情绪应激与急性冠脉综合征.ppt
情绪应激与急性冠脉综合征Emotional Stress as a Trigger of Acute Coronary Syndromes,Available as full text at Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009;11(1):2124,贵州省人民医院 贵州省心血管病医院 心内科 蒋清安 杨天和,发怒、悲伤、紧张、敌意,2,ACS 触发因素,病例交叉设计 研究表明：下列个体因素被认为是急性冠脉综合征的触发器：高强度体力活动；发怒或消极情绪体验；性生活；暴饮暴食等。高达50ACS患者，ACS事件前可能经历了有触发因素。而30ACS患者，ACS事件前出现了发怒或消极情绪体验。2006世界杯足球赛期间，与足球赛相关的急性心血管事件增加了2.7倍。,3,情绪应激与ACS风险,发怒、积极情绪体验和消极情绪体验等暴露后1-2h发生ACS相对风险,IMAJ 2007;9:310315,消极的情绪体验：苦恼沮丧懊恼恐惧敌意、爱发脾气悔恨紧张神经质忐忑不安,积极的情绪体验：兴致盎然兴奋精力充沛热情洋溢自豪反应敏捷欢欣鼓舞踌躇满志专心致志活泼向上,4,消极的情绪经历后不同时间ACS相对风险,情绪应激与ACS风险,IMAJ 2007;9:310315,5,情绪应激与ACS风险,消极情绪体验后的第2h，与之相关的ACS事件相对危险性明显增加。直至第5h风险仍然增加。消极的情绪体验后5h内，ACS的发病风险为平时的6至14倍。发怒后数小时增加冠脉事件相对危险，但仅仅在第1h具有统计学意义。而这种消极的情绪体验程度只不过“比平时要强”，但不是最强。因此，工作时消极的情绪体验和突然发怒会触发心脏事件。,6,ACS病理生理学,多种因素之间复杂的相互作用。最终导致斑块不稳定、破裂，继之，血栓形成。而血管内皮损伤和血小板活化是 从无症状状态过度到可能威胁 生命的心脏事件关键的桥梁。Modified with permission from Libby P Circulation 104:365,2001,7,ACS病理生理学,血管内皮细胞具有诸多功能，包括调节炎症、血管张力和凝血。外伤、感染或炎症、高血压、糖尿病、吸烟以及低密度脂蛋白（LDL)在血管壁沉积和氧化均可损伤内皮细胞。损伤内皮细胞导致一氧化氮（NO)和其他内皮源性因子素生成减少。导致血管收缩 细胞粘附分子表达炎症细胞募集 降低组织纤维蛋白溶酶原激活剂的表达 增加纤溶酶原激活物抑制因子的合成 血管性血友病因子的分泌（Vwf)水平 胶原暴露 生产凝血酶合成 血小板活化。,8,ACS病理生理学,纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI破裂的斑块触发炎症反应，产生各种细胞因子和氧自由基 进而促进血小板活化。血小板膜含有几种不同受体激动 剂以诱导和维持血小板活化。炎症时产生的TXA2、ADP和凝血酶均能有效地激活血小板。,斑块破裂处形成纤维网、血小板聚集,血小板,红细胞,纤维蛋白网,GPIIb/IIIa,导致冠状动脉内完全闭塞性血栓,GPIIb/IIIa,9,ACS病理生理学,血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：A/NSTEMI,10,情绪应激触发ACS的机制,11,情绪应激与血管内皮受损,2006年世界杯足球赛期间情绪应激导致的ACS患者血清内皮素（ET-1）变化,J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;637-642,循环内皮素（ET-1）。S：研究组；R:标准患者对照组；C：健康对照组,12,情绪应激与 内皮损伤,PARK K E,PEPINE C J Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77:S40-S45,2010 by Cleveland Clinic,头痛患者内皮祖细胞计数,tension headaches：紧张性头痛 migraine with aura：有先兆的偏头痛 migraine wit out aura:不伴先兆的偏头痛,PARK K E,PEPINE C J Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77:S40-S45,情绪应激导致冠心病的病理生理机制,情绪应激与 内皮损伤,14,内皮损伤在ACS发病机制中的作用不可小觑。而情绪应激（急性应激）与内皮损伤密切相关。情绪应激在内皮素-A受体介导下导致内皮舒张功能受损。注射促肾上腺皮质素释放激素（CRH）可见ET-1增加，意味着应激期间ET-1也增加。应激时下丘脑-垂体-肾上腺轴机能亢进导致CRH升高、内皮素-A受体受到过度刺激，此乃应激时内皮损伤可能的机制。总之，急性应激状态下增加了CAD患者心肌缺血的风险。,情绪应激 内皮损伤 ACS,15,情绪应激与 炎症,2006年世界杯足球赛期间情绪应激导致的ACS患者血清炎症因子和血管收缩因子变化,J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;637-642,循环炎症介质：肿瘤坏死因子（TNF）、高敏C-反应蛋白（hsCRP）及反映正常T细胞激活、表达和分泌调控能力的趋化因子（RANTES）。S：研究组；R:标准患者对照组；C：健康对照组,16,情绪应激与 炎症,2006年世界杯足球赛期间情绪应激导致的ACS患者血清炎症因子和血管收缩因子变化,J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;637-642,循环炎症介质：可溶性CD40配体（sCD40L），可溶性血管细胞粘附分子（血清sVCAM）-1和单核细胞趋化和蛋白（MCP-1。S：研究组；R:标准患者对照组；C：健康对照组,17,情绪应激与 炎症,2006年世界杯足球赛期间情绪应激导致的ACS患者血清炎症因子和血管收缩因子变化,J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;637-642,循环炎症介质：可溶性CD40配体（sCD40L），可溶性血管细胞粘附分子（血清sVCAM）-1和单核细胞趋化和蛋白（MCP-1。S：研究组；R:标准患者对照组；C：健康对照组,18,研究表明，炎症信号传导通路与ACS尤为相关，而主要的系统性应激反应是下丘脑-垂体-肾上腺轴机能亢进，导致促肾上腺皮质激素释放激素（CRH)大量释放，而CRH在导致内皮损伤方面起着至关重要的作用，包括刺激ET-1、sCD40L和 sVCAM-1的表达。因而情绪应激与ACS强烈相关。炎症介质TNF和MCP-1在斑块破裂和急性心肌梗死中承担关键作用。应激时单核细胞和巨噬细胞活性明显增加介导血清中大量释放TNF和MCP-1,进而促使ACS的发生发展。虽然超敏C反应蛋白（hsCRP）已经成为一个强烈的独立危险因素，尤其是对未来的心血管事件。但在情绪应激导致ACS的通路中意义不大。RANTES与ACS呈负相关。而应激时RANTES浓度不高，因此进一步印证情绪应激与ACS强烈相关。鉴于情绪应激与ACS强烈相关，有必要进行针对性预防和治疗的药物评估，包括内皮素受体拮抗剂，以减少应激介导的心血管发病率。,情绪应激炎症ACS,19,由情绪应激导致的、可能触发ACS的血小板反应,情绪触发（实线）和非情绪触发（虚线）的群体心理生理测试过程中白细胞/血小板（上）、单核细胞/血小板（中）和中性粒细/血小板（下）等的平均比率。数值经过年龄、体重指数、吸烟状况以及接受受体阻滞剂和阿司匹林药物情况等调整。误差线为标准误。,20,情绪应激血小板活化ACS,血小板活化会导致其聚集、脱颗粒、分泌蛋白质，并最终形成血栓。而研究表明急性情绪应激时血小板活化的异常。健康人遭遇应激时 TXA2、ADP、血小板4因子、血凝素以及血小板-白细胞聚集体(PLAs)等血清水平升高，意味着血小板活化增强。研究证明冠心病患者存在同样的血小板活化异常。如血小板聚集增强、血小板聚集能力时间缩短、以及血小板4因子、血凝素和PLAs血清水平增加。总之，血小板活化增强可能健康人的生理应激反应。然而对于冠心病患者，这种反应可能不但过于强烈而且反应平息的深度也减慢，致使血小板活化过强、持续时间过久，进而易于发生ACS。,21,由情绪应激导致的、可能触发ACS的血流动力学改变,情绪触发（实线）和非情绪触发（虚线）的ACS患者心理生理测试过程中收缩压（上）和心脏指数（下）的平均水平。数值经过年龄、体重指数、吸烟状况以及接受受体阻滞剂和阿司匹林药物情况等调整。误差线为标准误。,22,急性情绪应激也与心率、血压和血清儿茶酚胺升高有关。血小板活化可能是全身血流动力学的交感神经反应及其引起的全身血流动力学反应的一部分。研究发现，遭遇心理应激后增加了血小板-白细胞聚集，这与收缩压反应有关。也发现血小板活化与血清去甲肾上腺素水平呈正相关。血清中血小板活化和肾上腺素呈负相关。这些结果表明，血小板活化与血流动力学反应至少部分受到不同因素调控。据推测，在急性心理应激状态下血小板活化是位于细胞膜上的2受体稳定效应与2受体去稳定效应之间的一种微妙平衡。,情绪应激交感神经反应血小板活化ACS,23,结论（Conclusion）,健康个体急性情绪应激可导致强烈炎症反应、内皮功能损伤和血小板活化增加。因而CAD患者在急性情绪应激状态下更容易触发ACS。医师应该认识到情绪应激是无症状CAD患者发生冠脉事件的主要触发因素。患者可能对某些预兆麻痹大意,认为这是大惊小怪、不足挂齿或内心反驳到“这是对应激的正常反应”。若患者有明确的CAD危险因素，包括家族史、糖尿病、肾脏疾病、吸烟和酗酒，应仔细询问应激时的心脏表现。此外，医师对存在多种等心血管危险因素的保健对象，应该定期询问其存在的心理压力和社会支持需求。6.其机制尚需更深入地阐明，才能有助于推动治疗的进展。,24,24,
