功能重建手术麻醉技术.docx
功能重建手术麻醉技术（一）显微游离皮瓣重建术1 .外科特点需要多个手术小组配合完成手术；术中避免低体温；术中使用抗凝药；如果术中需要进行神经刺激，避免使用肌肉松弛药。2 .麻醉要点（1）术前准备呼吸系统：喉部接受过放疗的患者可能会发生肺及邻近器官的病理性改变，如肺炎、肺纤维化。烧伤的患者会因烟雾吸入造成水肿、炎症和纤毛运动丧失。乳腺癌的患者因术前已接受过化疗，可能出现肺纤维化、肺间质改变和胸腔积液。术前完善胸部X线片、肺功能检查，必要时联合呼吸科会诊。心血管系统：心脏区域接受过放疗的患者可能会发生心脏及邻近器官的病理性改变，如动脉硬化加重、心肌纤维化、心包和瓣膜疾病加重。乳腺癌患者接受阿霉素治疗，可能引起心肌损伤和慢性心功能不全。血液系统：接受化疗的患者会伴有骨髓抑制。术前需完善血常规分类计数和血小板计数检查。（2）术中麻醉麻醉诱导：烧伤患者避免使用琥珀酰胆碱。建立有创血压监测，便于术中血气监测。麻醉维持：术中注意保温以防止外周血管收缩造成的移植皮瓣血管灌注不良。手术中会进行局部抗凝或全身抗凝。也可使用右旋糖酎进行血液稀释。(3)术后恢复：平稳苏醒可避免术野伤口撕裂。术毕一般转入ICU进一步观察皮瓣的灌注情况。(二)显微再植手术1.外科特点显微手术时间较长；术中使用止血带；术中多进行抗凝。3 .麻醉要点(1)术前准备消化系统：所有患者均按饱胃处理。麻醉诱导前3060min预防性静脉注射甲氧氯普胺和雷尼替丁。代谢系统：50%的创伤患者是醉酒患者，需考虑麻醉药物减量、多尿、血管舒张和低温等因素的存在。神经系统：面部和头皮损伤的创伤患者需评估是否存在头部或颈椎损伤。(2)术中麻醉：由于该类手术时间较长，首选全身麻醉。除非需要清醒气管插管，均采用快速序贯麻醉诱导。颈椎骨折或面部损伤的患者需要纤支镜引导下清醒气管插管。常规麻醉维持方案。注意松开止血带后的再灌注改变。需要在患者完全清醒后再拔除气管插管。（三）乳房重建手术手术特点为术中患者可能会处于坐位以便术者观察乳房对称性。（四）胸壁重建手术1.外科特点需要注意皮瓣的灌注是否良好；正中胸骨劈开后对于呼吸运动功能的影响。4 .麻醉要点（1）术前准备呼吸系统：化疗会造成肺纤维化。对使用过博来霉素的患者避免吸入氧浓度超过30%,以防进一步的肺纤维化和肺水肿。术前完善胸部X线片、血气分析和肺功能检查。心血管系统：化疗会引起心肌损伤和慢性心功能不全。术前完善心电图、超声心动图检查。神经系统：注意有无胸长神经损伤，表现为翼状肩。骨骼肌肉系统：避免在手术侧进行静脉输液和进行无创血压监测。血液系统：接受过化疗的患者可能存在骨髓抑制。术前完善血常规、血小板计数、凝血功能、Hb/Hct检查。肝肾功能：甲氨蝶吟能引起肝肾功能不全。碱性磷酸酶升高提示骨转移可能。术前完善电解质、BUN、Cr,肝功能检查。消化系统：他莫昔芬能引起术前恶心呕吐和脱水。（2）术中麻醉麻醉诱导：避免在手术侧进行静脉输液和进行无创血压监测。麻醉维持：常规用药。术中注意保温和维持全身灌注良好。术中术者会调整患者至坐位，需注意监测血氧饱和度和血压，以防气胸的发生。手术结束后进行敷料包裹时需注意避免患者出现呛咳导致的皮瓣出血的风险。（五）压疮重建术1.手术特点该类手术的患者多为瘫痪患者，伴有脊髓损伤。2.麻醉要点（1）术前准备一般状况：瘫痪患者肋间肌肌力减弱，容易发生肺不张、反流性食管炎、通气/血流灌注比例失衡和低氧血症。术前完善肺功能检查、动脉血气分析。心血管系统：脊髓损伤位于T1。或以上的患者伴有自主反射亢进。表现为脊髓损伤部位以下的刺激引起的发作性高血压和心动过缓。严重高血压可引起肺水肿、心肌缺血和脑出血。T,或更高部位的脊髓损伤可引起全身麻醉诱导或区域阻滞后的血压下降。神经系统：伴有自主反射亢进的脊髓损伤患者会表现为头痛、水肿、面部潮红或晕厥。骨骼肌肉系统：长期制动会引起骨骼肌发育不良，骨质疏松。消化系统：注意便秘和饱胃。（2）术中麻醉麻醉方式：通常采用气管内插管全身麻醉。如果皮瓣游离部位和移植部位都位于下半身且手术时间较短，可以选择区域阻滞。腰麻与硬膜外麻醉可以降低自主反射亢进的发生率。麻醉诱导：推荐使用非去极化肌松药。麻醉维持：术中使用肌松药。慢性肾功能不全的患者避免使用主要经肾排泄的药物。备用直接动脉血管扩张药和。肾上腺素受体阻滞药。瘫痪患者术中易发生低温。术中应注意保温和维持体液平衡以减少外周血管收缩。麻醉苏醒：注意充盈的膀胱或直肠能诱发自主反射亢进。（六）烧伤手术的麻醉1.外科特点以游离皮片移植、削痂、筋膜切除或清创最多见。2.麻醉要点（1）术前准备呼吸系统：对于上呼吸道烧伤的患者(如鼻毛烧焦)需尽早气管插管。上呼吸道的吸入性热损伤及治疗采用的液体复苏易引起上呼吸道水肿，是造成气管插管困难的原因。下呼吸道烧伤的患者会出现肺水肿和ARDSo烧伤患者呈现高代谢状态，二氧化碳生成增加。推荐使用压力控制通气和高水平PEEP支持呼吸。严重烧伤还会导致肺和胸壁顺应性下降，功能残气量降低，出现高二氧化碳血症和高铁血红蛋白血症。因此术前应完善动脉血气分析与胸部X线片检查。心血管系统：烧伤导致的代谢率增高使心输出量增加,血循环儿茶酚胺水平增加，心率增快。神经系统：麻醉前仔细评估神经功能。骨骼肌肉系统：肌肉损伤后乙酰胆碱受体敏感性增加,使患者对非去极化肌松药敏感性增加。使用去极化肌松药琥珀酰胆碱可导致致命性的血钾升高。烧伤面积大于5%的患者在烧伤后24h内，烧伤面积大于10%的患者在烧伤后至少1年内应避免使用琥珀酰胆碱。血液系统：烧伤及烧伤后的大量输液会引起凝血功能的改变。术前应完善Hb/Hct；电解质和凝血功能检查。输液通路：烧伤患者静脉通路建立困难。推荐建立中心静脉通路。烧伤患者转运患者过程中需严密监测心肺功能。(2)术中麻醉麻醉诱导：需评估患者液体复苏效果。选择对循环影响较小的麻醉药物。如果面部烧伤，推荐纤支镜引导清醒插管。将气管内导管用牙线牢固固定在牙齿上。麻醉维持：机械通气参数设定为高分钟通气量、高吸气压联合PEEP。术中术者使用含肾上腺素的纱布能减少血液丢失，但肾上腺素的全身循环吸收能引起心动过速和心律失常，因此避免使用氟烷或地氟烷，推荐使用异氟烷和七氟烷。麻醉苏醒：需考虑镇痛药的合理使用。如果术中采用大容量液体复苏，需注意气道水肿。拔管前需确保患者气道安全。
