保乳术和乳房切除±重建术麻醉技术.docx
保乳术和乳房切除土重建术麻醉技术（一）外科要点1.概述浸润性乳腺癌的治疗已经历时30余年，改良式乳癌根治术和肿瘤切除加腋窝解剖取代了乳癌根治术。改良的乳癌根治术包括切除乳房和腋窝淋巴结，肿物切除术或复发的肿物切除术和腋窝解剖通常用分别的切口。术后根据情况辅助放疗和化疗。腋窝解剖中，In组淋巴结切除并无优处。在腋窝部分解剖中，应保护神经和血管，防止运动感觉障碍。全乳房切除术主要用于扩展性原位导管癌的治疗，不需要正规的腋窝淋巴结清扫。乳房重建术是大多数女性乳房切除术后的选择，禁忌术后马上行乳房重建术。两种重建方法：用临时组织膨胀剂修复重建或胸肌后置入充盐水的置入物；自体皮瓣。为了取得满意的美容效果，应尽可能多的保存乳房皮肤，有条件可保存完整的乳头-乳晕。2 .术前常规诊断浸润性或原位乳腺癌。3 .手术规程见表改良性根治性乳癌切除术全乳房切除术肿物切除、腋窝淋巴结解剖体位仰卧位，同侧臂外展，需要重新定位（背阔肌重建术）仰卧位，同侧臂外展，需要重新定位（背阔肌重建术）仰卧位，同侧臂外展，需要重新定位（背阔肌重建术）切口椭圆形斜切口或横切口，包括乳头/乳晕和以前活检处；乳晕下或“网球拍"椭圆形斜切口或横切口，包括乳头/乳晕和以前活检处；乳晕下或"网球拍"大于乳房肿块或以前活检位置，腋窝处分别横或斜切特殊考虑同侧臂不用静脉输液和测压袖带同侧臂不用静脉输液和测压袖带同侧臂不用静脉输液和测压袖带抗生素头袍嗖林1g,静脉注射头泡嗖林1g,静脉注射头抱泡林1g,静脉注射改良性根治性乳癌切除术全乳房切除术肿物切除、腋窝淋巴结解剖手术时间1.53h（+17h同时行乳房重建术）12h（+17h同时行乳房重建术）13h术毕考虑切口上纱布绷带包扎切口上纱布绷带包扎切口上纱布绷带包扎失血量150500ml,依据用手术刀或电刀150500ml,依据用手术刀或电刀25IoOnIl病死率少少少并发症淋巴管扩张：3%5%血清肿：25%感染：2%10%皮瓣坏死：5%血肿：5%：损失腋窝神经血管：稀少气胸：少血清肿：25%感染：2%-10%皮瓣坏死：V5%血肿：V5%；气胸：少淋巴管扩张：3%5%血清肿：25%感染：2%10%皮瓣坏死：5%血肿：5%；气胸：少疼痛评48分46分48分分#疼痛评分按视觉模拟评分法(ViSUalanalogUeSCaIe,VAS)评估(二)患病人群特征1.年龄范围20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升,40-50岁较高。2 .发病率近10年每年以3%增加，是女性恶性肿瘤第一位。3 .病因学病因不清。有家族史，可能与BRCAl和BRCA2基因突变有关。(三)麻醉要点1 .术前准备(1)患者经常有潜在的药物问题，应考虑到药物对麻醉的影响。(2)完善术前检查：常规实验室检查；由病史和体格检查所提示的检查。呼吸系统：胸部X线片(CXR)提示胸膜渗出液和肋或脊椎损失，若有呼吸系统损害的体征表现，应该给予氧气、行动脉血气(ABG)检查。如果CXR或ABG结果异常，应该考虑行正电子发射计算机断层显像(PET)检查，这将帮助预测肺功能储备和患者对全身麻醉的耐受。有肺功能损害体征表现的患者，需术后在重症监测治疗病室继续监护。循环系统：心电图；超声心动图或多门控采集扫描。化疗药物可导致严重的心肌病，可出现心血管功能失调，术前必须对心室功能进行评估。神经系统：CT/MRI,由病史和体格检查所提示的检查。乳腺癌通常会转移至中枢神经系统，可表现出灶性神经缺陷,颅内压升高或易变的精神状态。如果患者有精神的改变，应进行快速检查，不能拖延，直至找出原因。血液系统：全血细胞计数、分类和血小板计数。患者可由化疗药导致继发性贫血。（3）术前用药：常规术前用药。2 .术中麻醉（1）麻醉方法：气管内插管全身麻醉和喉罩麻醉；区域麻醉（椎管麻醉阻滞）用于乳腺手术，可减少术后恶心呕吐，减少术后疼痛和早日出院。全身麻醉诱导：标准诱导。维持：标准维持。在腋窝解剖期间使用肌松药，应避免使用神经刺激仪辨认神经或使用电凝设备。苏醒：注意加压敷料对呼吸的影响，术后恶心呕吐（PoNV）发生率高，应预防使用止吐药（盐酸甲氧氯普胺IOmg+格雷司琼100Ug,静脉注射）。区域麻醉：单侧多平面的椎旁神经阻滞（PVB）适用于改良根治性乳房切除术和肿块切除术加腋窝淋巴结解剖，需C-T。阻滞。0.5%布比卡因或0.5%罗哌卡因加1：300000的肾上腺素用于局部麻醉(45ml节段)，镇静药在区域阻滞时和术中持续使用。禁忌证：患者拒绝；局部麻醉药过敏；椎体解剖变形；注射部位感染。(2)液体治疗：该手术出血量较少，可输注生理盐水或乳酸林格液35ml(kgh)o(3)监测：常规监测，根据患者情况选择特殊监测，血压袖带应在手术位置的对侧。(4)体位：受压点加垫，眼保护。(5)手术并发症：气胸。深部探查可导致非故意性气胸。监测：气道峰压升高，二氧化碳分压下降；血流动力学不稳；不对称呼吸音，叩诊患侧鼓音。诊断：胸部X线片(CXR)o治疗：胸腔引流管；吸纯氧。(6)椎旁神经阻滞(PVB)并发症：阻滞不完善(10%)；刺破胸膜导致气胸；霍纳综合征；麻醉药意外注入硬膜外。3 .术后恢复(1)并发症。气胸：如果高度怀疑气胸，应维持氧浓度(IoO%Fi2)和通气，告知外科医生；血流动力学不稳定(高度怀疑气胸)者，于第2肋间隙放入14号针，同时外科医生行胸腔闭式引流；血流动力学稳定且无低氧血症者，胸部X线片(CXR)辅助诊断。心理创伤。(2)疼痛处理：患者自控镇痛(PCA)；口服镇痛药。(3)检查项目：怀疑气胸，术后胸部X线片(CXR)o
