治疗慢性充血性心力衰竭的药物.ppt

第24章治疗慢性充血性心力衰竭的药物Drugs Used in Congestive Heart Failure,充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，故又称为慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency）一、CHF时的病理生理学变化：,概述,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,体循环淤血（右心功能不全）,颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水,胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻,（扩血管药）,（利尿药）,（正性肌力药物）(ACEI),二、药物作用环节及分类：1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 2）血管紧张素受体（AT1)拮抗药：氯沙坦 3）醛固酮拮抗药：螺内酯2.强心苷类 caidiac glycosides:地高辛3.利尿药:氢氯噻嗪、呋噻米4.-受体阻断药:比索洛尔、卡维地洛5.其他治疗CHF的药物：1）扩张血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等 2）非苷类正性肌力药物:米力农,维司力农；3）钙通道阻滞药：氨氯地平等,一、血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril）,【治疗CHF的作用机制】1、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（ACE）的活性：1)抑制ACE活性AngI向AngII转化 儿茶酚胺、加压素、内皮素等释放;恢复1 受体数量，增加AC活性 2)减少缓激肽降解促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)、PGI2的生成;2、抑制心肌及血管的肥厚、增生：AngII和醛固酮生成,第2节 肾素-血管紧张素-醛固 酮系统抑制药,【治疗CHF特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2、缓解症状慢；3、明显降低病死率,常与利尿药、强心苷合用。,二、血管紧张素 受体（AT1）拮抗药,阻断AngII与受体（AT1）结合，发挥作用，亦能预防和逆转心血管重构。不增加缓激肽、NO、PG等扩血管物质。适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受ACEI者。代表药：losartan valsartan irbesartan,抑制CHF时醛固酮所致的钠水潴留和促心肌生长作用常与ACE抑制药合用可进一步降低病死率，效佳。,三、抗醛固酮药螺内酯,（一）强心苷 cardiac glycoside【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有 地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷C(lanatoside，速效类)。,第3节、强心苷类,强心苷,【药理作用】1、对心脏的作用（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力），特点：1)加快心肌收缩速度,缩短收缩期:相对延长舒张期,回流量;2)降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对CHF心脏收缩力 耗氧量;心排血量心室内残余血量心室容积室壁张力 耗氧量;心率耗氧量 总耗氧量；3)增加心输出量:,强心苷,【正性肌力作用机制】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+Na+-Ca2+双向交换机制Na+内流,Ca2+外流or Na+外流,Ca2+内流 细胞内Ca2+-收缩力；2.促使肌浆网释放Ca2+“以Ca2+释Ca2+过程”（此作用与Na+-K+-ATP 酶无关）细胞内Ca2+,强心苷,（2）负性频率作用(减慢心率)治疗量：对CHF心脏：1.心肌收缩力窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经 窦房结自律性 心率；2.直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱的敏感性;,强心苷,（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)心房肌：a.传导加快 迷走神经兴奋性促K+外流心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度 b.ERP 使房扑变为房颤2)房室结:传导减慢 迷走神经兴奋性Ca2+内流传导3)浦氏纤维:传导减慢 直接作用 中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维自律性 室性心动过速,加快,减慢,强心苷,（4）对心电图的影响：治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置；-心肌代谢 耗氧量 Q-T间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的ERP和APD缩短 P-R间期延长：-反映房室传导减慢 P-P间期延长：反映窦性频率减慢-负性频率作用 中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。,强心苷对心电图的影响,幻灯片 88,9,幻灯片 1010,强心苷,2、对神经和内分泌系统的作用：1）交感-副交感神经系统：治疗量:负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周心率；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常 2）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐;3）降低CHF患者肾素活性，抑制CHF时RAAS系统的激活3、利尿作用：正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能 直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶肾小管对Na+重吸收,强心苷,4、对血管的作用：直接收缩血管平滑肌外周阻力增加 用药后被交感神经活性降低作用所掩盖,强心苷,【临床应用】一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纤颤,疗效最好；2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好；3.心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差；4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。,强心苷,二、心律失常：（快速型室上性）1、心房纤颤：400-650 次/分,强心苷:兴奋迷走神经负性频率作用房室传导房室结中隐匿性传导心室率 2、心房扑动：320-360次/分,强心苷:心房传导加快心房有效不应期(ERP)使扑动变为颤动隐匿性传导心室率；3、阵发性室上性心动过速：（现已少用),强心苷,【毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），-兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；-注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。3心毒性反应：（最严重的毒性反应）,强心苷,快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。2)房室传导阻滞：3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率 60次/分，停药指征之一。,强心苷,【中毒解救措施】1补钾：快速性心律失常，轻者口服，严重者静脉点滴 机制：细胞外钾与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶;2苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房室传导；机制：(1)与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性;(2)钠通道阻断作用-抗室性心律失常；3利多卡因：严重室性心动过速，室颤;4缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞),M-受体阻断剂-阿托品;5地高辛抗体Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.,强心苷,【中毒预防措施】1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）2.明确并及时纠正影响强心苷敏感性的因素：因素：低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺氧、酸碱平衡失 调、心肌病理状态（慢阻肺、急性心梗等）及合并用药 3、血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒苷45ng/ml-停药；;.,【给药方法】,1、全效量后再用维持量2、每日维持量疗法（主要用法）,第4节 利尿药,促进Na和水的排泄 心脏前、后负荷轻度CHF单独应用利尿药效果良好中度CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。严重CHF伴腹水者，常与ACEI及地高辛合用。不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂的影响,第5节-受体阻断药：美托洛尔 metoprolol，卡维地洛（carvediol)机制:1）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制RAAS；3）抗心律失常及抗心肌缺血作用；特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并应用利 尿 药、ACE抑制药和地高辛；2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。,第6节、其他治疗CHF的药物：,一、扩血管药机制：（1）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量前负荷-左室舒张末压缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力后负荷-心输出量 增加动脉供血；特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。主要药物：硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪,（一）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕明（ibopamine）机制：心脏 1-受体-正性肌力作用心输出量 血管2-受体-血管扩张外周阻力-后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常 3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法,第7节 非强心苷类正性肌力药物,（二）磷酸二酯酶抑制剂：米力农 milrinone，维司力农 vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性cAMP降解，含量Ca+-正性肌力作用。特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳（2）不良反应重（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药,第8节 钙通道阻断药,特点：（1）多数钙阻断药可是CHF恶化，增加其病 死率（2）氨氯地平可用于用于CHF,总结,