寻常痤疮患者的诊疗技术.docx

寻常瘗疮患者的诊疗技术一、概述寻常座疮是毛囊皮脂腺单位的一种多因素疾病。临床表现从轻度的粉刺型座疮到暴发型伴有系统性症状的座疮。虽然所有年龄组都可患此病，但它主要好发于青少年。座疮在经济上和心理上的影响是无可否认的，经常造成患者的自卑和社会隔离。最近关于座疮发病机制的探究对座疮亚型的分类和有效治疗方案的建立有重要帮助。二、历史6世纪，东罗马帝国皇帝的医师AetiusAmidenus第一次使用了术语“acne”。它随后从希腊语翻译成拉丁语，通过翻译出现了混淆。争论在于“acne”这个词究竟是起源于希腊语“acne”（意即高峰）还是最初的“acne”。直到19世纪，“acne”才在医学词典上重获位置，在此之前，人们很少使用这个词。1842年，EraSnIUSWiISon把单纯座疮（寻常座疮）从红斑座疮中分了出来。三、流行病学在美国，每年有4000万5000万人患寻常座疮，年度总费用在25亿美元以上。发病率高峰出现在青少年，约85%1224岁的年轻人患此病，使之在这组人群中成为一种生理现象。虽然寻常座疮是年轻人的疾病，但12%女性和3%男性会持续到44岁。男性白种人患重度结节囊肿型座疮比黑种人更多。XYY染色体基因型或内分泌紊乱（例如多囊卵巢综合征、雄激素过多症、皮质醇增多症和性早熟等）的个体座疮更为多见，常更严重，而且对标准的治疗不敏感。四、发病机制座疮的病理生理学涉及多种内外因子对毛囊皮脂腺单位综合作用。了解显微镜下这一特殊结构的生理解剖学对理解座疮的发病机制及确定有效的治疗方案极其重要。遗传因素在座疮发展中的作用尚不明确，但它无疑是多因素的。皮脂腺的数量、大小和活性是有遗传性的。座疮的患病率和严重度在同卵双生儿之间具有极高的一致性，包括结节囊肿型座疮在内的座疮常有家族发病的倾向。但由于座疮极高的患病率，故很难把此现象全部归因于遗传因素。皮脂腺主要受控于激素刺激。在生命最初6个月，皮脂生成相对较多，之后减少并在整个儿童期保持稳定。在肾上腺皮质功能初现期，皮脂生成显著增加。这一变化经常预示着月经初潮在一年内发生。虽然在患或不患座疮的人群中，皮脂的组成相同，但是患有座疮的人会有不同程度的皮脂溢出。座疮生成的第一步是微粉刺的形成，它开始于毛囊上部的角化带漏斗部。正常情况下，角质细胞脱落到毛囊内腔,进而通过毛孔排出，当它被阻留、累积导致角化过度时，即形成粉刺。此现象与这些角质细胞黏着性的增加有关。与黏附性有关的细胞超微结构包括角质小体（板层颗粒）、细胞膜、表皮脂质和细胞间黏合物质。角质细胞除了细胞间黏合性的增加，它们的产物也增加。细胞间黏合性增加和细胞增生的现象出现在漏斗下部，并形成一种瓶颈现象，继而形成微粉刺。在毛囊上皮下方，透明角质颗粒的数量和大小增加，而板层颗粒和张力丝减少。随着粉刺增大，皮脂小叶逐渐退化。由于皮肤表面的开口非常狭窄，脱落的角质形成细胞和皮脂在开口处积聚，起初松散。随着粉刺的增大，内容物变得紧密，形成旋涡状的板层凝固物。当压力增大时，粉刺壁破裂，挤出免疫原性的角蛋白和皮脂，导致炎症。炎症不仅仅是粉刺破裂的结果，它在座疮皮损形成的早期就已出现。例如，研究显示在有座疮倾向的区域，CD44*细胞数增加和IL-I活性的增加要早于角化过度。炎症反应的类型决定临床皮损。若中性粒细胞占优势（典型的早期皮损）则形成脓疱。若T辅助淋巴细胞、异物巨细胞、中性粒细胞聚集则导致炎症性丘疹、结节和囊肿。炎症反应的类型在瘢痕化的过程中也起着重要的作用。快速、非特异性炎症反应比延迟、特异性炎症反应所导致的瘢痕要小。座疮丙酸杆菌在座疮的形成中有明显的作用。这些革兰染色阳性的不动杆菌存在于毛囊皮脂腺的深处，同时存在的还有颗粒丙酸杆菌，偶尔还有ParVinIi丙酸杆菌。它们是厌氧或微需氧的，能产生吓琳(主要是粪吓琳HI),牛琳在伍氏灯下能发荧光。这些微生物的致病性源于它们的一些特性,包括产生脂肪酶、促粉刺破裂酶和一些促炎症反应递质。曾报道座疮患者的座疮丙酸杆菌数量有增加，但它们的数量和临床严重程度无关。皮肤自身具有的固有免疫系统也和座疮丙酸杆菌相互作用，从而诱发炎症。其中一个机制是经由Toll样受体，即通过免疫细胞例如单核细胞、巨噬细胞和多形核白细胞(PMNs)而介导对微生物病原体识别的一类受体。座疮毛囊周围的单核细胞表面可表达TOn样受体2(TLR2),座疮丙酸杆菌能经此TLR2通道释放促炎症反应递质(ILT、IL-8和TNF-Q)。IL-8的增加尤其能导致中性粒细胞聚集、溶酶体酶释放和后来的毛囊上皮破裂。寻常座疮的另一炎症机制是上调人防御素-1和防御素-2,后者保护毛囊皮脂腺单位免受座疮丙酸杆菌的微生物袭击，其产量增加可能是对座疮丙酸杆菌的防护措施。影响皮脂分泌的激素是座疮产生的关键。雄激素可由皮脂腺单位外的性腺和肾上腺生成，也可在皮脂腺内局部经由雄激素代谢酶，例如3B-羟类固醇脱氢酶(HSD).17-HSD和5。-还原酶生成。在皮脂腺基底层细胞内和毛囊的外毛根鞘内发现的雄激素受体，对雄激素睾酮和双氢睾酮敏感。双氢睾酮(DHT)对雄激素受体的亲和力比睾酮大。虽然DHT是介导皮脂生成的主要雄激素，但是也不能排除睾酮在此过程中的作用。雄激素发挥作用开始于新生儿期。从出生到约612个月大小，由于睾丸的过量生产，男婴具有较高的黄体生成素(LH)和睾酮水平。另外，由于早期肾上腺未成熟，男婴和女婴的脱氢表雄酮(DHEA)水平都升高。在组织学上，婴儿的肾上腺具有不成比例的巨大的肾上腺皮质，后者是雄激素生成的区域。然而，这一现象并不是由过去认为的母亲激素的持久刺激所致。1岁左右，睾丸和肾上腺的雄激素生成均下降，并在青春期开始前保持在稳定的低值。在肾上腺皮质功能初现期，由于肾上腺开始产生大量硫酸脱氢表雄酮(DHEAS),循环中DHEAS水平开始上升。这种激素可作为一种前体，从而在皮脂腺内生成更有效价的雄激素。青春期前儿童血清中DHEAS水平的上升与皮脂生成的增加和粉刺型座疮的发展相关。对雌激素在调节皮脂生成中的作用所知甚少。系统性给予足量的任何雌激素会减少皮脂的生成。但是，禁止皮脂生成所需要的雌激素剂量要比禁止排卵所需要的剂量大。虽然有些患者的座疮对含有0.0350050mg乙怏雌二醇或其酯类的低剂量口服避孕药反应较好，但是经常需要更高剂量的雌激素以产生减少皮脂分泌的作用。由于雄激素的共同存在,故循环雌激素或局部生成的雌激素在调节皮脂分泌中是否重要尚未清楚。雌激素可能通过一些机制起作用，包括：(I)在皮脂腺内局部直接对抗雄激素效应。(2)经由负反馈，抑制垂体促性腺激素释放，从而抑制性腺生成雄激素。(3)调节基因对皮脂腺生长或油脂生成起负影响作用。五、临床特征非炎症型座疮的特征是开放性和闭合性粉刺的形成。这些原发性毛囊性皮损的组织学特征在它们的临床表现中反映出来。闭合性粉刺或白头的典型皮损是约ImnI大小的肤色丘疹，无明显毛囊开口或伴随的红斑。这些皮损用肉眼看并不明显，通过触诊或对皮肤的侧光照射会更易看清。相反，开放性粉刺或黑头是圆顶状丘疹伴显著扩张的毛囊开口。这一开口被脱落角蛋白所填充，黑素沉积和脂质氧化可能是呈现黑色的原因。冰凿型瘢痕可单独由粉刺引起。座疮的炎症性皮损开始于粉刺形成，进而扩大形成丘疹、脓疱、结节和囊肿等不同严重程度的皮损。红色的丘疹直径从Inlnl到5m不等。脓疱的大小大致相同，其中充满了无菌的白色脓液。当皮损的严重程度进一步发展，便形成结节，且出现明显的炎症、硬结和触痛。囊肿的位置更深，其中充满了脓液和血液的复合物。在重度结节囊肿型座疮的患者中,这些皮损经常融合形成炎性大斑块，包括窦道。为防止永久的瘢痕形成对容貌的影响，早期治疗座疮是必须的。炎症后色素沉着和持久性红斑通常是炎症性座疮消退后的并发症。虽然色素变化在座疮被控制的数月后常能消退，但有时候会比较持久。凹陷性瘢痕和结节性肥厚性瘢痕经常是结节型和囊肿型座疮的后遗症。在躯干上部还可见柔软、色素减退、皮肤松、垂样的皮损。（一）座疮异型1 .暴发性座疮暴发性座疮是囊肿型座疮最严重的形式。它的特点是突然发生结节状、化脓性的座疮，伴有不同程度的全身症状。虽然有报道称，一病例发生于伴迟发性先天性肾上腺增生的一名男孩，但是这种并不常见的座疮异型主要影响1316岁的年轻男性。患者在暴发性座疮发生前常有典型的轻度至重度座疮，但无微粉刺。这些很快变成明显的炎症，融合成疼痛、渗出、易破溃的斑块，伴血痂。面、颈、胸、背、手臂均受累。经常形成溃疡的皮损可导致严重的瘢痕。溶骨性损害可伴随皮肤表现，锁骨和胸骨最常受累，其次是踝关节、肱骨和能骼关节。全身表现包括发热、关节痛、肌痛、肝脾大和严重的衰竭。滑膜炎、座疮、脓疱病、骨肥大、骨炎（SAPHo）综合征，有时可观察到结节性红斑。实验室检查对明确诊断帮助不大，但可预测治疗的反应，如先前异常的实验室检查转为正常，常与临床的改善是一致的。实验室异常表现多样，包括红细胞沉降率加快、蛋白尿、白细胞增多和（或）贫血。治疗方案根据临床严重程度，包括局部、皮损内或口服皮质激素，口服异维A酸和抗生素。曾有报道异维A酸曾在有些患者中会诱发暴发性座疮，在治疗的第一个月联合口服皮质激素和低剂量维A酸类可避免此情况发生。据报道，氨苯碉联合异维A酸对暴发性座疮伴结节性红斑的治疗有益。2 .聚合性座疮重度、暴发的结节囊肿型座疮不伴全身表现的称为聚合性座疮。这些顽固的皮损是毛囊闭锁四联症的一部分，另三者是头皮蜂窝织炎、化脓性汗腺炎和藏毛囊肿。无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和座疮（PAPA综合征）是一组相关的炎症性疾病中的一部分，这些疾病包括炎症性肠病、葡萄膜炎和银屑病。编码脯氨酸-丝氨酸-苏氨酸磷酸酶相关蛋白1PSTPIP;也称CD2抗原结合蛋白1（CD2BP1）的基因突变导致PAPA综合征。研究指出CD2BP1的相关蛋白在肌动蛋白重组中起整合作用，这个基因突变损害了维持适当炎症反应的生理信号。3 .实质性面部肿胀实质性面部肿胀是寻常座疮的一种罕见的、毁容性的并发症。临床上，面正中线和两颊由于软组织肿胀而扭曲，可能出现木质的、无鳞屑的硬结伴肿胀。有报道称相似的改变还见于酒渣鼻、梅-罗综合征和患寻常座疮或酒渣鼻的李生儿。虽然严重程度常有变动，但不会自然消退。曾有报道用异维A酸0.20.5mg（kgd）单独或联合酮替芬（l2mgd）治疗此病45个月有效，也可尝试用高剂量的异维A酸。4 .机械性座疮机械性座疮是由于毛囊皮脂腺出口反复的机械性和摩擦性阻塞，导致粉刺形成。机械性因素包括头盔、下巴上的绳索、吊带和衣领。机械性座疮的经典例子是小提琴颈，放置于侧颈的小提琴反复损伤导致苔葬样的色素沉着性斑块，伴散布的粉刺。受累部位呈线性或几何学的分布应该提示机械性座疮。治疗应首先排除刺激因素。5 .少女人为座疮少女人为座疮，顾名思义，主要发生于年轻女性。典型的粉刺和炎症性丘疹被系统地、神经质地剥落，留下结痂糜烂，可能导致瘢痕。线性的糜烂提示自身致残，应怀疑潜在的精神因素。伴焦虑、强迫或人格障碍的患者易患本病。对这些患者，可用抗抑郁药或精神疗法。6 .药物性座疮座疮皮损或发疹性座疮样皮损可以是许多药物的不良反应，包括合成代谢的激素（如达那嗖、睾酮）、皮质激素、促肾上腺皮质激素、苯妥英、异烟肺、碘化物、溟化物和表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂，有时硫嗖喋吟、环抱素、四环素类、维生素B、维生素B6、维生素B2、维生素D2、苯巴比妥、丙硫氧咯唬、双硫仑或奎尼丁也是原因。药物性座疮常表现为突发、形态单一的炎症性丘疹和脓疱，与寻常座疮形态不一的皮损形成对比。这解释了为何有些临床医师用“毛囊炎”来描述。静脉注射地塞米松和大剂量口服皮质激素常可导致特征性的座疮样皮疹，皮损集中在胸背部。类固醇引起的座疮（和酒渣鼻）也可由面部不适当的外用皮质激素引起。红斑基础上的炎症性丘疹和脓疱分布在外用皮质激素的部位。虽然停用皮质激素可导致长期、严重的发作，但停用后皮损最终将消退。当不能从处方药中找到原因时，应系统回顾非处方药、保健品及近期的医疗操作以揭示可能的原因。在许多感冒药和哮喘药、显像颜料、海藻及含维生素-矿物质的保健品中发现含有碘化物；镇静药、镇痛药和感冒药中常含有溟化物。7 .职业性座疮在工作场所暴露于不能溶解的、阻塞毛囊的物质是职业性座疮的原因。这些物质包括切削油、石油为基础的产物，含氯的芳香族碳氢化合物和煤焦油衍生物。粉刺是主要的临床表现，伴有不同数量的丘疹、脓疱和囊肿样皮损分布于暴露和隐蔽区域。8 .氯座疮暴露于含氯的芳香族碳氢化合物数周后发生的职业性座疮定义为氯座疮。常发生在两颊、耳后、下颌、颈部和腋窝、阴囊等区域，表现为小囊肿型丘疹和结节。四肢末端、臀部和躯干也可受累。囊肿型皮损愈合后可遗留明显的瘢痕，并可在暴露后数年出现再次爆发。在电导体、隔离物、杀虫剂、杀真菌剂、除草剂和木材防腐剂中发现的以下物质都与氯座疮有关：(1)多氯蔡。(2)多氯联苯。(3)多澳联苯。(4)多溟蔡。(5)多氯二苯吠喃。(6)多氯二苯并二嗯英。(7)四氯苯。(8)四氯氧化苯。防止暴露能保护高危员工的安全。治疗的目的是清除在工作时接触的化学物质，必要时外用或口服维A酸类及抗生素。9 .新生儿座疮超过20%的健康新生儿会发生新生儿座疮。皮损在出生后2周左右出现，一般在3个月内消退。典型表现是炎症性的小丘疹，分布在两颊，并跨过鼻梁。新生儿座疮的发病机制目前尚未搞清楚。一些研究者提出马拉色菌的个别菌种(如合轴马拉色菌、糠秋马拉色菌)是病因，并将此病重命名为“新生儿头部脓疱病"。外用2%酮康嗖乳膏有效支持了这一观点。也有研究支持皮脂腺的作用。出生后，新生儿皮脂分泌率可达到他们母亲的高水平，表明刚出生的新生儿具有与其母亲相似的激素环境。在数月后，皮脂分泌率显著下降。对这一常见现象尚需进一步研究来阐明其原因。由于皮损是一过性的，不必担心。外用2%酮康哇和过氧苯甲酰制剂有效。10 .婴儿座疮若座疮在出生后36个月出现，则定义为婴儿座疮。临床上，粉刺比新生儿座疮更显著，可能导致凹陷性瘢痕，偶可见囊肿型皮损和化脓性结节。座疮的发病机制反映出在发育的这一阶段激素水平不平衡，母亲的激素则只是起到较小的作用。在612个月的男婴中，黄体生成素(LH)和它的刺激产物睾酮水平上升，和青春期测得的水平短暂地相等。另外，男婴和女婴的肾上腺均未成熟，导致DHEA水平上升(见“发病机制”)。大约12个月时，这些水平正常地下降并保持最低值，直到9或10岁肾上腺皮质功能初现。在多数儿童，睾丸雄激素也在最低值。婴儿座疮常在12年内消退并保持静止。然而在罕见病例中，座疮可持续并贯穿整个青春期。粉刺型婴儿座疮可局部外用维A酸或过氧苯甲酰，以预防永久性瘢痕的发生。严重的结节囊肿型可口服异维A酸。11 .内分泌异常虽然多数座疮患者并无明显的内分泌异常，但是对于伴多毛症或月经不规律的女性患者应怀疑雄激素过多症。这些座疮一般较严重且更难治疗，发病突然。雄激素水平上升的其他症状和体征包括嗓音变粗、肌肉发达、雄激素性脱发、阴蒂增大伴阴唇融合和性欲提高。HAIR-AN综合征中的雄激素过多可出现胰岛素抵抗和黑棘皮病。这些患者患心血管疾病和糖尿病的风险更高，应该由相应的内科专家随访。对可疑患雄激素过多症患者的评估包括详尽的病史和体格检查，患者年龄和青春期状态也是重要的参数。青春期前的男孩、女孩和青春期后的女性如有雄激素过多症的体征,应作相应的检查。若患者正口服避孕药，不应进行实验室检查。初次检查包括血清中总睾酮、游离睾酮、DHEAS和17-羟孕酮水平。有可疑雄激素过多症症状和体征的患者还应检测血清皮质醇水平。理解激素路径对评估雄激素过多症是必须的。例如，血清DHEAS或17-羟孕酮上升提示肾上腺源性雄激素产生过剩。这些激素的水平对识别病因有用。如果DHEAS值在40008000ngmL或17-羟孕酮水平3ngmL,可能提示先天性肾上腺增生。发生此异常是由于肾上腺酶的缺陷，最常见的是21-羟化酶或11-羟化酶。这些酶严重缺陷的患者在婴儿期就出现症状，然而，大多数患者为酶的部分缺陷，要到青春期才出现症状。如果血清DHEAS超过8000ngmL,不论睾酮水平是否上升，均应怀疑肾上腺肿瘤。若总睾酮水平上升，则可能是卵巢源性，最常见的是多囊卵巢综合征（PCoS）,血清睾酮水平上升至150200ngdL,同时，LH/FSH比例升高至大于23。PCOS的症状包括月经周期不规律、多毛症、胰岛素抵抗和生育力减弱。当血清睾酮水平超过200ngdL,应该考虑卵巢肿瘤。由于雄激素水平在每一个体差异明显，在进一步评估或治疗前，任何实验室检查的异常应复查后再作确认。（二）座疮样疹1.表皮生长因子受体抑制剂引起的皮疹表皮生长因子受体（EGFR/HER,）抑制剂是一类用于治疗实体瘤（包括头、颈部癌和肺癌）的制剂。抑制剂有吉非替尼、西妥昔单抗和厄洛替尼，还有许多处于临床实验或研发阶段的酪氨酸激酶抑制剂和单克隆抗体。EGFR抑制剂引起皮疹的发病率很高，例如，超过75%接受厄洛替尼治疗的患者可能发生皮疹。由于对这些皮疹的描述不一致，使这类座疮样疹的发病率很难确定，但它可能发生在超过三分之一接受治疗的患者。有些学者提出座疮样疹的发生与临床效果呈正相关。临床上,表现为突发的、单一形态的毛囊性脓疱和丘疹，发生在面部、头皮及躯干上部。常发生继发感染，有渗出及蜜色的痂皮。虽然时常描述为座疮样的，但组织病理学上为毛囊炎，毛囊内中性粒细胞聚集，毛囊周围淋巴细胞浸润。无论在显微镜下还是临床上，均无粉刺的损害，从而进一步使这类皮疹与寻常座疮相区分。在肿瘤患者中，鉴别诊断包括皮质激素引起的座疮、嗜中性外泌汗腺炎、免疫抑制等导致的毛囊营养不良与不同形式的毛囊炎（如糠枇抱子菌、蠕形蜻）。对于以表皮生长因子受体抑制剂治疗有效果的患者，因为发生了座疮样疹而中断治疗显然不是一个合理的选择。已尝试了不同的治疗方法,包括局部外用和口服抗生素，局部外用皮质激素，局部外用和口服维A酸类药物，都有一定的效果。2.热带座疮热带座疮是由于暴露于高温而引起的座疮样、毛囊性皮疹。高温可由于热带气候或者高温的工作环境（如锅炉工人）而造成。历史上，热带座疮在军队中有很高的发病率。临床上，皮疹好发于躯干和臀部，为显著的炎症性结节性囊肿，常继发葡萄球菌感染。在患者回到较为舒适的环境前，治疗往往是十分困难的。3放射性座疮放射性座疮以粉刺样丘疹为特点，发生在以前接受过电离辐射（外照射）的部位。损害出现于急性期放射性皮炎开始消退时。电离射线引起毛囊内上皮化生，产生牢固的黏着性过度角化栓，而且不易被挤出。4.Apert综合征也称为尖头并指（趾）畸形。Apert综合征为常染色体显性遗传，以手和足、椎体及颅骨的毁损性畸形和骨连结为特点。患者可伴发毛囊性、座疮样丘疹，与典型的座疮不同，本病损害的分布更广泛，常包括整个上肢伸侧、臀部和大腿。Apert综合征的座疮样损害对局部治疗的效果都不好。然而，有报道异维A酸对重症患者有效。其他皮肤表现包括显著的皮脂溢出，皮肤和眼的色素减退。Apert综合征为（编码纤维母细胞生长因子受体2）的突变所致；突变的遗传学镶嵌现象与粉刺样痣相关。5 .鼻横沟鼻横沟是在鼻下三分之一的水平解剖学分界线，与鼻翼和鼻外侧软骨的分界线相符。粟丘疹、囊肿和粉刺可以沿此凹沟分布。这些座疮样损害在幼童时期至青春期前出现，它的出现与激素无关。对症治疗，必要时采用外科挤压术。6 .特发性面部无菌性肉芽肿特发性面部无菌性肉芽肿为发生在面颊部慢性、无痛性、孤立性结节。发病的中位年龄为3.8岁。皮损单发，多发者罕见。组织病理学表现为慢性真皮淋巴组织细胞浸润，伴异物巨细胞。典型的培养结果为阴性（70%患者），损害对抗生素治疗无效。结节平均在11个月后自然消退，无须治疗。六、病理学座疮皮损的组织病理学检查显示座疮分期与临床所见平行。在早期损害可见微粉刺。轻度扩张的毛囊内嵌塞着脱落的角质形成细胞，开口很小。颗粒层明显。闭合性粉刺中，毛囊进一步扩张，形成紧致的囊性结构。在囊腔内，为嗜酸性的、角质碎屑、毛发和众多的细菌。开放性粉刺有宽大的毛囊开口，毛囊更为扩张。皮脂腺多萎缩或缺失。在扩张的毛囊周围有轻度血管周围单核细胞浸润。随着毛囊上皮的不断扩张，囊的内容物不可避免地开始破入真皮。高免疫原性的囊内容物（角蛋白、毛发和细菌）迅速引起显著的炎症反应。在典型的急性炎症反应中，中性粒细胞首先出现，形成脓疱。以后，出现异物肉芽肿性炎症，最终瘢痕形成。在暴发性座疮，炎症非常明显，伴有不同程度的坏死。粉刺少见。消退后常见严重的瘢痕形成。八、鉴别诊断需与座疮做鉴别诊断的病变很多，但是，根据发病年龄、皮损的形态和位置可以使鉴别诊断的范围大大缩小。在新生儿阶段，座疮必须与其他常见的皮肤病区别。皮脂腺增生发生在大约50%健康的新生儿，为淡黄色的丘疹，好发于面颊、鼻梁和前额，很快可自然消退。红痒在婴儿期也很常见，过热或者长期被棉被包裹可以引起短暂的汗管阻塞，从而导致红色的炎性丘疹和脓疱。白色的小而非炎症性的粟丘疹常出现于新生儿的面颊及鼻部，但通常于数月内消退。念珠菌感染有时也会与新生儿座疮混淆。但前者的炎性丘疹和脓疱分布更广泛。以粉刺为主的寻常座疮需与因毛囊阻塞引起的座疮样疹鉴别。后者包括润发油引起的或职业性座疮，病史和发病部位可以帮助鉴别诊断。皮脂腺增生在成年人中好发，而在青少年中相对少见，表现为淡黄色、分叶状的丘疹，主要分布在前额与面颊。而单发的、大的黑头粉刺则通常归于Winer扩张孔。滤泡起源的皮肤附属器肿瘤，如毛发上皮瘤、毛盘瘤、纤维毛囊瘤，可表现为多发的面部皮损。它们是非炎症性的。毛发上皮瘤通常聚集于鼻唇沟部位。多发性皮脂腺囊肿好发于胸背部中央，以非炎症性、闭合性的囊性丘疹、结节为特征。这种常染色体显性疾病必须与另一种临床表现相似的疾病一一发疹性鑫毛囊肿相鉴别。这些小囊肿内包含了多数程毛，在组织学上是容易见到的。多发的开放型粉刺需与多种疾病鉴别。Favre-Racouchot病是由于过度日光照晒所引起，常发生在中老年人。皮疹散在分布于日光性弹性组织变性的部位，主要位于颤颊部位。粉刺样痣表现为成簇的或呈线状分布的开口或闭口粉刺，沿Blaschko线分布。它可在出生时或者儿童时期逐渐出现。如果多发鑫毛起于一个膨大的小囊口（与角蛋白碎片有关），那么应该诊断为小棘毛囊病。它最常见的发病位置是鼻部。寻常座疮的炎性丘疹和脓疱必须与毛囊炎鉴别，包括葡萄球菌性毛囊炎、革兰阴性毛囊炎，以及嗜酸性毛囊炎。由于病变都是在毛囊，鉴别不是那么容易。毛囊炎的皮损形态是单一的，没有粉刺。革兰阴性毛囊炎可与长期口服抗生素治疗的座疮混淆。典型的炎性丘疹出现在面中央（包括上唇部）、面颊和上躯干部，而假单胞菌（“热水澡桶”）性毛囊炎则出现于下躯干部。HlV感染病史和显著瘙痒对嗜酸性毛囊炎来说是常见的。须部假性毛囊炎和项部瘢痕疙瘩性座疮主要发生于非洲裔家族的男性。酒渣鼻的丘疹好发于颤颊部、下巴、前额，且伴有毛细血管扩张，面部容易潮红的病史也有助于诊断。酒渣鼻通常发病年龄晚于座疮，但两者可同时在同一个体发生。长时间局部外用激素可以导致酒渣鼻样的外观或口周皮炎，口服激素治疗可以导致以单一形态丘疹、脓疱为主的皮疹，特别是在躯干部位（“糖皮质激素性毛囊炎”）。它可发病于任何年龄，并在停用激素后可自行消退。最后，发生在面部、前胸、后背的神经官能症性表皮剥脱和人为性皮炎很像座疮，尤其是少女人为座疮。皮损的线性分布以及临床缺乏原发皮损通常可为诊断提供线索。七、治疗完整的病史和体格检查是确定一个适当和有效治疗方案的关键。医师应询问患者所有用于座疮或其他情况的处方药和非处方药，并记录对它们的临床反应。询问应包括化妆品和遮光剂。在女性患者，月经和口服避孕药史对确定激素对座疮的影响很重要。体格检查时，应认真记录皮损形态包括粉刺、炎性皮损、结节和囊肿的表现。继发性改变如瘢痕形成和炎症后色素改变也是重要的。患者的肤色和皮肤类型影响外用药剂型的选择。油性皮肤患者倾向选择相对干燥的凝胶和洗剂，而干性皮肤患者则倾向选择乳霜。表6-2和表6-3列出了座疮常用的治疗方法。（一）外用治疗维A酸（全反式维A酸）是用于治疗座疮的第一个外用粉刺溶解制剂。它的作用机制是调节毛囊角化、平复已存在的粉刺、防止新粉刺的形成。维A酸还有明显的抗感染特性，可用于粉刺和轻至中度炎性寻常座疮的单一治疗。外用维A酸和过氧苯甲酰或其他外用抗生素联合治疗，能增强疗效。外用维A酸能协同增强同时使用的药物对皮脂腺的渗透性。外用维A酸最常见的不良反应是局部刺激。典型的不良反应可见红斑、干燥、脱屑。新发展的递药系统通过受控的缓释而减少刺激，从而可以使用更高浓度的维A酸。新的改进包括被维A酸浸透的惰性中心体的应用；另有将维A酸混合入一种多元醇聚合物（PP-2）。用于座疮的外用维A酸制剂包括阿达帕林、他扎罗汀、维A酸或维A酸联合克林霉素。寻常座疮的治疗轻度中度重度粉刺型丘疹/脓疱型丘疹/脓疱型结节型聚合/暴发性一线外用维A酸外用维A酸十外用抗菌剂*口服抗生素+外用维A酸±BP0口服抗生素+外用维A酸+BPO口服异维A酸（可能需要同时口服皮质激素，特别对暴发性座疮）二线可选的外用维A酸壬二酸水杨酸可选的外用维A酸+alt.外用抗菌剂壬二酸水杨酸可选的口服抗生素'+all.外用维A酸±BPO/壬二酸口服异维A酸可选的口服抗生素+alt.外用维A酸±BPO/壬二酸氨苯飒高剂量口服抗生素+外用维A酸+BPO女性患者选择口服避孕药/抗雄激素制剂口服避孕药/抗雄激素制剂口服避孕药/抗雄激素制剂手术选择粉刺取出粉刺取出粉刺取出，皮损内皮质激素皮损内皮质激素治疗抗拒除外革兰阴性毛囊炎女性患者：除外肾上腺或卵巢功能不全，除外促同化激素或其他加重座疮药物的使用轻度中度重度粉刺型丘疹/脓疱型丘疹/脓疱型结节型聚合/暴发性维持外用维甲酸±BPO*抗生素（如克林霉素、琥乙红霉素或乙酰磺胺钠）和（或）BPO,四环素衍生物。如阿奇霉素或甲氧芾唳-磺胺甲嗯哇。对治疗无反应时，医师考虑患者无依从性或其他诊断。alt,可选择的：BPO,过氧苯酰胺。寻常座疮常用疗法外用疗法系统疗法过氧苯甲酰（1）口服米诺环素（1）抗生素口服琥乙红霉素（1）-克林霉素（1）口服四环素（1）-琥乙红霉素（1）口服多西环素（1）-乙酰磺胺钠/硫黄（1）口服避孕药（1）维A酸类（1）口服螺内酯（1）水杨酸（2）壬二酸（2）循证支持的关键：（1）前瞻性对照试验；（2）回顾性研究或大样本的病例系列研究。有报道称，在外用维A酸治疗的最初34周会出现多数小脓疱，持续使用则会自行消退。角质层变薄和刺激也可能增加使用者对日晒的敏感性，故建议使用防晒剂。由于维A酸的成分对光不稳定，为防止降解，推荐夜间应用。为减少刺激，应从低浓度开始，根据需要增加浓度（或将赋形剂改为凝胶）。最初可隔夜或每三夜外用一次，当耐受后频率可增加。阶梯式通常是每34周增高一个浓度。虽然尚无流行病学资料表明母亲在妊娠期前三个月外用维A酸会导致婴儿先天缺陷的危险率增高，但已有先天缺陷的散发病例报告。由于此原因和维A酸的致畸性，不主张在妊娠期应用。已有研究表明饮食摄入对血清维A酸水平的影响比面部应用更大。人工合成的维A酸类阿达帕林是芳香族蔡酸衍生物，有特殊的化学结构。它是受体特异性的，与维A酸受体Y(RARY)结合。动物实验显示阿达帕林的粉刺溶解作用较维A酸的要弱，但刺激性也更小。与维A酸不同，阿达帕林对光稳定，且耐受过氧苯甲酰的氧化作用。他扎罗汀是一类合成的乙族化维A酸，和阿达帕林一样是受体特异性的；当外用后，即转化成它的活性代谢产物他扎罗汀酸。这种代谢产物选择性地结合RARY而不是RXR,在治疗座疮时，它能调节毛囊角化细胞聚合并使角质化正常。他扎罗汀的每日应用和短期接触疗法对治疗粉刺型和炎症性座疮都有效。他扎罗汀为妊娠X类，在给所有育龄女性处方外用他扎罗汀时，应提供避孕咨询。过氧苯甲酰是减少毛囊内座疮丙酸杆菌的有效杀菌剂，当它联合其他治疗时特别有效。与外用抗生素不同，微生物对过氧苯甲酰的耐药性尚无报道。在非处方药和处方药中有针对不同皮肤类型的制剂，包括肥皂、洗涤剂、凝胶和洗剂，浓度有2.5%、5%和10%。由于过氧苯甲酰是漂白剂，会使衣物和床上用品变白。也可能发生对过氧苯甲酰的接触性皮炎,患者可发生显著的红斑。外用抗生素广泛用于座疮的治疗，可单独或与过氧苯甲酰或维A酸类联合。克林霉素和琥乙红霉素为两类最普遍使用的抗生素，剂型包括乳膏、凝胶、溶液和小拭子。水杨酸是广泛使用的具有粉刺溶解和轻度抗感染作用的制剂，也是一种轻度的化学刺激物，能使皮损变干。水杨酸作为非处方药，浓度最高为2%,剂型包括凝胶、乳膏、洗剂、泡沫剂和溶液。外用水杨酸的不良反应包括红斑和脱屑。壬二酸是在谷物中自然发现的二羟酸。作为一种外用乳膏对炎症性和粉刺型座疮有效。壬二酸通过抑制座疮丙酸杆菌的生长从而减少炎症性座疮。它还能逆转受累毛囊的角化过程，具有粉刺溶解的活性。壬二酸的抗感染活性可能比它抗粉刺的活性更大。方法为每天应用两次。局部不良反应比外用维A酸类要小。另外，它可能帮助减轻炎症后色素沉着。磺胺醋酰钠是一种耐受良好的外用抗生素。有10%磺胺醋酰钠洗剂，也有5%硫黄的复方制剂，还有淡色的制剂。（二）口服治疗1 .抗生素口服琥乙红霉素和四环素或其衍生物多西环素和米诺环素，常用于对外用药物联合治疗无反应的中度至重度炎性座疮。这些药物的主要作用机制是抑制座疮丙酸杆菌生长，从而减少细菌生成炎症因子。然而，其中一些抗生素本身也具有抗感染特性。关于大环内酯类和四环素类的作用机制、推荐剂量和不良反应等。座疮丙酸杆菌对琥乙红霉素和三种主要四环素类（四环素和多西环素的报道多于米诺环素）的耐药性已有报道。米诺环素是四环素的一种亲脂性衍生物，可能由于对皮脂腺更大的渗透性，它有更强大的功效，然而也有更高的严重不良事件发生率。2 .激素激素疗法是女性座疮患者的二线治疗药物。若不考虑血清雄激素水平是否异常，激素疗法可以是很有效的。虽然患座疮妇女和女孩的血清雄激素水平可能比不患座疮的高，但是仍在正常范围内。成年女性的持续性炎性丘疹和结节常发生在面部下方和颈部，激素疗法看来最有效。这些女性的座疮常在月经期前爆发，包括一些触痛的深在炎性丘疹和结节，通常出现在额头和下须。这些患者尽管经过不同抗生素多疗程的治疗，仍觉得对座疮的改善不大。对于这些患者，可停用口服抗生素，用口服避孕药进行激素治疗，因为后者能阻断卵巢和肾上腺产生雄激素。如果已用螺内酯治疗，则推荐使用口服避孕药。由于口服避孕药的潜在危险及需要做乳房和骨盆的检查，应向妇科医生咨询。为了使发生子宫内膜癌的危险性最小化，多数制剂将雌激素和黄体酮联合。因为黄体酮具有内在的雄激素活性，口服避孕药被设计成包含第二代、低雄激素活性的黄体酮，如双醋怏诺醇、焕诺酮和左旋怏诺酮。更新的第三代黄体酮地索高诺酮、诺孕酯、孕二烯酮具有更低的雄激素活性。螺内酯作为雄激素受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂起效。剂量为50100mg,每日两次，能减少皮脂生成和改善座疮。不良反应与剂量相关，包括潜在的高钾血症、月经周期不规则、乳房触痛、头痛和疲乏。然而，高钾血症在年轻健康患者中很罕见。虽然在给予螺内酯的啮齿动物模型中有乳腺肿瘤的报道，但是此药，则并未与人类癌症的发生直接相关联。因为它是一种抗雄激素物质，若孕妇服用此药有男胎女性化的危险。联合螺内酯和口服避孕药能缓解胎儿的潜在危险和不规则月经出血。如果治疗从小剂量（2550mgd）开始，也能使不良反应最小化。有效维持量在25200mgd的范围内。同其他激素治疗相似，临床效果可于3个月出现。回顾85位女性应用螺内酯50100mgd作为单一治疗或标准治疗的辅助治疗资料。最长疗程为24个月。接受低剂量螺内酯治疗的女性患者中，33%皮损清除，33%有明显改善，27%部分改善，7%无改善。且治疗耐受性好，报道57.5%无不良反应，17.5%出现月经不规律，16%出现嗜睡、疲乏、头晕或头痛（中枢神经系统症状）。更少见的不良反应包括乳房触痛、利尿剂效应、体位性低血压和恶心。在73名被检患者中，13.7%确定为血钾轻度升高（正常范围4.85.3mEqL）,但是不考虑有临床意义。在一些患者中发现如下益处：月经前综合征改善、面部油性减少、子宫内膜异位症疼痛减轻和性欲增高。这些资料提示：(1)大多数螺内酯的不良反应是剂量依赖性的。(2)小剂量螺内酯能显著减少月经不规则(最常见的不良反应)的发生。(3)10%患者可出现中枢神经系统症状，但是表现与剂量不相关。(4)可发生高钾血症，但与心脏或肾脏疾病无临床关联。(5)可出现轻微的血压降低，但与体位性症状关联不大。3.异维A酸自1971年来，异维A酸(13-顺-维A酸)在欧洲用于治疗座疮。12年后，FDA批准其为重度、结节囊肿型、对包括口服抗生素治疗无明显效果座疮患者的治疗药物。随着时间推移，座疮的其他临床形式也显示出对异维A酸有明显效果。包括对先前治疗(包括口服抗生素)效果不好的座疮，它们常造成瘢痕，给患者带来精神上的创伤，革兰阴性毛囊炎、面部脓皮病和暴发性座疮。当异维A酸与脂肪餐共同摄入时，它通过胃肠道吸收最好。异维A酸的半衰期大约是18h。不像外用维A酸，异维A酸和多种维A酸受体的亲和力尚未阐明。目前的假说是异维A酸转化成活性代谢物，如全反式或9-顺式维A酸，然后与维A酸受体结合。虽然确切的作用机制还不清楚，但异维A酸的代谢效应被很好地描述。口服维A酸作用于皮脂腺，阻止基底细胞的成熟，导致皮脂腺萎缩，减少90%的皮脂生成，导致依赖皮脂中三酰甘油水解成甘油的座疮丙酸杆菌不能正常生长。还使毛囊角化正常化，使毛囊角化异常这一致座疮的主要发病环节被显著抑制。异维A酸使用剂量各异,推荐0.52.0mg/(kgd),使用1620周。虽然低剂量疗法O.lmg(kgd)使用同样周期可得到相等的疗效，但约40%患者需要重复治疗。然而，每天低剂量给予更长周期，总累积剂量120150mgkg,能减少复发的风险。lmg(kgd)的剂量使用45个月能达到这一累积剂量。对于炎症反应明显的座疮患者，较低的开始剂量能在治疗的第一个月防止诱导严重的爆发，一旦座疮稳定，剂量可增加。在暴发性座疮或伴严重初期爆发的患者，同时给予泼尼松能抑制爆发的严重度，并有希望阻止不良结果如肉芽组织过度增生。面部脓皮病的患者在开始异维A酸治疗前应先给予泼尼松控制症状。一部分患者对异维A酸反应较小或需要增加一个疗程。小于16岁的结节囊肿型座疮患者可能在24年内需要给予第二或第三个异维A酸疗程。如果需要重复疗程，在重新开始异维A酸治疗前建议有23个月的间隙。异维A酸的效应可能持续至停药后5个月，故甚至需更长的间隔。内分泌异常导致的座疮患者或非重度座疮的女性患者不能获得令人满意的结果。瘢痕性结节和窦道作为先前活跃的囊肿型座疮的后遗症，对异维A酸不敏感，需要外科技术来改善这些皮损。异维A酸的不良反应很多，因为事实上维A酸受体在人体每一个器官系统中都能找到。最常见的不良反应累及皮肤和黏膜，且是剂量依赖性的，包括唇炎、口鼻黏膜干燥、全身干燥和皮肤脆弱。脱发和湿疹样皮炎发生较少。干眼症常见，伴继发的角膜接触镜不耐受和可能的结膜炎。较少的不良反应包括