中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表.docx

XX省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表姓名性别年龄身份证号码联系方式（手机）医术专长（应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围）工作单位或住址一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲L医术的基本内容及特点描述2 .医术专长适应症或适用范围3 .医术安全性4 .医术有效性5 .医术潜在的风险性及防范措施6 .能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料二、中医医术渊源说明L接触中医时间2.接触中医形式3.学习或掌握的中医典籍4.主要中医学术思想阐述三、中医医术确有专长师承合同真实性师承老师姓名性别出生年月联系方式现工作单位或住址师承老师学术方向师承人现学术方向师承关系确立时间师承合同签订时间跟师时间自年月起至年月师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）出师结论（师承指导老师填写）师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、临床能力方面评价）本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。承诺人签名（指印）：承诺时间：年月日四、经多年中医（I）县级中医药主管部门证明医术实践活动人员的推荐证明材料（任选一项）证明内容：签字并盖章年月日（2）所在居委会、村委会证明证明内容证明内容：签字并盖章年月曰(3)至少十名患者推荐证明序号姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间、情况(同时附上治疗效果，检查结果等材料)就诊信息获取途径同意推荐请签字手印1口广告口介绍口慕名口其他2口广告口介绍口慕名口其他3口广告口介绍口慕名口其他4口广告口介绍口慕名口其他5口广告口介绍口慕名口其他6口广告口介绍口慕名口其他7口广告口介绍口慕名口其他8口广告口介绍口慕名口其他9口广告口介绍口慕名口其他10口广告口介绍口慕名口其他四、现场辨识中药申报表1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇总常用方剂共方常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。是否有毒性药物口否，是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。（一）常用药物表序号中药名称,序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920五、中医医术实践活动中医疗安全情况在指导老师指导下应用医术专长过程中是否存在医疗纠纷？如有,是否造成严重后果？六.真实性承诺本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。承诺人签名（并按指印）：承诺时间：年月日相关申报资料粘贴页10