妇科病史的采集方法.docx

妇科病史的采集方法一、采集方法为了能采集到准确、完整的病史，医师不但要熟悉疾病的基本知识，还需掌握采集病史的方法，因此必须做到以下几点。1.亲自询问在询问病史时既要作风严谨，又要态度和蔼、言语亲切，以取得患者的信任。2 .患者主动叙述为主如话题扯得太远应打断，必要时给予适当的启发及引导，但要避免暗示。3 .向家属了解对危重患者应向家属简单询问，初步了解病情后，立即组织抢救，以免贻误治疗。4 .不偏听偏信当患者有难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节时，勿盲目轻信，也不必反复追问，可先行检查，若发现子宫增大或尿妊娠试验阳性时，再单独作补充询问。5 其他若为外院转诊者，应索要病情介绍，以作参考。6 ,分析整理最后应对患者叙述的病史进行整理，去伪存真，加以鉴别，使采集的病史系统化。二、病史的内容1.一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。2 .主诉主诉是指患者就诊的主要症状、发生时间及严重程度。要求简单明了，并按发生先后的顺序描写。主诉应是病史的精华，一般通过主诉就可初步估计疾病的大致范围。妇科常见症状有阴道出血、腹痛、白带异常、腹部包块、闭经及不孕等。3,现病史现病史是病史的主要组成部分，应详细记述,其范围是从最早发病至就诊时整个病情的演变过程和诊治经过，应按发生时间的先后依次描述。一个完整的病史应包括起病情况或诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、病情发生发展及演变过程、有鉴别诊断价值的阳性症状等几个方面。妇科常见症状及询问要点如下。(1)阴道出血：出血发生时间、量、颜色、有无血块或组织物混杂，与月经周期的关系，有无接触性出血、诱因及伴随症状，还应追问正常末次月经或前次月经日期。(2)白带异常：发生时间、白带性状、颜色、量、气味及与月经周期的关系，是否伴有外阴瘙痒等症状。(3)腹痛：疼痛的部位、性质、程度、发作或持续时间，疼痛与月经的关系，有无诱因及伴随症状。(4)腹部包块：应询问发现包块的时间、部位、大小、硬度、活动度、增长速度，是否伴有腹痛及阴道出血等。4 .月经史包括初潮年龄、周期及经期长短，经量多少、颜色及性状，有无痛经及疼痛部位、性质和程度，末次月经的日期(LMP),如月经异常则需询问前次月经日期(PMP),若为绝经后患者，应询问绝经年龄，绝经后有无出血等。月经记录方法：如14岁初潮，周期为2729d,经期为45d,可简写为Io5 .婚育史包括婚姻史及生育史。应询问结婚或再婚年龄,配偶健康状况，是否近亲结婚，有无性病冶游史。还应询问妊娠次数，足月产、早产、流产次数，现存子女人数，分娩方式，有无死胎、死产、难产及畸形等，末次分娩及流产时间，目前采取何种避孕措施。记录方法：如足月产2次，无早产，流产2次现存子女1人，可简写为2021或用G4P2表示。6过去史包括既往健康状况及患病史。特别应询问妇科疾病、急慢性传染病、心血管疾病史；另外，还应询问既往手术史，尤其是腹部手术；最后还需询问药物过敏史，并注明对何种药物过敏。7 .个人史包括出生地、生活及居住条件，有无特殊嗜好等。8 .家族史重点询问有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病史，如血友病、白化病、糖尿病、高血压、肿瘤等。还应询问家族中有无传染性疾病，如肝炎、结核等。