水电解质平衡-simpl.ppt

水电解质和酸碱平衡,首都医科大学北京朝阳医院SICU李文雄,水电解质和酸碱失衡,常见原因原发疾病液体入量改变长期呕吐或腹泻,影响因素呼吸代谢中枢神经系统功能,体液的分布,水是身体中含量最大的成分男性体液量占成年人体重的60%（女性：50%）随年龄而变化健康人可以调节体液平衡,细胞内液(ICF)含有对维持稳态非常重要的溶质,细胞外液(ECF)组织间液细胞之间及细胞周围血浆,水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,图示说明,体液的组成,水电解质溶解的离子携带电荷正电荷 阳离子钠、钾、钙负电荷 阴离子碳酸氢根、氯,Na+142,Na+144,Cl-103,Cl-114,K+150,HPO43-SO42-150,Pr16,Pr1,Pr40,PV,IF,ICF,体液间隙溶质分布,微量元素,身体所有组织和体液的组成成分对于维持生理过程至关重要催化剂神经传导肌肉收缩营养物质代谢调节电解质平衡及激素生成增强骨骼结构,体液的移动,细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜水可以自由通透多数阴离子和分子通透速度较慢,液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动移动速度依赖于溶质浓度差温度电荷渗透压的差值,渗透压(Osmolarity),胶体渗透压血管内外水移动的决定因素,晶体渗透压细胞内外水移动的决定因素,体液的调节,为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：液体入量激素调控液体出量,液体入量,主要由渴感机制调节下丘脑渗透压感受器对血清渗透压进行监测渗透压升高时对下丘脑产生刺激刺激渴感机制的因素口服入量减少摄入高张液体丢失额外体液刺激肾素血管紧张素醛固酮机制丢失钾心理因素口咽干燥,液体的摄入,成年人平均的摄入量2200 2700 cc/天口服 1100-1400固体食物 800-1000氧化代谢 300摄入食物经过代谢后的副产品,液体调节失常发生脱水的危险人群高龄年幼神经系统异常心理异常,体液调节激素,ADH储存于垂体后叶血液渗透压改变时释放使肾小管和收集管对水的通透性增加水进入体循环稀释血液减少尿量,醛固酮肾上腺皮质释放血浆钾浓度升高时肾素血管紧张素醛固酮系统激活时作用于远曲小管增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子,肾素-肾小球旁细胞肾脏灌注下降时产生血管紧张素 I导致血管收缩转化为血管紧张素 II选择性血管收缩增加肾脏血流，改善肾脏灌注刺激醛固酮的释放,出量的调节,肾脏主要的调节器官血流量约180升/天产生1200 1500 cc尿皮肤受交感神经系统调节刺激汗腺显性及非显性失水 500-600 cc/天与汗腺刺激直接相关呼吸非显性失水随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加约400 cc/天胃肠道粪便平均约100-200cc胃肠道异常时可以增加或减少,Fluid types used for resuscitation in critically ill patients,Crystalloid solutionsSaline solutionsIsotonic normal saline(0.9%)Hypotonic saline(0.9%)Ringers lactateDextrose solutions(5%)Dextrose/saline mixtures,Colloid solutionsAlbumin 45%or 20%Hydroxyethylstarch solutions(i.e.hetastarch,pentastarch)Gelatin-based solutions(i.e.gelofusine)DextransBlood productsPacked red blood cells/whole bloodFresh frozen plasmaPlateletsCryoprecipitate,液体的概念转换,危重病人液体管理可能过度、促炎和造成潜在损伤出血或感染性休克通常需要大量扩容（plasma volume expansion,PVE）概念转换将静脉液体当做一种药物具有特定的适应症治疗窗副反应,Kellum JA,Song M,Venkataraman R.Effects of hyperchloremic acidosis on arterial pressure and circulating inflammatory molecules in experimental sepsis.Chest 2004;125:243248.Kellum JA,Song M,Li J.Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of inflammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;286:R686R692.Kaplan LJ,Maerz LL,Schuster K,et al.Uncovering system errors using a rapid response team:cross-coverage caught in the crossfire.J Trauma 2009;67:173178;discussion 178179.,晶体液的化学特性Osmolality and tonicity,添加电解质使液体接近人体血浆渗透压的浓度和张力渗透压浓度每1000ml液体中具有渗透压活性颗粒的浓度正常值285295mOsm/L张力一个相对术语反映一种特定液体的渗透压浓度与血浆渗透压的比较等张不等于等渗如果产生渗透压的颗粒能自由弥散，将不产生渗透压效应,晶体液的化学特性Osmolality and tonicity,将红细胞放置于400mOsm/l 的尿素溶液中或400mOsm/l 的NaCl溶液中NaCl 不能在细胞内外自由弥散红细胞萎缩尿素能在细胞内外自由移动不产生渗透压效应红细胞肿胀等张糖溶液(输注时不损伤血管)低渗,晶体液的化学特性,低张维持性液体提供每天最低需要量的盐溶液高张盐水(HTS)最初目的是治疗急性、严重低钠血症而不伴有大容量输注HTS作为TBI的初始复苏液体具有抗炎作用晶体液维持血容量的能力有限由无蛋白的小颗粒组成,常用晶体液,临床常用晶体液葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液,胶体的化学特性,胶体为同质的非结晶质制剂通过另外一种物质分散（通常是水）胶体可能是大分子或小颗粒胶体不沉淀不可从悬浮液中通过滤过或离心分离胶体总体呈多元分散代表了一个分子大小范围以单一制剂为特征,Roche AM,James MF.Colloids and crystalloids:does it matter to the kidney?Curr Op Crit Care 2009;15:520524.,胶体的化学特性,分子重量(MW)两种描述方式weight-averaged MW每种重量的分子颗粒重量/所有分子的总重量 number-averaged MW所有颗粒重量的平均值重量分布类型通过胶体渗透压比评价胶体渗透压比反映了胶体溶液通过不同孔径的跨膜渗透活性,胶体的化学特性,淀粉的化学特性以平均分子重量和平均分子大小为特征以不同分子重量和大小的多元分散体存在high molecular weight(450 kDa)medium molecular weight(200kDa)low molecular weight(70130 kDa)C2/C6 substitution ratio(spanning 01)C2/C6越大，持续时间和血浆半衰期越长,常用胶体液,胶体制剂补充极少的自由水液体维持避免高胶体渗透压（诱发AKI）不同的胶体具有不同的化学特性,常用胶体液血浆羟乙基淀粉右旋糖酐,临床如何选择液体的种类,PVE的大小、持续时间、效应力、副反应 特定的治疗目的常影响血浆电解质的成分和PH值每种液体都影响血浆PH值指导临床选择特殊的液体进行液体复苏或液体维持,Ertmer C,Rehberg S,Van Aken H,Westphal M.Relevance of nonalbumin colloids in intensive care medicine.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009;23:193212.,问 题,病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS补充时的用量,5%GS用量其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=总体液量=42 LNomal PV=3 L5%GS用量=0.5 42 3=7 L,静脉输注RL后,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L,RL液,ECF:80%,20%,RL补充时的用量,RL用量其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=细胞外液=14 LNomal PV=3 LRL用量=0.5 14 3=2.3 L,晶体液和细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,晶体液的优缺点,补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短,5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,大量输注晶体液导致组织水肿,输注晶体液注意事项,积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿腹腔间室隔综合征顽固性ARDS,血液,维持适当的Hb或Hct很重要输血可能带来的风险感染输血反应免疫抑制,Hebert PC,New Engl J Med,1999,限制性输血,(DO2)=(CO)(CaO2)血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 30%最佳 25%正常 20%下降,（DO2%）,保持血液携氧能力,SAFE study,多中心、随机、双盲对照试验评价4%白蛋白 vs 生理盐水进行液体复苏对ICU患者病死率的影响共6997例患者3497例接受4%白蛋白726例死亡 3500例接受生理盐水729例死亡两组患者的基线特征相似,Finfer S,et al.N Engl J Med 2004;350:22472256.,SAFE study,SAFE study,ICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏有着相似的第28天病死率,Incidence of Allergic Reaction,Laxenaire,MC.Ann Fr Anaesth Reanim 1994;13:301,胶体溶液的优缺点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧输送 组织水肿少过敏、价格比较昂贵诱发AKI导致凝血功能障碍,6hr 内,CVP 8-12 mm Hg,MAP 65 mm Hg,UO 0.5 ml/kg/hr,plus ScvO2 70%,EGDT,EGDT的液体管理,EGDT与住院病死率,钠钾的最低需要量,成人需要 12 mEq/kg/d Na+成人需要0.5 mEq/kg/d K+,等张性失衡,液体容量缺乏 尿比重 1.025Hct 50%胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂液体容量过多Hct 38%充血性心力衰竭，肾功能衰竭，肝硬化，醛固酮和皮质醇升高，钠摄入过多,渗透压失衡,高渗性脱水(高渗性非酮性昏迷)Na 145尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿，静脉输注高张液体，糖尿病酮症酸中毒症状和体征：脑脱水低渗性脱水(Na 135)脑水肿水中毒(稀释性低钠血症)Na 135SIADH，水摄入过多症状和体征：脑水肿,稀释性低钠血症(Dilutional hyponatremia),诱因很少由于钠摄入不足引起常因自由水过度引起临床表现通常伴有高ADH，易导致水潴留、心衰、脑水肿血CL正常或接近正常、尿Na高治疗限制液体摄入降低自由水限制Na摄入使用利尿剂(尤其是aquaporins),稀释性低钠血症(Dilutional hyponatremia),慢性低钠血症Na+升高浓度不能超过0.51 mEq/l/h24h不超过10mEq/l避免中心性脑桥脱髓鞘溶解（central pontine myelinolysis,CPM）尤其是血清Na+120 mEq/l 时CPM 可导致永久性神经系统损伤可发生脑桥外脱髓鞘样改变纠正的速度与患者有无神经系统症状有关通常补充3%的NaCLNa+120 mEq/l,缺盐性低钠血症(Salt depletion hyponatremia),少见原因慢性利尿剂治疗+限Na胆道引流近端胃肠道瘘伴有胆盐丢失血Na、CL均降低尿Na低静脉或口服补Na,静脉补钠公式估算血钠变化,Na for 1 liter of IVF=(infusate Na+infusate K)-serum Na(Total body water+1)total body water=weight(kg)correction factorCorrection factorsChildren:0.6Nonelderly men:0.6Nonelderly women:0.5Elderly men:0.5Elderly women:0.45,静脉补钠公式估算血钠变化,70kg，男性，血钠=120 mEq/l补充 1L NSS（Na+=154 mEq）Na=(154+0)-120/(42+1)=0.8 mEq/l如果再补充K+40mEq/l Na=(154+40)-120/(42+1)=1.7 mEq/l K+与 Na+在细胞内外可以相互交换 NSS+40mEq KCl溶液是中等程度的高张液体补充多升液体的计算公式New Na=serum Na total body water+infused Na(total body water+infused fluid),高钠血症(Hypernatremia),高钠血症是自由水缺乏的结果注射3%盐水海水吸收以发病48h为界区分急性或慢性纠正症状性高钠血症的原则纠正速度不超过12mEq/l/h在第一个1224 h，补充 50%水分亏缺下24h补充剩余的50%监测电解质q2h以避免脑水肿,Wasserman D.Four grams of glucose.Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;E11E21.,高钠血症(Hypernatremia),静脉补充自由水-5%葡萄糖胃肠道补充水最常用同样的公式计算自由水亏缺 Na=(infusate Na+infusate K)-serum Na(Total body water+1)70kg，男性，血钠=160 mEq/l补充 1 L 5%葡萄糖（无水丢失情况下）Na=(0+0)-160/(42+1)=-3.7 mEq/l,低钾血症(Hypokalemia),血清K+3.0mEq/l人体总体钾亏缺通常需要补充200 mEq K+以恢复细胞内外K+达到正常水平特别是正经肾脏或胃肠道丢失钾的情况下注意补镁使镁离子恢复正常水平钾离子和镁离子在肾脏协同转运,PH值；是指血液中氢离子浓度H+的负对数。正常值：7.357.45，平均7.40。对应 H+为35-45mmol/L，均值40mmol/L 临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。PH=PK+log HCO3-/H2CO3=6.1+logHCO3-/(PCO2)或 H+=24PCO2/HCO3-,常用动脉血液气体分析指标及意义,pHH+mol/L,6.81607.01007.1807.4407.7208.010,酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节,体内主要缓冲系统血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。组织：组织蛋白。骨骼：碳酸盐，磷酸盐。细胞内外离子交换：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-,肾脏的调节作用排氢离子交换：H+K+，H+Na+泌铵回吸收HCO3-,酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节,肺脏的调节作用周围化学感受器中枢化学感受器肝脏的的调节作用氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。,酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节,单纯性酸碱失调代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调 呼吸代谢紊乱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱,三重性酸碱失调（Triple acid-base disorders,TABD）代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱,酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制,AG酸中毒（AG）酮酸、乳酸、HPO4、SO4 如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。药物性：如水杨酸过量、甲醇、乙醇等。高CL性酸中毒（AG正常）腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒。药物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理盐水等。,氯敏感代碱（尿CL1015mmol/L）呕吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。氯不敏感代碱（尿CL1015mmol/L）皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。,酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制,通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安眠药、胸廓畸形、过度肥胖、呼吸机使用不当等。过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、左心衰早期、精神紧张、肝硬化、妊娠、呼吸机使用不当等。,动脉血氧二氧化碳分压（PaCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。判断肺泡通气状态。PaCO2（PACO2）=VCO2/VA0.863 影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。,常用动脉血液气体分析指标及意义,碳酸氢盐（Bicarbonate），包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。标准碳酸氢盐，是动脉血在38，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。实际碳酸氢盐，是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量。正常值 AB=SB，2227mmol/L，平均24mmol/L 临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒，ABSB提示有呼吸性碱中毒。,常用动脉血液气体分析指标及意义,缓冲碱（Buffer base，BB）：是血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。正常值 4555mmol/L，平均50mmol/L。临床意义：降低提示代谢性酸中毒。,常用动脉血液气体分析指标及意义,碱剩余（BE）：是在38，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，血液标本滴定至PH 7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。正常值：+3-3mmol/L。临床意义：+3 mmol/L提示代碱，-3 mmol/L提示代酸。,常用动脉血液气体分析指标及意义,酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据PH、PaCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤 1.同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。,酸碱平衡失调,慢性肺心病患者其测定血气分析如下：pH 7.35，PaCO2 7.32kPa(58mmHg)，HCO3 32mmolL 分析：确定原发失衡：呼吸系统慢性病 pH在正常范围偏低值，PaCO2提示呼酸 根据慢性呼酸代偿公式，测定HCO3代偿范围：HCO3240.35（58-40）5.58246.35.58 24.7235.88mmolL 实测HCO3为32mmolL，在预计代偿范围之内。结论：慢性呼吸性酸中毒,单纯性酸碱失衡实例分析,单纯性酸碱失衡实例分析,一严重腹泻患者，动脉血气分析如下：pH 7.45，PaCO2 6.26kPa(47 mmHg)，HCO3 37mmolL，Na+130mmolL K+2.5mmolL，Cl92mmolL 分析：因严重腹泻导致低钾，低氯血症；pH在正常范围偏高值，HCO3，两者变化一致，也提示代谢性碱中毒；根据代碱代偿公式测定PaCO2代偿范围：PaCO2400.9（37-24）5 46.756.7 mmHg实测PaCO2为6.26 kPa(47 mmHg),在预计代偿范围内结论：代谢性碱中毒,5.计算AG值 AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。UA+Cl-+HCO3-=UC+Na+即 AG=Na+-（Cl-+HCO3-）正常值：122 mmol/L,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,6.比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Na,Na,Na,Cl,Cl,Cl,正常,高氯代酸,高AG代酸,AGNa+-(Cl+HCO3）,确定原发或代偿，需核对pH值,仅存在酸中毒时，pH值为酸性，而仅有碱中毒时，pH值为碱性。患者存在呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒且pH值为7.25，那么原发性异常必定是呼吸性酸中毒，另一异常则为代偿原发异常所致。当代偿完全时，pH值在之间，可以认为是原发性酸中毒；而pH值在之间，则提示原发性碱中毒。,潜在HCO3,原理：电中性原则AG增加多少，HCO3即减低多少AGHCO3潜在HCO3=实测HCO3AG,揭示代碱合并高AG代酸的三重酸碱失衡,不使用血气分析列线图识别原发性酸碱失调的经验法则,Respiratory Alkalosis And Metabolic Acidosis,ABGpH 7.50,PCO2 20 mmHg,HCO3 15 mmol/L,Na 140 mmol/L,Cl 103 mmol/LInterpretationAlkalemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationLow PCO2 as a primary disorder respiratory alkalosisAG=140(103+15)=22 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=22 12=10 mmol/LExcess AG+HCO3=25 mmol/L no further primary abnormalities,Metabolic Alkalosis And Metabolic Acidosis,ABGpH 7.40,PCO2 40 mmHg,HCO3 24 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/LInterpretationNormal ABGAG=145(100+24)=21 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=21 12=9 mmol/LExcess AG+HCO3=33 mmol/L 30 metabolic alkalosis,Respiratory Alkalosis,Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosis,ABGpH 7.50,PCO2 20 mmHg,HCO3 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/LInterpretationAlkalemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationLow PCO2 as a primary disorder respiratory alkalosisAG=145(100+15)=30 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=30 12=18 mmol/LExcess AG+HCO3=33 mmol/L metabolic alkalosis,Vomitting，renal failure and severe pneumonia,Respiratory Acidosis,Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosis,ABGpH 7.10,PCO2 50 mmHg,HCO3 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/LInterpretationAcidemic with elevated PCO2 and low bicarbonate concentrationIncreased PCO2 and decreased bicarbonate both as primary disorders respiratory acidosis and metabolic acidosisAG=145(100+15)=30 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=30 12=18 mmol/LExcess AG+HCO3=33 mmol/L metabolic alkalosis,Anion Gap and Nonanion Gap Metabolic Acidosis,ABGpH 7.15,PCO2 15 mmHg,HCO3 5 mmol/L,Na 140 mmol/L,Cl 110 mmol/LInterpretationAcidemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationLow bicarbonate as a primary disorder metabolic acidosis with respiratory compensation?AG=140(110+5)=25 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=25 12=13 mmol/LExcess AG+HCO3=18 mmol/L nonanion gap metabolic acidosis,酸碱失衡的处理原则,原发疾病的处理容量复苏当PH7.15时不建议使用HCO3-纠酸(严重sepsis)了解通气状况和调整呼吸参数呼酸与呼碱CRRT过程中调整置换量和碳酸氢钠量肝肾功能不全均可出现酸中毒积极容量复苏中乳酸持续上升且伴有肝酶、胆红素的上升提示肝功能衰竭,代谢性碱中毒的处理,氧解离曲线左移，造成组织进一步缺氧代碱主要是低钾低钠低氯所致积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸等20 g 的精氨酸在5%葡萄糖液中滴注可补充96 mmol的H+及Cl-血钾低于2.5 mmol应每日补充氯化钾68g,二重或三重酸碱失衡的处理,病理生理变化复杂常常发生在多脏器功能损害的基础上病死率很高密切结合临床，动态监测血气分析和电解质的改变力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失衡,谢谢,