急性呼吸窘迫综合征的急救治疗措施.docx
急性呼吸窘迫综合征的急救治疗措施急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成,常伴肺泡出血。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。ARDS是一个连续的动态发病过程。1994年美欧ARDS共识会议同时提出了急性肺损伤(ALI)/ARDS的概念。ALl是这一临床综合征的早期阶段，低氧血症程度较轻，而ARDS则是ALI较为严重的阶段。2012年发表了ARDS柏林定义，取消了ALl命名，统一命名为ARDS。现临床上广泛接受柏林定义的标准。【诊断标准】根据2012柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS。(1)明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。(2)胸部X线片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。.(3)呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查(如超声心动图)来评价心源性肺水肿。(4)低氧血症轻度：PaO2/FiO2=20130OnInIHg,且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）25CnIH220。中度：PaO2/FiO2=IOl20OnImHg,且PEEP5cmH20。重度：PaO2/FiO2100mmHg,且PEEPe5cm1120。如果海拔高于1000m,校正因子应计算为PaO2/FiO2×（大气压力/760）。【诊断提示】1 .病史有发生ARDS的病因或危险因素，包括肺内因素和肺外因素。肺内因素包括：肺炎、非肺源性感染中毒症、胃内容物吸入、大面积创伤、肺挫伤、胰腺炎、吸入肺损伤等。肺外因素包括：重度烧伤、非心源性休克、药物、输血、肺血管炎、溺水等。2 .临床表现（1）在原发病抢救中或已稳定数小时至数日（1872h,几乎不超过7d）,突然出现呼吸急促、频数（30次/min）、呼吸困难进行性加重、发给、缺氧、不能用原发病解释、常规氧疗无效。（2）早期肺部无异常体征，随着病情发展可有呼吸音粗和两肺湿啰音，甚至大片实变。3 .胸部X线检查早期无异常，中晚期两肺出现片状浸润，中下野显著，以后片状阴影逐渐扩大，融合成大片实变阴影。4 .血气分析和肺功能变化(1) PaO2进行性下降，<60mmHg,氧合指数PaO2/FiO2300mmHgo(2)肺顺应性降低，可降至0.8820.186mlkPa(正常7.35mlkPa)o(3)肺分流量(QSQT)>10%o(4)肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2>13.3kPa(100mmHg)0(5)肺通气/血流比例失调，特别是肺内分流率升高是低氧血症的主要机制。5 .典型的ARDS临床过程分四期。一期：称为急性损伤期，表现为呼吸开始增快，过度通气，轻度低氧血症及低碳酸血症，临床体征可不明显，胸片阴性。二期：又称表面"稳定期"，多在原发病发生2448h以后，呼吸困难加重、频率常达30次min以上，肺部可听到湿啰音和哮鸣音。PaO2下降，P(A-a)O2与QS/QT增加，肺部X线显示网状浸润阴影，双肺内分流量达15%30%。三期：又称急性呼吸衰竭期，表现呼吸窘迫，肺部湿啰音增多，PaO2进一步下降，X线胸部出现典型的弥漫性雾状浸润阴影。四期：又称终末期，乳酸明显升高，PaO2进一步下降,PaCO2升高，pH下降，胸部X线因广泛肺水肿、实变而呈“白肺”，最后导致心力衰竭、休克、昏迷、多脏器衰竭。自主呼吸逐渐消失，终因严重缺氧死亡。【治疗措施】1 .一般措施积极处理诱发原因，限制大量输血输液，及时监测血气和电解质。2 .吸氧浓度一般为40%50%,高流量。3 .机械通气当FiO2>0.50,SaO2<90%,PaO2<8kPa(6OnImHg)时，可行机械通气，取呼气末正压呼吸(PEEP),开始时呼气末正压0.407kPa(35mmHg),最高不超过2.7kPa(20mmHg)o采用小潮气量,68mlkg,控制平台压在35CmH20以下，允许PaCo260mmHgo4.补充血容量，维持心功能(1)每日补液15002000ml,保持每日100omI左右负平衡(不包括不显性失水)。(2)可用中心静脉压和肺动脉楔压判断血容量和心功能，一旦出现血容量过度负荷，可用吠塞米4060mg利尿，以改善心功能。(3)给予血管扩张药如酚妥拉明、硝普钠等减轻右心前后负荷，增加心输出量，减低肺水肿。(4)多巴酚丁胺或多巴胺WIOUg/(kgmin),可增加心排血量，改善肺通气不足区域的灌注。(5)对高危患者潜伏期或ARDS早期，可使用糖皮质激素，一般每日用氢化可的松300400mg或地塞米松20-40mg静滴。(6)防止DIC,可用右旋糖酎-40,成人100Omld(对少尿或无尿者不宜使用)，也可用肝素，首剂50mg加入5%葡萄糖溶液IOonlI中静注，以后200mg溶于100Ornl液体中缓慢静滴，维持24h。(7)营养及支持疗法，急性期每日需热量2040kcalkg,蛋白质l3gkg,余下热量用葡萄糖和脂肪补充，脂肪占总热量的20%30%；恢复期总热量需求可超过静息时的25%50%。5控制感染选用广谱、联合23种抗生素。6 .监护、监测主要是酸碱、电解质、通气功能、血流动力学。7 .其他如中医中药治疗。
