急诊高血压控制策略全科.ppt
急诊高血压 之 临床控制策略,发病率呈增高态势农村人口患病增加，城乡差别减小年轻人患病增加，低龄化值得关注女性更年期和更年期后患病增加高致残率 高死亡率,发病趋势与“三高”,血压与CVD危险,血压与CVD危险的相关性是连续的、一致的、并独立于其它的危险因素。血压越高，患MI、HF、中风、肾病的机会越多年龄40-70岁的人，血压水平自115/75mmHg起,SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，CVD危险相应增加1倍。,注重收缩压的干预和控制年龄大于50岁的患者,收缩压是比舒张压更重要的CVD危险因素,脉压相对不重要。SBP升高在老年中更常见。老年人CVD危险随年龄增加而增高CVD的绝对危险高于中年人。但与血压高度的关系不如中年人。,血压与CVD危险,根据次或以上测量的坐位血压的平均値（mmHg）SBP DBP正常血压120和80高血压前期120-139 或80-91期高血压 140-159 或90-992期高血压 160 或 100,成人血压水平分类(JNC-7),急诊高血压,急诊高血压-血压急性升高同时伴有或不伴有脏 器功能损害;包括高血压急症和高血压亚急症。由于患者基础条件不同，急剧变化的血压对机体 组织器官影响也不尽相同，一部分患者会因血压 的急性升高使基础疾病、新发疾病快速进展而造 成严重后果。我国有高血压患者约1.6亿，约1%2%的高血压 患者会因血压急性升高而急诊。,急诊高血压,区别高血压急症与亚急症的关键是依据有无靶器 官损害;一般来说,血压升高程度不作为确定高血压急症的标志。靶器官损害不仅是高血压急症诊断的重点,也是 医生选择治疗方案的决定性因素。,目前国内高血压急症治疗尚未统一,高血压急症的综合处理及降压目标尚无统一共识,多数由内科医师根据自身经验及用药习惯进行处理,急诊高血压中国专家共识中国急诊医师协会,统一的治疗标准对改善患者预后及生活质量有重要意义,高血压急症(Hypertensive emergency),指血压严重升高(通常血压180/120 mmHg)并伴 有靶器官进行性损害的临床表现,包括 高血压脑病 脑卒中 AMI 或 不稳定性心绞痛 急性左心衰伴肺水肿 主动脉夹层 其他:在原有脏器功能损害的基础上，血压急性升高，使得脏器功能损害进展的临床情况。,高血压急症的特殊情况,患者SBP220 mmHg 和/或 DBP140 mm Hg,无论有无脏器功能损害；妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者特别是 儿童,血压升高可以不显著；高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治 疗以阻止靶器官进一步损害。,高血压亚急症（hypertensive urgencies）,血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况,也包括由于应急情况下出现血压明显增高，而 未发生脏器功能损害的情况;通常不需住院,但应立即进行抗高血压药联合治 疗,并动态评估、监测高血压是否导致心肾等脏 器损害并确定引起血压升高的可能原因。,病情诊断及评估,病史HBP病史用药史病情控制情况症状高血压脑病脑卒中心绞痛或AMI心功能不全肾功能不全其他,体征血压情况四肢血管搏动神经系统体征眼科检查辅助检查血尿常规肝肾功能X线检查ECGCT超声心动图,急诊高血压处理流程,1.急诊初诊SBP180mmHg或DBP 120mmHg,2.诊断高血压急症？高血压亚急症？,3.急诊评估靶器官损害？,4.降压处理一般处理药物治疗,4.紧急降压处理一般处理进入EICU监测生命体征去除诱因评估靶器官功能吸氧、对症药物治疗（静脉为主）硝普钠尼卡地平拉贝洛尔酚妥拉明艾司洛尔乌拉地尔地尔硫卓利血平呋噻咪,是高血压急症,否高血压急症,查 找 病 因,保护靶器官采取积极措施，以防止心、脑、肾等重要脏器损害是救治高血压急症首要任务,合理选择降压药快速平稳的发挥效果，作用时间短，停药后作用消失快，不良反应小,个体化治疗针对患者具体情况制定个体化血压控制目标和用药方案,恰当降压迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内,急诊高血压的治疗原则,急诊高血压的治疗原则,处理高血压急症或高血压亚急症时，需要注重 其血压升高的幅度，比监测血压的绝对值在临床 治疗上更为重要。血压下降幅度并不是高血压急症和亚急症治疗效 果的金标准，目标血压仅仅是脏器功能保护的先 决条件。,16,第一目标,第二目标,第三目标,30-60min内将血压降到安全水平；1-2h内使 MBP下降但不超过25%,2-6h内将血压降至约160/100-110mmHg,24-48h逐步降低血压达到正常水平,血压控制节奏和目标,速度-并非越快越好 程度-并非越低越好 个体化方案，有节奏、有目标,紧急降压治疗时，需要充分认识血压自身调节的重要性。-如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，将 导致组织灌注不足，造成组织缺血坏死和/或梗死。,17,高血压脑病治疗关键点,控制血管痉挛；降压目标：在1h内将SBP降低20%-25%，不可超过50%，或将DBP不低于110 mmHg；降颅内压，避免使用使颅内压升高药物；配合利尿剂、脱水剂、镇静剂；药物选择有尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、依那普利、利血平等；硝普钠可能引起颅内压增高、并影响脑血流灌注，以及可能产生蓄积中毒，在用药时需进行密切监护。禁单用-受体阻滞剂、可乐定、甲基多巴,18,高血压脑出血的脑循环改变,脑循环自动调节功能受损，血管扩张能力比正常时降低。为维持脑血流量，血压上升，脑灌注压才能维持不变。此时如果进行过度降压治疗，容易导致脑灌注压过度下降，造成脑缺血。,高血压脑出血治疗关键点,在脑出血急性期，若SBP200mmHg，DBP110mmhg时方考虑应用降压药物；降压目标：MAP 130 mm Hg左右；降压幅度不宜过大，以防脑灌注压降低；避免使用使颅内压升高药物；选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等，避免使用-受体阻滞剂。,20,缺血性脑卒中治疗关键点,当SBP220 mmHg 或 DBP120mmhg时考虑降压药物；有降压治疗指征时，需要谨慎地降低血压；降低血压10%15%;过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死范围；脱水治疗降低颅内压；以利尿剂为基础，静脉用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔等。,21,急性冠脉综合征治疗关键点,降压目标：SBP下降1015，ST段抬高患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下；治疗目的在于降低血压、减少心肌耗氧量，但不可影响到冠脉灌注压及冠脉血流量；首选硝酸酯类药物：减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血，改善梗死灶周围供血；钙通道阻滞剂尼卡地平、地尔硫卓能增加冠脉血流、保护缺血心肌。,22,急性左心衰和肺水肿治疗关键点,降压目标：在1h内将血压降至正常范围，SBP 应保持90 mmHg；首选减轻心脏前后负荷的药物如硝普钠，加用强效髓袢利尿剂；对于患者的急性心衰是由血压急性升高引起的伴有后负荷增加的舒张功减低时，可考虑应用负性肌力作用小的钙通道阻滞剂如尼卡地平。,23,主动脉夹层治疗关键点,降压目标：立即使血压平稳地降至正常偏低水平，一般在30min内使SBP降至100mmHg左右（90110/6070mmHg）；首选降压效率高的硝普钠或钙阻滞剂尼卡地平、地尔硫卓+阻滞剂降低心率、抑制心肌收缩力；必要时加用ARB、ACEI，ACEI类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情；不宜使用肼苯达嗪、二氮嗪。,合并肾功能不全的高血压急症,强效控制血压的同时，避免对肾脏功能的进一步损害。选用增加或不减少肾血流量的降压药，避免使用有肾脏毒性作用的降压药。首选ACE-I/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、受体阻滞剂联合应用。经肾脏排泄或代谢的降压药，剂量应用常规的1/3-1/2左右，最好根据药物的血浆半衰期和患者血肌酐清除率决定用药剂量及方法。血压不宜降得过低，一般以降至150160/90100 mmHg为宜。,高血压急症降压治疗目标,疾病种类 降压目标主动脉夹层 30 min内将SBP降至100 mmHg左右（90110/6070 mmHg），心率6075次/min高血压脑病 160180/1001l0 mmHg。给药开始1 h内将SBP降低 20%25%，不能大于50%。脑血管意外 缺血性脑卒中 当SBP220 mmHg，或DBP120140 mmHg时，建议降低血压10%15%，同时密切注意观察患者因 血压降低可能引发的相关的神经学症状 脑梗死 一般不积极降压。除非血压200/130 mmHg，24 h内 下降25%（临床上一般15%），DBP120 mmHg 出血性脑卒中 对于原发的自发性脑出血患者，没有明确的降压目 标，一般建议维持SBP180 mmHg和/或MAP130 mmHg，可根据患者个体差异区别对待 蛛网膜下腔出血 SBP 131158 mmHg，防止血压过度下降，引起短 暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血,疾病种类 降压目标急性心力衰竭 应在1 h内将血压降至正常范围，SBP应保持90 mm Hg或者下降10%15%ACS 对于没有ST段抬高：非糖尿病患者，降压目标为 140/90 mmHg；糖尿病或慢性肾功能不全患者，降压目标为130/80 mmHg子痫 DBP降至90100 mmHg肾功能衰竭 严格控制血压130/80 mmHg或更低 应激性高血压 去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉血压监测急性肺水肿 在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量 过剩合并使用利尿剂,高血压急症降压治疗目标,常用降压药物评价,硝普钠直接扩张动脉和静脉降压作用迅速，效果显著，作用持续时间短适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者连续应用2448 h 呈剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压；还可引起冠脉窃血，增加AMI早期的死亡率长期或大剂量应用时可致氰化物蓄积中毒高血压脑病、急性脑血管病、严重肝肾功能不全或甲状腺功能减退者慎用，主动脉狭窄和孕妇忌用。,硝酸甘油扩张静脉为主，大剂量时扩张动脉。可同时改变心脏前、后负荷，减少心肌耗氧 起效快，作用持续5-10min特别适用于伴缺血性心脏病的高血压急症颅压高、青光眼患者忌用，连续使用可出现耐受性,常用降压药物评价,拉贝洛尔对1和受体均有阻断作用能减慢心率、减少心输出量，减小外周血管阻力其降压效果温和，作用持续时间较长特别适用于妊娠高血压和伴有肾功能减退者充血性心力衰竭、AVB、支气管哮喘等慎用或禁用,常用降压药物评价,艾司洛尔选择性1受体阻滞剂减慢心率、减少心输出量、降低血压，特别是收缩压起效快、作用时间短急性心力衰竭、支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、II至III度AVB、及对本品过敏者禁用,常用降压药物评价,乌拉地尔选择性1受体阻滞，具有外周和中枢双重降压作用起效快，效果显著，不影响心率，无反跳现象主动脉峡部狭窄或动静脉分流(透析分流除外)及哺乳期妇女禁用老年患者须慎用，初始剂量宜小,常用降压药物评价,地尔硫卓扩张外周动脉和冠状动脉,减轻心脏后负荷,减少心肌耗氧 起效快，作用持续5-10min适用于伴缺血性心脏病、哮喘、肥厚性心肌病流出道狭窄者SSS综合征、II或III度AVB(心室起搏器者例外)、低血压、AMI、心力衰竭者忌用,常用降压药物评价,33,尼卡地平选择性钙通道阻滞剂，通过L-型通道影响血管平 滑肌收缩主要扩张中小动脉，降低心脏后负荷具有高度血管选择性，对椎动脉、冠状动脉和末 梢小动脉的选择性高于心肌，在降压的同时能改 善心、脑等器官血流量，对缺血心肌有保护作用,常用降压药物评价,5-10min起效，持续1-4小时起始剂量0.5g/（kg.min）,起效时间,扩张周围阻力血管，降低后负荷对心率无影响，无负性肌力作用,降压作用,血压控制过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不易出现反跳，适用于高血压急症及手术时异常高血压，尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者、冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者,对心、脑、肾有保护作用不影响肺部气体交换,安全性,靶器官保护,不良反应少,常用降压药物评价,高血压急症降压药物的选择,在充分结合患者具体情况、个体化的原则上，从以下几个方面来评价：静脉给药为主起效时间、降压效果、停药后效果持续时间对重要脏器的保护作用安全性尽量选择起效快、降压效果强、降压过程平稳、血压波动小、停药后药效持续时间短、能改善重要脏器血液灌注、副作用小、安全性好的药物。,老年高血压急症特点,欧美国家65岁为老年;中国老年为60岁。多有危险因素和复杂的基础疾病；老年人患高血压比例较高，容易出现靶器官损害甚至是多个靶器官损害；高血压急症的发展速度快，危险度高；血压波动大、控制效果差。,在遵循一般原则时，注意：逐步降低血压，速度不要太快，尤其体质较弱者建议血压控制目标为SBP 150mmHg,如能耐受可进一步降低。DBP若70mmHg可能产生不利影响。大多数患者的药物初始剂量宜降低，注意药物不良反应。常需要两种或更多药物控制血压。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。,老年高血压急症降压治疗,顽固性高血压使用包括一种利尿剂在内的足量的种药物治 疗仍未达目标血压 除外继发性高血压原因 特别注意与肾功能有关的利尿剂的类型和剂量,特殊问题,幻灯来源,卫生部北京医院卫生部北京老年医学研究所-张新超,谢 谢,
