宫颈癌患者的护理毕业设计个案护理.docx

护理专业毕业设计个案护理题目：宫颈癌患者的护理类另Ij:口产品设计类口工艺设计类(3方案设计类姓名：XX专业：护理学号：201265090707实习医院：XX市中心医院城空间号：临床带教老师：校内指导老师：日期：XX月11月14日二零XX年制宫颈癌患者的护理一、患者基本情况住院号16105921科室肿瘤科姓名XX性别女职业农民婚姻已婚床号42医院XX市中心医院年龄62岁民族汉文化程度初中入院时间：XX.10.2408:14记录时间：XX.10.0709:38、间要病情（一）主诉与现病史主诉：绝经后阴道不规则流血1年余，确诊宫颈癌33天，放疗后6天现病史：患者自述2015年9月无明显诱因出现阴道流液，伴白带，有血腥味，带血丝，无明显疼痛，不伴头晕，头痛，无明显畏寒，发热、腹痛、胀痛，当时未予重视，XX.09.14起出现阴道流血加重，伴腰痛，腹胀，为求诊治,XX.09.21来我院妇科门诊就诊，门诊考虑"宫颈癌”第一次收入我科。入院后完善相关检查：电子阴道镜示：宫颈癌。病理诊断：（宫颈3。、9°）中分化鳞癌,可见肿瘤性坏死。HPV基因分型检测报告:低危型：阴性。高危型:53,16,33,56,58为阳性。XX.9.18予以宫颈肿瘤直线加强器放疗，具体剂量：GTV7590cgy33f,Gtvnd6600CGY33F,CTV5000/25F,目前已行放疗8F,患者病情稳定，要求出院，门诊继续放疗，予以办理结账出院手续。XX.10.12患者因“绝经后阴道不规则流血一年余，确诊宫颈癌20余天，放疗后3天第二天入住我院我科，诊断为子宫颈癌（中分化鳞癌T2N1MOIIIB期）放疗后2慢性胃炎”，予以盆腔放疗，XX.10.18予以同步化疗一周期，具体用药：多西他赛35mg静滴Dl+洛钳15mg静滴Dl,铺以兰索拉嗖护胃，帕洛诺司琼止呕，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，艾康中成药抗肿瘤，博芝糖肽提高免疫力等支持对症治疗，目前患者已行放疗17F,要求出院，门诊继续放疗，XX.10.20予以办理结账出院手续。出院后继续门诊放疗，今为求进一步放疗来我院就诊，门诊以"宫颈癌收入我科，上次出院以来，患者食欲、精神、睡眠欠佳，大小便正常。体重较前无明显减轻。（二）体格检查生命体征体温：36.5C,脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：13080nHg,一般情况发育不良，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可,自动体位，问答切题，皮肤黏膜全身皮肤黏膜未见黄染，全是浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛，唇无发绢，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，无劲静脉曲张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和脑膜摩擦音。心前区无隆起,心尖博动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阳性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门未查，妇科检查：外阴通畅，可见血型及脓性分泌物，宫颈穹窿消失，触之出血。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，双下肢皮肤无溃疡，色素沉着,四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射几双膝反射正常，巴氏征阳法，克氏征阳法,布氏征阳法。（三）辅助检查（XX.9.17我院）电子阴道镜示：宫颈癌。病理诊断：（宫颈3。、9。）中分化鳞癌，可见肿瘤性坏死。HPV基因分型检测报告：低危型：阴性。高危型：53.16.33.56.58为阳性。（四）医疗诊断宫颈癌三、入院评估（一）入院评估单（一）入院患者护理评估单姓名XX性别：男女J年龄62岁科室肿瘤科（Iw）床号42住院病历号20105921民族汉职业无文化程度初中入院诊断宫颈癌（中分化鳞T2N1MOIIlB期）入院日期、时间XX-10-2408：14患者入院方式:J步行扶行轮椅口平车口救护车入院主诉：感冒时出现全身乏力，腰痛，双下肢水肿，伴咳嗽体温36.5脉搏80次/分呼吸20次/分血压130/80mmHg体重46Kg身高160m意识：J清醒口嗜睡意识模糊口昏睡昏迷面部表情：J正常淡漠痛苦面容慢性病面容精神状态：良好抑郁焦虑口幻觉口妄想口躁动语言沟通：J正常言语不清言语困难失语普通话方言既往史：J无有口药物过敏史：J无有口过敏的物质：J无有/口碘酊；口酒精；海鲜；橡胶；其他饮酒史：J无偶尔经常/两/日持续年吸烟史：J无口偶尔经常/支/日持续年是否生活在吸烟环境中：J是口否饮食：J正常异常/流质半流质禁食口鼻饲嗜好：J无口甜食咸食口其他营养：口正常J中等口恶液质口腔粘膜：口完整口破损口活动性出血其他食欲：J正常口增加减低厌食恶心口吞咽困难其它唾眠：J正常难以入唾多梦易醒口其他辅助睡眠：J无口有口药物自理程度：J自理需协助/口进食口洗漱口排泄口完全依赖/口瘫痪口畸形口其他活动：J自如受限/体位：J自动体位口强迫体位/口坐位、口半卧位皮肤粘膜：颜色：口正常J苍白口潮红口黄染口发维弹性：口正常口破裂口红斑口薄如纸水肿部位：双下肢程度:行动困难完整性：J完整口皮疹口出血点口破损部位大小排尿：J正常口潴留口失禁口尿频口尿急少尿口留置导尿管口尿管更换日期排便：J正常口便秘天/次、最后一次排便时间口腹泻次/天口失禁造口部位对疾病的认识：。认识不理解不能正视口隐瞒照顾者对疾病的认识：口明白J一知半解不了解基本了解入院宣教：J已完成口未完成方法：J讲解口示范口视频免费资料口讨论宣教对象：口女儿J儿子口父亲口母亲口配偶口朋友口患者接受能力：J能接受口不能接受口语言障碍口文化差异口教育水平低口听力障碍XX年2月26日评估人：谢凌云/XX（二）护理风险评估量表四、护理问题1 .疼痛：与心肌缺血缺氧有关。2 .活动无耐力：与心绞痛致不适感；疾病所致虚弱、疲倦有关。3：体液过多：与不规则流血，分泌物有关4：营养失调：与食欲下降有关5：潜在并发症五、病情观察及护理护理记录单姓名XX科别肿瘤科床号42入院日期XX1024住院病历号16105921B期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温eC脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg09-218:1436.48220120/82患者，女，42岁，XX.9.14出现阴道流血加重，伴腰痛，腹胀，为求诊治，XX.9.21,来我院妇科门诊就诊，门诊考虑宫颈癌”第一次收入我院谢凌云/XX10-129:1536.78521124/74患者，女，42岁，XX.10.12患者因“绝经后阴道不规则流血1余年，确诊宫颈癌20余天，放疗后三天第二次入住我院我院谢凌云/XX10-1313:1536.18620128/80一般情况发育不良，营养良好，慢性病容,神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题。谢凌云/XX10-1810.0237.18720131/80予以同步化疗一周期，具体用药：多西他赛35mg静滴Dl+洛的15mg静滴Dl,铺以兰索拉哩护胃，帕洛诺司琼止呕，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，艾康中成药抗肿瘤，博芝糖肽提高免疫力等支持对症治疗。谢凌云/XX10-2015:1136.98421127/76患者以行放疗17F,要求出院，门诊继续放疗谢凌云/XX11-0417:0336.78220134/82患者今日出院，吃高热量，高蛋白饮食，不吃油炸、焦脆、烧烤等刺激性食物，保持外阴的清洁，每日清洗外阴厂2次，谢凌云/XX1：保持阴道清洁，教会患者阴道冲洗的方法，适宜的冲洗液温度、充洗头医学教学教育网搜集整理放入阴道的深度，转动冲洗头冲洗。2：合理饮食，注意营养。3：避免重体力劳动，适当休息。4：性生活指导，保持生存质量。5：定期随访。七、个案护理反思通过对宫颈癌患者进行有针对的护理和完善的出院护理指导，是患者对宫颈癌的相关知识有了初步的了解，消除了其恐惧害怕的心理，积极主动配合治疗，发现问题及时处理，减少了并发症，延缓病情的发展，达到提高生活质量的治疗效果，让我更加了解自己对这类疾病的护理中有何不足，从这个病例让我更知道了保护身体的重要性。