教学查房痛风张.ppt

痛风一个可以治愈的疾病,张永泉主治医师枣庄市立医院风湿免疫科,病例回顾,一般资料,周某男性83岁,主诉,反复关节肿痛7年余，加重3天,患者于7年余前无明显原因出现右足第一跖趾关节肿痛，查“血尿酸”增高，诊断考虑“痛风”，给予“美洛昔康”等治疗，症状缓解。此后累及左足第一跖趾关节、右腕关节，每年发作约1-2次，每次发作时应用“青霉素、地塞米松、美洛昔康、碳酸氢钠片”等治疗，症状可缓解。3天前患者饮酒后再次出现右腕关节红肿热痛，自服“美洛昔康”效果不佳。,现病史,体格检查,辅助检查,红细胞沉降率 40mm/h,白细胞 13.7109/L,红细胞 4.371012/L,血红蛋白 142g/L,血小板 265109/L钾 4.4mmol/L,葡萄糖 5.72mmol/L,尿素 7.4mmol/L,肌酐 73umol/L,尿酸 341umol/L,谷丙转氨酶 13U/L,谷草转氨酶 16U/L,肌酸激酶 61U/L,肌酸酶同工酶 14U/L,甘油三酯 0.70mmol/L,血清总胆固醇 4.70mmol/L,高敏C-反应蛋白 89.0mg/L,类风湿因子 9.69IU/ml,抗O 68.50IU/mL,抗核抗体（IIF）阴性（-）,抗环瓜氨酸肽抗体 7.00U/ml,尿常规 PH 5,比重 1.030,尿蛋白 neg,胆红素+,隐血+,辅助检查,上腹部B超、泌尿系B超示双肾囊肿（右侧4.13.1cm，左侧2.11.8cm）心脏彩超示主动脉瓣、二尖瓣少量返流（EF57%）关节B超示右腕关节少量积液，轻度新鲜滑膜增生。胸片及右腕未见明显异常。,考虑诊断,高尿酸血症与痛风的定义及相关性,痛风的起源及流病学特征给予我们的思考,那时，诸多著名的帝王患有痛风，故又被称为“帝王病”。如罗马查尔斯五世，及其儿子菲利浦二世，30岁前患痛风，死于痛风肾及手术后感染十三世纪上叶，法国近半个世纪，如路易七世、路易十六世等十几位国王患痛风美国总统本杰明.富兰克林（1706-1790），饱尝了痛风的折磨以及17-18世纪一些教皇、备受尊敬的圣徒（亚撒）患有痛风，以至于后人祭祀他们时，参有对痛风的祭典仪式,10,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤,占尿酸来源的80%,占尿酸来源的20%,嘌呤代谢,5-磷酸核糖+ATP,尿酸,黄嘌呤,鸟嘌呤,腺嘌呤,腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷酸,PRPP,PRPP合成酶,次黄嘌呤,鸟嘌呤核苷酸,鸟嘌呤,次黄嘌呤,APRT,黄嘌呤氧化酶,HGPRT,HGPRT,12,发病机制,高尿酸血症成因：遗传因素：酶异常致尿酸合成增加（10%）肾小管分泌尿酸减少（达8090%）小管吸收增多（少）肾小球滤过减少后天因素：饮食（嗜食酒肉）生活习性（体力活动过少）人体每天大约产生750mg尿酸，80%由自身合成，20%来自食物。这些尿酸2/3经肾排泄，1/3经肠道排泄。,相当重要,痛风,高血压,肾排泄障碍,型糖尿病,白血病、肿瘤及放化疗,肥胖,摄入高嘌呤食物,相关酶缺失,嗜酒,14,540mol/L 78%420540 0.370.5 小于420 0.1%,血尿酸水平与痛风的关系,血尿酸水平,1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选,痛风发生率,血尿酸升高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病高血压,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎痛风性肾病 痛风石,急性痛风性关节炎-痛风的象征,17,灯红酒绿之后，夜深人静之时 其快如风，其痛如割 关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张伴随症状：全身不适，畏寒发热,85%单关节起病,表现1,痛风（Gout）,尿酸盐结晶,炎症！,沉积,19,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%，90%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止,表现1,乙醇代谢,乙醇 乙醛 乙酸,乙醇脱氢酶,乙醛脱氢酶,辅酶：NAD+,NADH,还原,NADHNAD+,NADHNAD+,乳酸代谢,丙酮酸,乳酸,还原,尿酸排泄减少,何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低,何以酒后易发？啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风结节（痛风石）,22,除中枢神经系统外均可见到，血尿酸600mol/L，显现率近100%血尿酸540mol/L，极少出现 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴 少发部位：指、掌、脚 特征：数个淡黄或白色圆形结节 小米鸡蛋 质地与大小有关,表现2,还是痛风石,痛风性肾病临床20%40%，尸检100%,24,1、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症,表现早期肾小管损害晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻见于继发性痛风血尿酸水平更高，多640 mol/L,表现3,3、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%25%继发痛风：35%40%纯尿酸结石：可透 X-ray可有血尿、绞痛,表现3,继发性痛风的临床特征,27,原发疾病表现症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累更普遍,28,继发痛风的病因,尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放疗后,肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全服用噻嗪类利尿剂服用吡嗪酰胺,痛风相关检查,血尿酸：正常范围男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 高尿酸血症男性：420mol/L(7mg/dl)女性：357mol/L(6mg/dl)血清饱和度：420 420,理论上应有析出，但只有一部分发病,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,痛风相关检查,血尿酸增高 男420mol/L、女357mol/L(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100mol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸)尿尿酸增高或正常 正常3.57mmol/24h，超过有价值血WBC增高，核左移，血沉增快尿常规化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶,31,尿酸盐结晶,32,X-ray特征晚期关节面骨端皮质穿凿样、蜂窝状、圆形骨质透亮缺损,分类标准2015，ACR,34,鉴别诊断,类风湿性关节炎,中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性,梭形肿胀,化脓性及创伤性关节炎,病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常,与假性痛风的鉴别,痛风 假性痛风性别 95男性 60男性年龄 中老年 老年发病 急性 可急或渐进疼痛程度 剧烈 较重持续时间 数天至2周 数天数周受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕）血尿酸 升高 正常X线 骨呈穿凿样 软骨钙化滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰石,银屑病关节炎,非对称性关节炎指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,治 疗,39,饮食治疗抗痛风药物不同病期痛风的处理,饮食治疗,“佛家饮食”多进碱性食品白菜，胡萝卜碳酸饮料,阿米陀佛，吃素保佑你,饮食治疗,避免饮酒啤酒亦然,减 肥、肥、肥、,沙丁鱼、扇贝、虾,高嘌呤食物,动物内脏、鸡肉、大肉、牛肉,高嘌呤食物,高嘌呤食物,蘑菇、花生,高嘌呤食物,菠菜、空心菜,低嘌呤食物,蛋,及其制品,低嘌呤食物,乳制品脂肪饮料稀饭（茶/咖啡/果汁/汽水）,低嘌呤食物,豆浆、豆腐,低嘌呤食物,除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜,低嘌呤食物,水果,控制急性炎症,急性发作的治疗,NSAIDs(禁用阿司匹林)：十分有效，但剂量要大。消炎痛50mg tid；，双氯芬酸钠150 mg，tid；布洛芬800mg，tid；依托考昔120mg，qd（副作用最小）秋水仙碱(0.5mg/片，特效止疼药，副作用大，曾作首选)1片/24h至缓解或出现腹泻维持量：1片,tid 糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后症状易复发,急性发作的治疗,本期不行降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。,半岛台温馨提示：本期痛死也不降尿酸有违者注意楼房安全,54,间歇期及慢性期的治疗,宗旨1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解）2、防治、保护已损害的脏器功能,药物抑制尿酸合成促进尿酸排泄,促进尿酸排泄药,机制：（-）近端小管的重吸收适应症:Ccr20ml/min无肾结石尿尿酸 600mg/24h注意事项:大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,tid）禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药药物：苯溴马龙(立加利仙50100mg,qd),间歇期慢性期的治疗,抑制尿酸合成药,药物：别嘌呤醇副作用:皮疹，剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害、药物热,机制:抑制黄嘌呤氧化酶适应症:排尿酸药无效或不能耐受肾功能减退：Ccr900mg/24h白血病化疗后,间歇期慢性期的治疗,别嘌呤醇 allopuriol,次黄嘌呤鸟嘌呤,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,（）,血尿酸尿尿酸,降尿酸新药,新黄嘌呤氧化酶抑制剂-Febuxostat(FT)非选择性嘌呤抑制剂 无别嘌呤醇对其它嘌呤和嘧啶的影响 对肾功能不全者更安全分解尿酸制剂尿酸酶(Uricase)迅速显著地降低尿酸新确认的降尿酸制剂:氯沙坦 氯氨地平,缓解标准,指标标准血尿酸12 个月内至少检测两次，且每次 均低于 0.36 mM(6 mg/dl)痛风石无发作次数过去 12 个月内没有发作疼痛评分过去 12 个月内痛风引起的疼 痛评分均小于 2（以最不能忍受为 10 分）患者整体评分过去 12 个月内患者的痛风活动整体评分小于 2（最高为 10 分）,相关知识拓展,1.痛风与家族遗传基因2.别嘌呤醇应用前相关基因检测,