是否进入关节面可分两类：1 .骨折不影响关节面者常见的有：跟骨结节纵行骨折。跟骨结节横形骨折。载距突骨折。跟骨前端骨折。靠近跟距关节的骨折。2 .骨折影响关节面者部分跟距关节面塌陷骨折：多系高处跌下，骨折线进入跟距关节，常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。全部跟距关节面塌陷骨折：最常见，跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。跟骨骨折患者多有典型的高处跌下、重物挤压等外伤史,伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显，皮下淤血，出现跟部的畸形，不能负重和关节活动受限等。X线照侧位与纵轴位片、CT三维重建成像对确定骨折类型及选择治疗方式有较大意义。对不影响关节面的骨折常以手法复位、管型石膏固定于轻度跖屈位46周，如手法复位失败，则可行切开复位、内固定治疗。对影响关节面的骨折可行切开复位、内固定治疗。四、骨盆骨折骨盆骨折是一种严重外伤，多见于交通事故和塌方，由直接暴力所致。多伴有并发症或多发伤。最严重的是失血性休克及盆腔脏器并发伤，救治不当有很高的死亡率。（一）稳定性骨盆骨折1.骨盆边缘孤立性骨折这类骨折多因外力骤然作用，使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成，骨折发生在骨盆边缘部位。骼前上棘或坐骨结节撕脱骨折：前者因缝匠肌，后者因胭绳肌猛力收缩所致。骼骨翼骨折：骨折多因直接暴力（如侧方挤压伤）所致，发生在骨盆边缘，未波及骨盆环。骨折可为粉碎性，一般移位不大。舐骨骨折或尾骨骨折脱位:多为直接暴力所致，不累及骨盆环。3 .骨盆环单处骨折骨盆是一闭合环，若只有单处骨折,骨折块移位较少，不致导致骨盆环的变形，故其稳定性尚可。骼骨骨折。一侧耻骨上下支骨折。耻骨联合轻度分离。箴骼关节轻度脱位。骸臼骨折并发股骨头中心型脱位。（二）不稳定性骨盆骨折骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并并发骨折块的纵向移位。（I）一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。（2）双侧耻骨上下支骨折。（3）能骼关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离。（4）骼骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。骨盆骨折患者有严重外伤史，局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。骨盆挤压分离试验阳性。可出现患侧肢体缩短。如出现腹膜后血肿则可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状，应与腹腔内出血鉴别。并发泌尿系损伤患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。X线摄片及骨盆CT三维重建，能明确骨盆骨折的类型。骨盆骨折的治疗应首先对休克及各种危及生命的并发症进行处理。对稳定性骨盆骨折可采取卧床休息。骨盆兜带悬吊牵引、下肢持续牵引治疗。对不稳定的骨盆骨折可开放复位、内固定治疗。