医院心脏黏液瘤患者护理常规.docx

医院心脏黏液瘤患者护理常规【概述】心脏黏液瘤是临床上最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性，恶性者少见。黏液瘤可发生于所有心脏的心内膜面，95%发生于心房，约75%位于左心房，20%位于右心房，左、右心室各占2.5%。左心房黏液肿瘤常发生于卵圆窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，黏液瘤可发生于任一年龄，但最常见于中年，以女性多见。黏液瘤虽为良性，但如切除不彻底可复发，微瘤栓可发生远处种植再发；瘤组织脱落可引起回流栓塞；瘤体活动严重阻塞瓣孔可发生昏厥，甚至突然死亡。黏液瘤多为单发，也有多发及家族性的病例。可分为单纯或散发的黏液瘤和复杂黏液瘤两类。前者占绝大多数，多为单发，多见于典型部位（即左心房内房间隔与卵圆窝相应的部位），后者包括黏液瘤综合征、家族性黏液瘤、多中心发生的黏液瘤，家族性黏液瘤患者也较年轻，肿瘤更易累及右侧或双侧心腔，且易复发。单发的黏液瘤女性多见，而家族性黏液瘤可见于男女两性。对家族性黏液瘤的研究提示，它呈不同表现型的常染色体显性方式遗传或X连锁的显性遗传。有人发现家族性黏液瘤患者的细胞中染色体均存在异常,而非家族性散发性黏液瘤患者中仅20%有此改变。由于肿瘤大小不一，多有蒂与心房或心室壁相连，外形多样，外观富有光泽，呈半透明胶脓状。切面呈实质性，问有斑片状出血区及充满凝血块的小囊腔。显微镜下可见肿瘤细胞呈星芒状、梭形、圆形或不规则形，散在或呈闭索状分布于大量黏液样基质中，胞核多为单核也可呈多核瘤巨细胞。黏液肉瘤瘤细胞形态不一，胞核大，染色深，可见核分裂，瘤细胞可浸润至小血管内形成瘤栓。【临床表现】本病的临床表现取决于肿瘤的部位、大小、性质及蒂的有无和长短。瘤体大蒂长者易致房室瓣的狭窄或关闭不全，发生血流动力学的改变，出现一系列的症状，常见于血流梗阻、栓塞以及全身症状3个方面。偶尔发现无症状的患者，肿瘤往往较小。1.血液回流障碍症状心悸、气短、端坐呼吸、晕厥、心脏杂音（舒张期或收缩期、双期）随体位改变而变化。左心房黏液瘤如梗阻肺静脉或二尖瓣口可产生酷似二尖瓣病变的肺淤血症状；阵发性夜间呼吸困难、咯血丝痰，重者可有颈静脉怒张，肝大及下肢水肿。右房黏液瘤如梗阻腔静脉、三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状；颈静脉怒张，肝大及水肿。本病的梗阻症状有随体位变动而发作的特点，如有与体位相关的发作性眩晕及呼吸困难，肿瘤突然堵塞房室瓣口引起心搏量显著降低，可发生突然昏厥或心脏骤停。2 .栓塞栓塞的发生率约40%。左心黏液瘤较多，故体循环栓塞多见。右心黏液瘤可致肺动脉栓塞，肺动脉栓塞可发生休克、呼吸困难、胸痛、咯血等症状；左心黏液瘤较常栓塞于脑、肢体、脾、肾、视网膜、冠脉等处。脑栓塞最常见，约占栓塞者的50%,可出现偏瘫、昏迷、失语等症状。黏液瘤发生感染时具有更大栓塞危险，有报道栓塞率高达80%3 .全身症状许多患者有全身表现如：乏力、发热、体重减轻、皮肤红斑、关节痛、肌痛、贫血、红细胞沉降率加速、白细胞增多、血浆C反应蛋白及球蛋白水平增高、Raynauds现象等。其发生机制可能与机体对肿瘤本身及肿瘤组织的变性和多系统栓塞的免疫反应有关。肿瘤切除后上述全身症状可消失。4 ,并发症表现(1)短暂性脑缺血发作：心脏黏液瘤瘤体疏松、脆弱，一旦瘤体组织或形成的栓子脱落后随血流进入脑血管可导致短暂性脑缺血发作。表现为突然发作的局灶性症状和体征,大多数持续数分钟至数小时，最多在24h内完全恢复，可阻塞心腔血流，引起不同程度的脑缺血症状如头晕、晕厥甚至癫痫发作。(2)心力衰竭：心脏黏液瘤最常见的并发症为心力衰竭，20%的左房黏液瘤、30%的右房黏液瘤或右心室黏液瘤、50%的左心室黏液瘤可出现心力衰竭并引发晕厥或导致突然死亡。(3)动脉栓塞：心脏黏液瘤患者栓塞的发生率为9%50%,但在多数病例组均为l3o共同原因是黏液瘤易碎、易脱落而且又位于心腔。栓塞是许多患者出现的第一个并发症,其后果是梗死出血及血管瘤形成。(4)心律失常：心律失常的发生与心脏黏液瘤、心腔的结构重构有关。心脏黏液瘤局部浸润，侵蚀心房、心室肌导致房室性心律失常，侵蚀传导系统或相应的供血冠状动脉侧支而导致完全性房室传导阻滞和束支阻滞等传导障碍。而且黏液瘤所致的血流梗阻、大血管阻塞及心功能不全等原因所致心肌缺血、缺氧，心肌细胞的低钾低镁等内环境紊乱等均可致心律失常的发生。(5)黏液瘤复发：手术后复发率为4%6%。左心房黏液瘤复发率较低，即使复发也多在手术4年后复发。5 .辅助检查(1)化验：贫血、红细胞沉降率快、血清蛋白电泳。2及B球蛋白增高。(2)心电图：可有心房、心室增大，一至二度房室传导阻滞，不完全右束支传导阻滞的心电图改变。也可有心房颤动发生。病情较重者可有ST-T的改变。(3) X线左房黏液瘤者有肺淤血、肺动脉段突出，左心房、右心室扩大，右房黏液瘤者显示上腔静脉阴影增宽，右心房、右心室扩大。(4)超声心动图：左心房黏液瘤在左心腔内见到异常的点片状反射光团，活动于左心房、左心室之间，收缩期回到左房腔，舒张期达二尖瓣口进入左心室，二尖瓣前叶EF斜率减低，左心房增大。右心房黏液瘤异常反射光团在右心腔内，收缩期在右心房，舒张期随三尖瓣向右室方向移动或通过三尖瓣口进入右室腔，右心房、右心室增大。(5)心血管造影：选择性肺动脉造影或连续摄片，可显现左房内占位性充盈缺损阴影，间接证实心房内肿瘤，右心房黏液瘤一般做腔静脉或右房造影，也可显现右房内占位性充盈缺损阴影。(6)心导管检查：可显示心肺功能改变，但无助于心脏黏液瘤之诊断，且为有创检查，有使肿瘤破溃、碎片脱落而引致栓塞的危险，尤其是左心房穿刺应列为禁忌。(7)CT及磁共振(MRI)检查：CT及MRI检查对黏液瘤的诊断及预后判断的价值也很大，但因价格较贵，不作为常规检查。【治疗原则】1 .手术治疗：是唯一有效的方法，心脏黏液瘤一经确诊,不论有无症状、体征皆应尽早手术。因为在等待手术期间约有8%的患者可能发生猝死，尽快手术是原则，手术切除是本病唯一有效的方法。2 .有慢性心力衰竭表现，身体衰弱，夜间不能平卧、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢水肿病例，应在查明无其他因素，积极控制心力衰竭，待病情平稳后安排手术治疗。【护理评估】1.身体状况评估包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史及精神状态等。3 .主要临床表现出现端坐呼吸、下肢水肿、发热，有无血流梗阻、栓塞、心律失常等现象。4 查体患者黏液瘤的位置、大小、性质及重要脏器功能状况。5 .辅助检查评估化验检查、血常规及凝血功能等情况;心电图、超声心动图检查、心导管检查、营养状况。【护理要点及措施】1.栓塞密切注意瞳孔、神志、肢体情况，如术后发现麻醉不醒、抽搐、偏瘫等症状时，以利于及时处理。6 .低心排血量综合征的监护由于左心室继发性肥厚，心肌顺应性下降，术后易出现低心排血量综合征。术后应及时应用血管活性药，减轻后负荷，同时应用正肌性药物，增加心肌收缩力。7 .循环系统监护由于患者心脏体外循环直视手术后，常因术中低温、手术应激、血容量不足、血容量过多、心肌缺氧、心肌缺血等而易发生心律失常及血流动力学的改变，血压高可增加出血量，因此，注重心律、心率变化，维持循环稳定非常重要。术后患者入ICU接受严密的心电、血压、呼吸、CVP监护，同时严格控制输液速度，加强强心、利尿、补钾、扩血管处理。8 .心律失常的监护如果左心室心功能受损，术后易发生室性心律。严密监测心律，如有频发室性期前收缩，应及时用药控制。详见心律失常监护常规。9 .应用抗凝药物的监测每日检查血凝三项，调整抗凝药物使用量，使患者凝血酶原时间保持稳定的标准的抗凝时间。10 .引流液的观察每小时记录和观察引流管的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医师给予处理。如果中心静脉压增高，血压降低，引流量少，应警惕心包填塞，报告医师，及时行床旁开胸。11 心理护理术后住进监护室的患者往往会出现紧张、焦虑、精神压力增加的现象，要及时地向患者进行宣教介绍和讲解治疗方案和病房器械设备使用意义，要鼓励患者树立战胜疾病的信心，使患者顺利渡过痛苦阶段，早日康复。【健康教育】1.患者出院前向患者及家属详细介绍出院后有关事项，并将有关资料交给患者或者家属。12 定期回院复查，术后36个月复查1次。连续复查3年，每年I次。13 嘱患者出院后注意休息，循序渐进地增加活动量。预防感冒，保持大便通畅，加强营养，除了常规的休息、服药、饮食等指导外，告诉患者如出现胸闷不适、气短、昏厥和发热等不适，应及时回院就诊。保持心情愉快和充足的睡眠,每晚持续睡眠应达到68ho