中医医院麻醉科表面麻醉技术.docx
中医医院麻醉科表面麻醉技术将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。表面麻醉使用的局麻药难以达到皮下的痛觉感受器，仅能解除黏膜产生的不适。因此，表面麻醉只能在刺激来源于上皮组织时才有效果。黏膜细胞的指状突起与邻近细胞交错形成功能性表面，局麻药容易经黏膜吸收；皮肤细胞排列较密，外层角化，吸收缓慢而且吸收量少，故表面麻醉通常只能在黏膜上进行。但复合表面麻醉配方恩纳软膏(eutecticmixtureoflocalanesthetics,EMLA)为5%利多卡因和5%丙胺卡因盐基混合剂，皮肤穿透力较强，可用于皮肤表面，可以减轻经皮肤静脉穿刺和置管的疼痛，也可用于植皮，但镇痛完善需4560分钟。一、表面麻醉药目前应用于表面麻醉的局麻药分两类：羟基化合物和胺类。临床上应用的羟基化合物类表面麻醉药是芳香族和酯类环族醇，如苯甲醇、苯酚、间苯二酚和薄荷醇等，制成洗剂、含漱液、乳剂、软膏和铁剂，与其他药物配伍用于皮肤病、口腔、肛管等治疗，与本章表面麻醉用于手术、检查和治疗性操作镇痛的目的并不一致。本章讨论的胺类表面麻醉药，分为酯类和酰胺类。酯类中有可卡因、盐酸己卡因(Cyclaine)、苯佐卡因(benzocaine)对氨基苯甲酸酯(butamben)和高水溶性的丁卡因(tetracaine)O酰胺类包括地布卡因(dibucaine)和利多卡因(Iidocaine)o另外尚有既不含酯亦不含酰胺的达克罗宁(dyclonine)和盐酸丙吗卡因(pramoxine)o达克罗宁为安全的可溶性表面麻醉药，刺激性很强，注射后可引起组织坏死，只能作表面麻醉用。混合制剂TAC(tetracaine,adrenaline,cocaine)可通过划伤的皮肤而发挥作用，由0.5%丁卡因，10%IL8%可卡因，加入含1：200000肾上腺素组成，在美国广泛用于儿童皮肤划伤须缝合时的表面麻醉，成人最大使用安全剂量为34mLkg,儿童为0.05mLkgoTAC不能透过完整皮肤,但能迅速被黏膜所吸收而出现毒性反应。为避免毒性反应及成瘾性，人们不断探究不含可卡因的替代表面麻醉剂，发现丁卡因-去氧肾上腺素的制剂与TAC一样可有效用于皮肤划伤。二、操作方法(一)眼科手术角膜的末梢神经接近表面，结合膜囊可存局麻药12滴，为理想的给药途径。具体方法为患者平卧，滴入0.25%丁卡因2滴，嘱患者闭眼，每2分钟重复滴药1次，35次即可。麻醉作用持续30分钟，可重复应用。（二）鼻腔手术鼻腔感觉神经来自三叉神经的眼支，它分出鼻睫状神经支配鼻中隔前1/3；筛前神经到鼻侧壁；蝶腭神经节分出后鼻神经和鼻腭神经到鼻腔后1/3的黏膜。筛前神经及鼻神经进入鼻腔后部位于黏膜之下，可被表面麻醉所阻滞。方法：先用小块棉布浸入1：1000肾上腺素中，挤干后再浸入2%4%利多卡因或0.5%1%丁卡因中，挤去多余局麻药，然后将棉片填贴于鼻甲与鼻中隔之间约3分钟。在上鼻甲前庭与鼻中隔之间再填贴第二块局麻药棉片，待10分钟后取出，即可行鼻息肉摘除、鼻甲及鼻中隔手术。（三）咽喉、气管及支气管表面麻醉声裳上方的喉部黏膜、喉后方黏膜及会厌下部的黏膜,最易诱发强烈的咳嗽反射。喉上神经侧支穿过甲状舌骨膜,先进入梨状隐窝外侧壁，最后分布于梨状隐窝前壁内侧黏膜上，故梨状隐窝处施用表面麻醉即可使喉反射迟钝。软腭、腭扁桃体及舌后部易引起呕吐反射，此处可以使用喷雾表面麻醉，但应控制局麻药用量，还应告诫患者不要吞下局麻药，以免吸收后发生毒性反应。咽喉及声带处手术,施行喉上神经内侧支阻滞的方法是：用弯喉钳夹浸入局麻药的棉片，慢慢伸入喉侧壁，将棉片按入扁桃体后梨状隐窝的侧壁及前壁1分钟，恶心反射即可减轻，可进行食管镜或胃镜检查。咽喉及气管内喷雾法是施行气管镜、支气管镜检查，或施行气管及支气管插管术的表面麻醉方法。先令患者张口，对咽部喷雾34下，23分钟后患者咽部出现麻木感，将患者舌体拉出，向咽喉部黏膜喷雾34下，间隔23分钟，重复2-3次。最后用喉镜显露声门，于患者吸气时对准声门喷雾，每次34下，间隔34分钟，重复23次，即可行气管镜检或插管。另一简单方法是在患者平卧头后仰时，在环状软骨与甲状软骨间的环甲膜做标记。用22G3.5cm针垂直刺入环甲膜，注入2%利多卡因23mL或O.5%T卡因24mL。穿刺及注射局麻药时嘱患者屏气，不咳嗽、吞咽或讲话，注射完毕鼓励患者咳嗽，使药液分布均匀。25分钟后，气管上部、咽及喉下部便出现局部麻醉作用。（四）注意事项（1）浸渍局麻药的棉片填敷于黏膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。填敷棉片应在头灯或喉镜下进行，以利于正确放置。（2）不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同：一般说来在大片黏膜上应用高浓度及大剂量局麻药易出现毒性反应，重者足以致命。根据Adriani及Campbell的研究，黏膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤以气管及支气管喷雾法局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，否则大量局麻药吸收后可抑制心肌，使患者迅速虚脱，因此事先应备妥复苏用具及药品。(3)表面麻醉前可注射阿托品，使黏膜干燥，避免唾液或分泌物妨碍局麻药与黏膜的接触。(4)涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏最好用水溶性的，应注意其麻醉起效时间至少需1分钟，所以不能期望气管导管一经插入便能防止呛咳，于清醒插管前，仍须先行咽、喉及气管黏膜的喷雾表面麻醉。
