术后镇痛讲义医学医药.ppt

急性疼痛的治疗,中山大学附属第一医院麻醉科,定 义,国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。其中手术后疼痛是临床最常见和最需要 麻醉 医师处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料,疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等,术后疼痛的主要机制,感知,调节,传导,转换,疼痛发生机制,2 传导对乙酰氨基酚硬膜外阻滞局麻,1 转换NSAIDSCOX-2 抑制剂关节腔内注射局麻,4 下行调节曲马多 阿片类,3 感知阿片类曲马多,Adapted from Julius 413(6852):203,不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同,术后疼痛的危害,疼痛状态是不健康的；疼痛使病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，增加术后肺部并发症；疼痛会使交感神经兴奋，心跳加快、血压上升，增加心脏的负担，对有心血管疾病的病人尤其危险；疼痛使术后无法安眠、焦虑；急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。,镇痛原则和方法,确定伤害性刺激的来源和强度要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之间的潜在联系维持有效的的镇痛水平用药个体化,口服静脉肌肉注射皮下注射给药硬膜外患者自控镇痛(PCA)连续神经阻滞镇痛 物理及电疗法,传统术后镇痛的缺点,1.不灵活：因为病人对镇痛药物的需要可能相差10倍以上；2.依赖性:病人需要镇痛时必须依赖医护理人员的处方和给药；3.不及时:病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物,肌肉注射药物后,药物尚需要一定的时间达到有效血药浓度,并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。,术后疼痛的全程用药治疗,按钟点给药,术后疼痛,时间,全程用药,持续性疼痛,随着人们对生活质量的不断需求，越来越多的病人不仅要求术中无痛，也更希望术后继续保持无痛。病人自控镇痛(Patient-controlled analgesia，PCA)是近年来新开展的技术，越来越普遍地应用于临床术后镇痛和肿瘤慢性疼痛，并发挥出独特而优越的作用。,PCA的社会意义,PCA的优点,1.安全，病人容易接受；2.消除了等待镇痛的时间；3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度(MEAC)；4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；5.硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.便于术后及早活动及功能锻炼；7.减轻了护理人员的工作负担；,常用PCA分类,1.静脉PCA(PCIA)2.硬膜外PCA(PCEA)3.皮下PCA(PCSA)4.区域PCA(PCNA),PCA参数,1.负荷剂量：给予负荷量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度即最低有效镇痛浓度（MEAC），使病人迅速达到无痛状态。2.单次给药剂量:病人每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量,单次给药剂量过大或过小有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。3.锁定时间:是指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药。4.持续给药:指PCA泵按衡定的速率注入药物。5.背景输注:指PCA除病人自控外,还持续给药,其持续流速称为背景输注速率。能最大满足个体差异。,我院PCA常用药物,1.镇痛药：麻醉性镇痛药：吗啡；中枢性镇痛药：曲马多；2.对抗副作用：氟哌利多、舒欧亭3.局麻：布比卡因；4.稀释:生理盐水；,PCA泵的安装,术前宣教（1）,术前病人神志清楚，可以正确理解医护人员对他所做的宣教，虽然术后病人对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前病人进行宣教，加深病人的记忆，对术后病人正确使用PCA泵是非常重要的。,宣教内容（2）,首先，应向病人讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响病人的休息，严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于病人术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向病人讲明术后止痛的重要性，使病人接受并配合麻醉师进行PCA治疗。,宣教内容（3）,其次，护士应向病人简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性。PCA是经静脉或硬膜外留置导管，用一次性专用装置由医师调节限时与定量按需给药，既能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。也就是说PCA泵持续给药(此剂量由医师通过计算维持在最低水平)，自控泵当病人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。病人操作方便，药物作用迅速。,宣教内容（4）,有些病人担心总按手柄（自控泵有）会造成过多剂量的止痛药进入体内导致不良的后果，护士应耐心向病人讲解，为了防止过多剂量的止痛药进入病人体内，PCA泵设有双保险：一是锁定时间，即在锁定时间之内病人按动手柄不管多少次，只有第1次是有效的。另一个是单位时间最大剂量(1h或4h内的最大剂量)，当单位时间内进入病人体内止痛药剂量达此值时，再按动手柄也都是无效的。所以，病人可以完全放心。,宣教内容（5）,向病人讲明术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免跟病人说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向病人讲明术后使用PCA泵一点不痛是不现实的，PCA止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。,宣教内容(6),护士还可以应用卫生科普知识读物如黑板报、宣传册等方式向病人进行宣教，或请病人与使用过PCA泵的病人交谈，使病人从感性到理性有充分的理解，有利于PCA治疗达到最佳效果。,术后护理（1）,疼痛观察与评估：使用PCA泵的病人术后回病房，护士应对病人术后及术后30min疼痛进行评估并对比，如果病人疼痛仍未减轻，则应通知麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂量或追加镇痛药物。,术后护理（2）,观察病人的呼吸情况：呼吸的观察对带泵的病人尤为重要。因为PCA泵使用的止痛药为中枢性镇痛药等，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其对老年人、低血容量、剂量过大、在持续泵注射基础上给药等因素将增高呼吸抑制的发生率。所以，对术后使用PCA泵的病人给予鼻塞或鼻导管吸氧，是有宜的，监测R、BP、P，并有记录。对止痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，绝对不能再肌注吗啡、杜冷丁。,术后护理（3）,局部穿刺部位的护理：PCA泵的给药途径我院主要有2种：静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)。1.护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉病人活动时不要牵拉PCA泵的管道，防止将导管从体内拔出。,术后护理（3）,局部穿刺部位的护理：2.在9、10两月中因穿衣、下床等将“带泵”忘记而导致接头脱开13例，占10%。所以病人回房后应将泵放于同侧床上，观察无打折后，告诉病人及家属在活动、大小便、穿衣时注意保护连接点。一旦出现脱落，应将病人端关闭，如为PICA，将两头消毒后再重新连接。如为PECA，立即通知麻醉科医师处理。,术后护理（4）,输液三通阈的使用 手术结束后，大多数病人带液送返病室，PCIA接在输液三通阈上，护士巡视时应注意三通阈开关位置是否正常，管路有否打折，PCA管路打折将影响镇痛液的输入。当日输液结束后，应先转动三通阈开关，将三通阈置于“静脉镇痛泵”两通位置后，再摘掉输液器，并用三通帽盖好。第二天需输液液时，按常规输液管路排气，再取下三通帽，三通接头内充满药液，再把输液器连接在三通阈上，转动三通阈开关，将三通阈置于“输液器、镇痛泵、静脉”三通位置上。然后调节输液滴速。,镇痛泵,三通阈的使用,NS,三通帽,146中护士接液回血阻塞3例,三通阈的使用,镇痛泵,输完液后，先转动三通阈为此位置再摘掉输液器盖好三通帽！,三通阈的使用,镇痛泵,NS,第二天用三通连接输液器的方法,术后护理（5）,止痛药副反应的观察及护理 1偶有恶心、呕吐 2个别嗜睡现象 PCEA-尿潴留 PCIA肠蠕动减弱,术后护理（6）,恶心、呕吐是常见的反应。为了预防该反应的发生，麻醉医师一般在止痛药中加入小剂量的氟哌啶13mg，该药有较强的镇静止吐作用。由于个体差异，护士仍需注意观察带泵病人有无恶心呕吐的发生。如果病人有恶心反应，应让病人头偏向一侧，防止呕吐误吸，呕吐严重者应请示医生。,术后护理（7）,麻醉后嗜睡为手术时麻醉的后遗作用，部分使用PCA泵的病人也会出现嗜睡现象。嗜睡的病人呼之能醒，对病人术后体力恢复有一定好处。但护士应经常喊醒病人，观察病人睡眠时的呼吸情况，必要时提醒麻醉医师是否需要减少镇静药的剂量或暂时关闭。,术后护理（8）,PCEA促进肠蠕动恢复。PCIA可使肠蠕动减慢，因此，护士应注意观察病人的肠蠕动情况。尤其是腹部手术的病人有可能感到腹胀、排气时间延长、便秘等情况。护士应指导病人在病情允许的情况下多活动，如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠蠕动，严重腹胀的病人可持续胃肠减压或肛管排气。能进食的病人可以鼓励他多吃一些蔬菜和水果(如香蕉)利于排便。这样的病人会出现焦虑和急躁等不良情绪，护士应向病人耐心讲解这种情况不会持续很长时间，急躁反而不利于病情的恢复，而且PCA治疗主要用于术后前两天止痛，停止后肠蠕动抑制的现象会逐渐消失。,术后护理(9),PCA止痛药的另一个副作用就是尿潴留（主要由吗啡引起），且盆腔手术也易发生尿潴留。多发生于PCEA。一般术后病人多有留置尿管。未留置尿管的如发生了尿潴留，可采用以下方法：1.按摩膀胱2.热敷下腹（下腹无切口时）3.导尿4.对没有留置尿管的病人，护士应详细记录病人 排尿的时间和尿量。5.留置尿管的病人要做好会阴护理，超过3天应做膀胱冲洗，预防逆行感染。,心理护理,使用PCA泵治疗的病人心理护理也很重要。护士应多安慰和鼓励病人，增强病人战胜疼痛的信心。只有配合心理护理的PCA治疗才能达到最佳的止痛效果。,硬膜外镇痛的禁忌证,绝对禁忌证是穿刺部位存在感染相对禁忌证包括接受抗凝治疗（或出血倾向）病人、拒绝接受 者、存在脊柱畸型者,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外穿刺有关的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症与硬膜外用药相关的并发症,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外穿刺有关的并发症,硬膜损伤 发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。神经根和脊髓损伤 暂时性神经根病 发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外导管放置有关的并发症,硬膜外血肿：发比例为1:1700200,000（Wang LP,et al.Anesthesiology 1999;91:1928-1936）感染 发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999）导管脱落 发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外用药相关的并发症,呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al,1998）恶心和呕吐 尿储留瘙痒低血压 其发生率为6.8%（liu et al,1998）,硬膜外镇痛的并发症,硬膜外镇痛的常用方法,持续硬膜外输注Patient controlled epidural analgesia（PCEA）,硬膜外镇痛的优点（一）,镇痛完善 病人可早期活动阿片类药物使用量少 较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强 减少阿片类药物所致的便秘的发生,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外镇痛的优点（二）,呼吸系统影响小 镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外镇痛的优点何时选用硬膜外镇痛,硬膜外与静脉镇痛之间的选择,年龄:婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较,Parramon F,et al.Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery.Rev Esp Anestesiol Reanim.2003 50(7):326;*P.,局麻药可减少阿片药的用量,亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半（如下图）1.Menigaux C,et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief.Anesth Analg.2001 Aug;93(2):472 2.Joris JL，et al.Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia.Anesth Analg.2003 Nov;97(5):1446,胸部外伤病人的镇痛处理,病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法 PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolusmg,锁定时间10min PCEA:0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度结果,Ryan MM,et al.Prospective,Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma.Annals of surgery,1999,229(5):684,第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组,Ryan MM,et al.Annals of surgery,1999,229(5):684,镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组,Ryan MM,et al.Annals of surgery,1999,229(5):684,镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组,Ryan MM,et al.Annals of surgery,1999,229(5):684,老年人PCIA和PCEA比较,病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术分组：PCIA和PCEA组镇痛方法 PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间8min PCEA组：0.125%布吡卡因+1g/ml 舒芬太尼，背景输注为35ml/h，bolus剂量23ml/次，锁定时间为12min 结果：PCEA的镇痛效果优于PCIA，病人恢复快，满意度高，并发症少,Mann C,et al.Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery.Anesthesiology.2000 Feb;92(2):433-41.,术后05天镇痛效果比较,a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperative day.,Mann C,et al.Anesthesiology.2000 Feb;92(2):433-41.,Are there any evidences that epidural is better than PCA?,38 papers on IV PCA vs epiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecological surgery.Pain reliefOpioid sparing effects:less N&V,less sedativeMobilizationRespiratory functionCardiovascular complicationsShort Hospital Stay,两组术后结果比较,病人满意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P 0.05,Mann C,et al.Anesthesiology.2000 Feb;92(2):433-41.,硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积,Davis R,et al.Anesth Analg 65:711-717,1986,Summary,In terms of pain relief,respiratory functions and mental state,epidural is more superior than IV PCA.Epidural is also unique in prevention thromboemolism and myocardial ischaemia.Though it is conceivable that epidural will have a positive impact on N&V,early ambulation and early discharge,they are not convincingly demonstrated in all studies.However,epidural is no worse than IV PCA in terms of these parameter.Therefore patients with cardiovascular,respiratory diseases,patients undergo major operations for lower limbs operations,epidural analgesia should be considered first.,硬膜外镇痛的评价,近年来硬膜外镇痛的有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受，术后镇痛相关性研究已成为麻醉学科发展的一个亮点，随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善.,术后镇痛的注意事项,强调个体化用药注重团队精神加强对病人的管理与监测体现人性化服务,疼痛评价的特殊工具,面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS）数字测定评分（numberical rating scale NRS）视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具,面谱表情,语言测定评分（verbal rating scale VRS）,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,数字测定评分（numberical rating scale NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),5 0,画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表剧烈疼痛,疼痛的治疗,疼痛治疗的目的,提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院,影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面对镇痛药物及辅助用药知识不足药品供应及管理方面患者及家属方面,影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足,影响疼痛治疗的障碍因素,对镇痛药及辅助用药认识不足 选择用药不合理 误认为非阿片类药更安全 不够重视非阿片类药不良反应 误认为阿片药仅限于癌症终末期 误认为哌替啶是首选止疼药 过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制 对阿片药剂量个体滴定认识不足 用药时机及方案制定盲目 不熟悉政策过度担心滥用及流弊,影响疼痛治疗的障碍因素,药品供应及管理方面 镇痛药品种不能充分满足临床需要 患者获得阿片类镇痛药不够方便 镇痛药费用较高，难以长期治疗 部分常用镇痛药未列入医保用药,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛,疼痛治疗需要新理念,重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人 7分以上疼痛按急诊处理,规范化疼痛处理(GPM),正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确治疗正确掌握疼痛的治疗原则按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法,疼痛治疗可供选择方案,药物治疗急、慢性疼痛，癌痛神经阻滞急、慢性疼痛 心理治疗急、慢性疼痛介入治疗慢性疼痛中医疗法慢性疼痛物理治疗慢性疼痛,WHO三阶梯止痛方案基本原则,按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物口服给药，强调病人长期用药的方便性按时给药，而不是按需给药个体化给药，剂量以疼痛消失为标准,轻度疼痛：首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量 中、重度疼痛：如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用,改良后的三阶梯治疗方案,一阶梯药物疼痛控制不佳时,难治性疼痛,轻度疼痛,阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物,可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药,吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术,Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.,慢性疼痛的药物治疗,镇痛药物的分类-麻醉性镇痛药-非甾体类抗炎镇痛药-糖皮质激素类药-辅助用药：抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素,慢性疼痛的药物治疗,麻醉性镇痛药分类-阿片受体激动药：美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼）奥施康定（羟考酮）、曲马多-阿片受体激动药-拮抗药：丙烯吗啡-阿片受体拮抗药：纳洛酮,急性疼痛的治疗术后镇痛,药物治疗区域镇痛心理治疗,全身用药的药物选择,阿片类镇痛药 强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氧可酮 弱阿片类：可待因、曲马多非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林辅助药 氯胺酮、可乐定,给药途径-口服-肌肉注射-皮下注射-静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（patient controlled analgsia PCA）,区域镇痛,持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经渗透阻滞 切口周围、关节腔内,区域镇痛的药物选择,阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因,平衡镇痛（复合镇痛）,应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂以获得强大的镇痛效果，而与增加单种药剂的剂量比较并不增大不良效果。例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药,病人自控镇痛patient controlled analgsia PCA,静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA雾化吸入、麻醉气体吸入 PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。,PCA的技术参数,负荷剂量(loadingdose)单次给药剂量(bolus)锁定时间(lockouttime)最大给药剂量(maximaldose)连续背景输注给药(basalinfusionorbackgroundinfusion),PCA效果的影响,PCIA效果的影响-手术部位、大小、药物-患者年龄、性别、体重、认知等PCEA效果的影响-药物 单纯局麻药/阿片类 局麻药+阿片类 水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼-穿刺点和输注速度,癌痛的治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致的心理负担 提高生活质量,疼痛治疗的常见误区,非阿片类药物比阿片类药物更安全只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药,疼痛治疗的常见误区,使用哌替啶是最安全有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用,阿片类药镇痛效能和不足,比较有效 躯体痛和内脏痛不太有效 神经病理性疼痛,镇痛药的不良反应和治疗,阿片类镇痛药的不良反应,阿片类不良反应常见于用药初期和过量时不良反应发生和程度个体差异性大积极预防性治疗可避免或减轻不良反应防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分,阿片类镇痛药的不良反应,便秘恶心、呕吐嗜睡和过度镇静尿潴留瘙痒眩晕精神错乱及中枢神经毒性反应呼吸抑制,阿片类镇痛药的不良反应,便秘 常见，可能持续存在于阿片类药治疗期预防：-多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运动-缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等,治疗：-评估原因和程度-增加刺激性泻药的药量-重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比沙可定、山梨醇-必要时灌肠-必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药,阿片类镇痛药的不良反应,恶心、呕吐发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天发生严重程度个体差异性大鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心呕吐,预防初用阿片类药第一周内，加用止呕药治疗-轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按时给止呕药，必要时应用H2受体拮抗药-持续1周：减少阿片类药量、换药、改给药途径,阿片类镇痛药的不良反应,嗜睡和过度镇静 鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜 睡和过度镇静,预防初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量治疗减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺,阿片类镇痛药的不良反应,尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生,预防 停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保障排尿环境治疗-诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法）-导尿-换用镇静药,阿片类镇痛药的不良反应,瘙痒 预防：皮肤清洁、避免不良刺激、透气松软内衣 治疗：轻度：皮肤护理，不需用药 严重：局部用药（凡士林、羊毛脂及尿素脂等润肤药 全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪,阿片类镇痛药的不良反应,眩晕预防：初次用药不宜过高治疗：轻度：数日后自行缓解 重度：减少阿片类药，换药,阿片类镇痛药的不良反应,精神错乱及中枢神经毒性反应危险因素：老年人、肾功能不全鉴别：高钙血症、精神类药物治疗：避免选用哌替啶 减少阿片类用量 氟哌啶醇,阿片类镇痛药的不良反应,呼吸抑制危险因素：用药过量、肾功能不全临床表现：R8次/分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,解救治疗：-通畅呼吸道，辅助或控制呼吸-呼吸复苏-阿片类拮抗药：纳洛酮-注意阿片类缓释剂体内持续释放问题,阿片类药物使用的安全性,阿片,天使?,魔鬼?,阿片类镇痛药物的优点,镇痛作用强无器官毒性无封顶效应,阿片类药物使用的安全性,身体依赖：正常生理药理学现象，不应视为“成瘾”更不能成为停药的理由 精神依赖：在医护人员的正确指导下，常规剂量不会 产生精神依赖（即所谓的成瘾）,精神依赖发生的可能性有多少？,回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%.(Friedman DP,1990）调查12000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033%.(Porter J,Jick H,1980),阿片类镇痛药的不良反应,小结阿片类不良反应除便秘外，大多短暂且可耐受避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重的不良反应不良反应严重时，可考虑换药或改给药途径,阿片类镇痛药的典型代表,吗 啡,1.阿片（opium）由希腊语而来，意为浆汁2.阿片是由罂粟花结果中提取,含有20多种生物碱3.1806 德国sertuener分离出催眠素soporific principle,并于1817年命名为吗啡morphine,吗啡以其强大的止痛作用及弱的成瘾性使其在临床上的应用日趋广泛，无论是针对术后伤口疼痛，还是晚期癌症疼痛，也无论是PCEA或是PCIA，吗啡都已成为一种首选的止痛药。吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志。我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障。,阿片类镇痛药的比较,阿片类镇痛药的比较,欧洲和美国麻醉品（吗啡、可待因、右旋丙氧芬等）医疗使用情况排名：（资料来源：参议院比较法律条例）每天每百万人平均消耗量(g)1.爱尔兰(39675)7.美国(18368)2.丹麦（30671）8.比利时(11640)3.瑞士(29725)9.西班牙(5505)4.英国(27343)10.德国(5028)5.加拿大(20711)11.意大利(1446)6.法国(19506),WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世界后位）,两类国家1996年吗啡消耗量比较,国 家 人口 吗啡消耗量,类别发达 发展 中国,n2447,人数(亿)11.87997,占%32.1,kg141011185144,kg/100万人16.480.420.12,占%92.27.80.9,百万人均消耗量：发达国家/发展中国家=39.2;发达国家/中国=137.3;发展中国家/中国=3.5,两类国家2000年吗啡消耗量比较,国 家 人 口 吗啡消耗量,类别发达发展中国,n2652,人数(亿)10.5332.8312.7,kg183481242161,kg/100万人17.790.380.13,发达国家/中国=161.7;发展中国家/中国=3.5,2000年两类国家吗啡人均消耗量,发达国家 22.28mg/人发展中国家 0.38mg/人中国 0.13mg/人全部国家 5.79mg/人全球吗啡消耗量 20932kg中国吗啡消耗量 62kg中国只占全球消耗量的0.8,国家药监局1998年已正式通知，对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作相应修改。,NSAIDs的不良反应,镇痛作用相对较弱，有封顶效应长期或大剂量使用，可能发生器官毒性反应常见不良反应：消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性,NSAIDs的不良反应,高危患者：老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾功能不全，长期大剂量使用NSAIDsFDA统计NSAIDs 发生消化道溃疡、出血及穿孔危险，长期用药3个月：1%2%,NSAIDs的不良反应,预防措施：-选择适当的药物种类-长期用药控制用药剂量-联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等药物-注意合并症对用药的影响 低血容量、低蛋白血症,NSAIDs的不良反应,滥用问题 NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多，占药物滥用人数的8.6%（阿片类药滥用占3.8%）,辅助药物的不良反应,辅助药物的不良反应,辅助药物的不良反应,辅助药物的不良反应,辅助药物的不良反应,辅助药物的不良反应,辅助药物的不良反应,我国疼痛控制成绩喜人,疼痛的外科治疗,三叉神经痛癌性疼痛周围神经损伤和血管病变所致的疼痛,三叉神经痛,经皮选择性半月神经节射频热凝术三叉神经微血管减压术三叉神经感觉根切断术三叉半月神经节后根甘油毁损,癌性疼痛,脊髓后正中后索点状切开术（PMM)脊髓止痛术,周围神经损伤和血管病变所致的疼痛,灼性神经疼痛患肢痛与截肢痛雷诺氏病红斑性疼痛血管闭塞性脉管炎,灼性神经疼痛,一般封闭无效者，可考虑行相应交感神经节切除术。在治疗的同时，应对周围神经损伤作相应的处理如神经粘连的切除与分解。,患肢痛与截肢痛,残端局部痛点阻滞术体神经阻滞术交感神经节阻滞术交感神经节切断术脊髓电刺激治疗截肢残端探查术脊髓止痛术,雷诺氏病,在中西药物治疗及微波理疗治疗无效的情况下，如合并有营养障碍者可行相应部位的交感神经节封闭或切除术,红斑性疼痛,在使用血管收缩药及改善微循环药物无效的情况下，可行交感神经封闭术或切断术。,血管闭塞性脉管炎,腰交感神经节切除术动脉血栓内膜剥脱术动脉旁路移植术大网膜移植术分期动脉静脉转流术截肢术,疼痛与疼痛治疗展望,临床医学的发展：经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学疼痛：第5生命体征；急性疼痛:一种症状;慢性疼痛:一种疾病;规范化疼痛处理（GPM）已经在国际上郑重提出跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医生特别是肿瘤科医生的基本功之一,疼痛与疼痛治疗展望,需要一支强有力的专业队伍重视肿瘤患者生存质量进一步推广规范化疼痛处理扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识,麻醉药品使用管理,麻醉药品的定义(麻醉药品和精神药品管理条例中华人民共和国国务院令 第442号),麻醉药品是指列入麻醉药品目录的药品和其他物质。目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。,麻醉药品管理宗旨,保障合法需求防止非法滥用,我国麻醉药品使用中存在的问题,由于历史原因及其它人为因素，我国对麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处方权，这在一定程度上限制了它的广泛应用；我国经济尚不发达，药品的价格因素在使用上也受到很大限制；,我国麻醉药品使用中存在的问题,临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应急止痛，止痛效果差，维持时间短，增加了患者的用药困难，更无法实现癌症患者无痛生活；媒体的误导；对麻醉药品的应用不当易导致药源性成瘾及其它不良副作用。,对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生 重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功 研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求,常用药物及方法,1.NSAIDS 口服 适用于轻,中度疼痛,但对有消化性溃疡者及肾病病人 相对禁忌2.阿片类(1)口服 易受消化系统影响,降低镇痛水平(2)肌注 药物吸收不完全稳定,镇痛效果不可靠(3)皮下 优于肌注,但长期使用不推荐,可引起局部注射痛(4)静脉 常用方法,镇痛完全,应严密监测,以免出现呼吸抑制(5)硬膜外或鞘内 效果好,可引起延迟性呼吸抑制,应注意3.局麻药(1)硬膜外或鞘内 联合阿片类效果更好,应注意低血压及全.身.麻.木.等并发症(2)周围神经阻滞 局部镇痛效果较好,注意局麻药中毒及过敏,病人自控镇痛patient controlled analgesia,优点:1.易于维持在Meac浓度 2.用药灵活,减轻麻醉医生工作量 3.避免个体差异,PCA机制,医生设定PCA药物种类和浓度及给药间隔病人根据自身感受控制给药PCA控制机制,自行给药缓解疼痛,PCA途径,1.PC