中医医院麻醉科PICC穿刺置管的并发症及处理.docx

中医医院麻醉科PICC穿刺置管的并发症及处理（一）导管推进困难1.原因（1）静脉解剖因素：血管的静脉瓣较多、血管痉挛、静脉屈曲、静脉分支、结构变异、血管管径过细等。（2）穿刺置管：血管有静脉置管、静脉手术或静脉损伤史（如使用刺激性药物）导致的瘢痕或管腔缩窄。（3）其他因素：疼痛、过度紧张导致静脉痉挛；穿刺鞘脱出静脉，患者体位不当，置管前长度测量有误等。（4）胸腔内或血管内留置器材的影响（心脏起搏器）、肿瘤压迫等。2 .临床表现置管过程中患者可出现不适表现；导管未推进到所需位置可没有临床表现；导丝不易撤回或撤回后发现有导丝打折或弯曲；不能抽到回血或不能冲洗导管；输注刺激性药物患者有疼痛、不适表现，冲洗导管时有发胀/发凉感觉等。3 .预防和处理（1）插管前先了解清楚患者的有关信息：如胸腔内是否有肿瘤或肿块、已有的血管内留置器材、使用器材的既往史、并发症发生的既往史，手臂、肩膀、胸部的手术、外伤史。(2)选定血管后止血带再向上结扎一下可以了解更多血管情况；有条件或怀疑血管问题者可先进行穿刺血管的B超检查。(3)在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺。(4)固定好穿刺鞘，使之不脱出血管。(5)协助患者摆好体位。(6)边推进导管边冲管，推进时动作必须轻柔；推进过程遇阻力时可先后退，再向前推进导管，因导管可能进入侧支血管。(7)耐心，并帮助患者保持舒适和放松；适当使用局麻药物。(8)热敷穿刺肢体。(9)借用血管扩张器及超声、放射显影等方法置管。(10)置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置,并帮助减少相关并发症的发生。(二)导管异位1.原因患者体位不当；患者血管变异；在头静脉穿刺置管；导管置入过浅。置入后有3%12%的患者可自发易位。置入后导管自发易位原因有：固定不佳、解剖因素、胸腔内压力增加、血管穿透伤等。4 .预防(1)置管时患者体位正确，穿刺侧肢体与身体呈90°角。(2)强化导管固定，使用胶布、免缝胶带、固定翼、缝合固定等方法，减少导管移动。(3)尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如用力大便、提重物等。(4)最初即推送导管到达最佳位置。(5)注意观察有没有导管异位的临床症状，如输注刺激性药物会出现局部的疼痛等，包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周等。(6)监测体外部分导管的长度是否发生改变。注意每次测量时的起始点要有效并且固定。(7)定期做胸片检查。5 .处理(1)摆好患者的体位再行穿刺，当送管至肩部时，患者头转向穿刺侧并使下巴尽量贴近胸部。(2)发生导管异位，可在导管室影像监测下将导管置入准确位置，但不能在无菌区已被破坏的情况下向患者体内推送导管；通过调整患者体位或活动、快速冲洗导管等方法,血流可能会将导管冲击到正确位置。如导管异位入颈静脉,患者取坐位并用0.9%氯化钠溶液冲管可帮助导管复位。(3)避免在头静脉穿刺置管，头静脉由于解剖原因，容易发生异位。(4)导管置入足够深，使导管尖端达上腔静脉与心房交界处，避免导管置入后发生自发异位。(5)导管异位不能纠正时，更换穿刺肢体或穿刺血管。(三)误穿动脉、损伤神经因穿刺过深，或在同一部位反复穿刺所致。预防及处理：避免穿刺过深或在同一部位反复穿刺；穿刺到动脉时立即拔针并局部加压10-15分钟止血，必要时加压包扎止血；穿刺过程注意患者的感觉，如患者出现肢体触电感、麻木或感觉障碍，患者突然肢体抽动等刺中神经的表现，立即更换穿刺进血管位置或更换穿刺部位，避免损伤神经；B超下置管可通过B超观察并避开神经组织；神经损伤可给予神经营养药物并进行物理治疗。(四)心律失常因导管置入过深刺激心脏传导系统所致。预防及处理：准确测量置管长度，避免置管过深；使用带心电监测的导管，及时纠正置管过深；使用导管尖端显示装置，置管时准确定位导管尖端。如果出现导管置入过深引起的心律失常，根据X线显示结果拔出导管，使导管尖端至上腔静脉与心房交界处。