急性胸腰段脊柱脊.ppt
急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专 家 共 识,孙天胜 现任北京军区总医院副院长兼骨科主任，主任医师，解放军军医进修学院教授，博士研究生导师。现任International Association of Neural Restoration(国际神经修复学会理事会)副理事长，为医学参考报-骨科频道执行副主编和中国脊柱脊髓杂志副主编。,概述 1本共识涵盖伤后 6 周内的外伤性胸 11-腰2 骨折脱位，伴有或不伴有脊髓、圆锥及马尾神经损伤。,不包括未成年人胸腰段骨折脱位及胸腰段脊柱脊髓损伤晚期康复治疗的患者；不包括病理性、骨质疏松性，及强直性脊柱炎伴发的骨折脱位；,院前急救 2对怀疑为胸腰段脊柱脊髓损伤患者，应给予脊柱的有效制动，在病人的搬运、转送、检查等过程中，也应注意正确的方式；在脊柱制动的前提下，应迅速的转送附近的 II 级以上医院；,诊断与评估（一）诊断 3诊断标准：外伤史；腰背部疼痛、胸腰段压痛及叩击痛；伴或不伴有下肢/直肠、膀胱神经功能障碍；影像学存在胸腰椎骨折/脱位的征象。均符合上述标准后诊断可确立。,（二）评估（综合评估、病史、局部查体、神经功能检查、影像学检查）A 综合评估 4建议通过病史、查体、影像学检查，对患者骨折形态、神经功能状态、后方韧带复合体状态进行综合评估；,5骨折形态分为压缩骨折、爆裂骨折、牵张损伤及旋转损伤；还可使用 AO 及 Denis 分型对骨折进行分类；,6神经损伤类型包括：神经根损伤、脊髓损伤，以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤；判断神经损伤的程度，分为不完全或完全性损伤；,7后方韧带复合体的状态，主要分为无损伤，不全损伤，及完全断裂；,8推荐每一个可疑存在胸腰段脊柱脊髓损伤患者，应该针对病史、受伤机制、临床表现、影像学表现做出个体化评价；,B 病史,9应详细的采集病史，询问致伤因素、受伤机制，了解神经功能状态的演变过程，了解其治疗的过程及效果；,C 局部查体,10.应观察有无皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断是否存在棘突间隙空虚及棘突间距增大，棘突间是否存在台阶感；,D 神经功能检查：11应仔细评估神经损伤的类型，鉴别神经根损伤、脊髓损伤，以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤；判断神经损伤的程度，不完全性损伤或完全性损伤等，并判断神经损伤的感觉平面、运动平面、神经平面等；,12需反复多次的神经学检查以了解神经功能演变的过程，神经学检查重复的频率应根据病人的状况个体化，但伤后前 3 天每天至少应进行一次。,13推荐依据 ASIA 标准进行感觉和肌力的检查，并使用 AIS 和/或 Frankel 方法对脊髓损伤神经功能障碍进行分级；必须检查肛门感觉及肛门括约肌有无自主收缩，以鉴别完全性和不完全性脊髓损伤；,14建议在临床应用 ASIA 标准的同时，要对患者进行全面详细的查体，尤其是对于肌力的检查，不仅只局限于关键肌；,E 影像学检查选择 15应常规进行 X 线检查，用于骨折部位及类型的初步评估；16对于多发伤及高能量损伤（高于 3 米的坠落伤或车祸伤等）患者，建议拍全脊柱 X 线片；对合并神志不清的外伤患者，建议常规行全脊柱的 X 线检查；,17X 线片应观察骨折的形态及脱位的有无和程度，测量椎体压缩的程度和后凸畸形的大小，测量并比较棘突和椎弓根间距有无增宽；,18常规行 CT 检查和/或三维重建，观察上述指标的同时，观察椎间隙、棘突间距、椎体间、关节突间相对关系的变化；观察骨折在矢状面、水平面的粉碎程度，观察并测量椎管侵及情况；,19对于高能量导致的多发伤患者，对全身情况不稳定的患者，推荐应用多排 CT快速扫描，以迅速明确诊断，减少诊断时间；,20当存在神经功能障碍时应常规行 MRI 检查，观察脊髓、圆锥及马尾神经的状态；当 X 及CT检查怀疑有椎间盘及后方韧带复合体损伤时应行 MRI 检查；,21对有脊髓损伤的患者，可在伤后 72 小时再次行 MRI 检查，有助于判断脊髓损伤的预后；,22对于X线、CT 扫描正常，但临床查体怀疑有脊柱脊髓损伤的患者，应行 MRI检查；,治疗 23治疗原则：尽早的制动脊柱，合理搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经组织的压迫，合理重建脊柱的稳定性，为神经组织的修复创造合适的内外环境，促进功能的恢复，有利于早期康复，减少并发症的发生率，使患者尽早的重返社会。,（一）药物治疗 24大剂量MP 冲击治疗不作为一种常规的治疗方案，可作为一种治疗选择；,25大剂量 MP 冲击治疗的绝对禁忌症包括：损伤时间超过 8h；穿透性或脊髓连续性中断的脊髓损伤；胸腰段损伤无神经功能障碍；相对禁忌症包括：存在消化道出血病史，存在消化道溃疡病史，已存在感染疾病或严重心脏疾患；,26大剂量MP 冲击治疗使用过程中，应常规使用质子泵抑制剂预防消化道出血；对合并开放损伤及存在感染的患者，应同时静点抗生素预防并治疗感染；合并糖尿病的患者，应在注意监测和控制血糖，减少糖尿病的并发症；在进行冲击治疗时应严格控制时间窗（8h），正确测量体重并计算剂量，正确维持静点的速度等；,27对于应用大剂量 MP治疗后，神经症状完全缓解的病人，应尽早停用 MP，以减少副作用的,（二）手术与非手术治疗的选择,28.推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）选择手术与非手术治疗，其他评分标准可辅助 TLICS 系统判断手术与非手术治疗。TLICS 评分4 分，建议手术治疗；,A 非手术治疗,29单纯压缩骨折，可卧床休息并作腰背肌功能锻炼 6-8周后佩带支具下地活动，4-6 周后可除去支具；,30稳定的爆裂骨折，不伴神经损伤，且后凸畸形25度时，可选择闭合复位过伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建议 24 小时均佩带 TLSO支具；3、6、9 和12 周摄站立位 X线平片评估治疗状态。12 周后可去除支具并作腰背肌功能训练。,B 手术治疗 31手术治疗的目的在于神经减压，骨折脱位复位和脊柱的稳定。,B.1 手术时机 32合并脊髓及马尾神经损伤患者应在 72 小时内手术治疗；,33不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗；,34完全性脊髓及马尾神经损伤合并严重多发创伤者，待全身情况稳定后，尽早手术治疗；,35不合并脊髓及马尾神经损伤，在全身情况稳定的条件下，尽早手术治疗；,B.2 手术入路 36手术入路选择原则：应根据患者实际情况、医疗设备及技术条件，从简单到复杂，尽可能在单一入路下完成手术目的；,37致压物来自前方或后方并伴有后方韧带复合体断裂可选择后路手术；,38致压物来自前方或后方且不伴后方韧带复合体断裂可选择前路或后路手术；,39存在明确的脱位，应选择后路或前后路手术，以便于脱位的复位；,B.3 手术减压固定融合 40手术应力求解剖复位和彻底减压，恢复椎体的高度、序列与曲度；,41.术中应使用内固定重建胸腰椎的稳定性，减少复位丢失及后凸畸形的加重，以达到脊柱的长期稳定；,42对骨折脱位，骨折伴有椎间盘损伤，后方韧带复合体损伤及骨折复位不理想者，术中应行脊柱融合术；,43.椎体爆裂骨折并同时累及上下终板，横截面上骨折粉碎程度较重，术中后凸畸形需矫正10度，应加做前柱的支撑重建；,44长节段的后路固定能够降低术后内固定失败的风险；,45大多数固定技术，尤其是后路短节段固定，存在术后后凸矫正丢失的倾向；经椎弓根椎体内植骨不能有效地防止术后后凸畸形矫正的丢失；,五.主要并发症的防治 并发症的防治既是多学科综合治理脊髓损伤策略的重要组成部分，也是康复治疗的重要内容，本专家共识主要涉及胸腰段脊髓损伤早期常见的主要并发症，及其评估和防治方法。,（一）压疮 46.应定时检查压疮的好发部位，评估皮肤营养状态，做好病人和家属的宣教；47注意保持皮肤的完整性，合理应用减压设备；加强皮肤护理，保持受压部位皮肤清洁干燥，避免温度过高；防止因摩擦、剪切力造成皮肤损伤；,48压疮一旦发生，应定期清创换药，改善全身营养状态，借助紫外线、激光、红外线等理疗方法促进压疮的愈合；49对长期不愈合、伴有骨关节感染、瘢痕、窦道形成的 III、IV 度压疮建议手术治疗；,（二）胸腰段脊髓损伤后急性期泌尿系处理胸腰段损伤可引起脊髓圆锥及马尾神经的损伤，从而导致排尿功能的障碍。胸腰段脊髓损伤后急性期泌尿系处理的目的主要是预防膀胱过度膨胀；预防泌尿系感染；预防结石形成；预防上尿路损害。,50急性胸腰段脊髓损伤造成排尿功能障碍时，应即刻给与留置导尿，留置时注意无菌操作，使用润滑剂，连接闭式尿液引流收集装置，然后每天尿管护理，每 1-2周更换；当合并尿道损伤等留置导尿的禁忌症时，可行耻骨上膀胱造瘘；,51当血流动力学稳定、出入量平衡时，可停止留置导尿，开始间歇导尿。当存在尿道狭窄，膀胱颈部梗阻，尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿），膀胱容量小于 200 ml，及认知障碍等情况时禁用间歇导尿；间歇导尿应注意饮水控制，规律利尿，以达到每 4-6 小时导尿一次；,52.当间歇导尿后，残留尿量小于 100 毫升时，经过系统的膀胱训练后，可停止间歇导尿，锻炼反射性排尿；寻找刺激排尿反射的触发点，如扣击耻骨上区，摩擦大腿内侧等，促使自发性排尿反射的出现；,53推荐定期行尿常规、细菌培养检查，一旦发生感染，即可根据已知的敏感药物进行治疗；,（三）直肠管理 54应尽早评估患者直肠功能，观察粪便性状、排便次数和频率，判断直肠功能障碍的类型（反射性直肠和迟缓性直肠）。反射性直肠由 S2-4以上的脊髓损伤造成，因排便反射存在，可通过反射自主排便，但缺乏主动控制能力；迟缓性直肠由 S2-4 以下的脊髓损伤（包括 S2-4）及马尾损伤造成，无排便反射。,55反射性直肠因排便反射存在，可通过反射自主排便；迟缓性直肠，无排便反射，脊髓损伤早期可使用栓剂，必要时行手工排便；口服通便药物的应用应个体化，不推荐长期使用；,（四）深静脉血栓 深静脉血栓是脊髓损伤后的常见并发症，深静脉血栓常在脊髓损伤后 2 周内发生，脱落后常导致致命性肺栓塞，是这一时期患者死亡的主要原因之一。由于伤后瘫痪、活动减少、尤其是交感神经系统损害导致血管调节机能受损引起静脉血流淤滞有关，因而，最常见于小腿，但大腿和腹股沟处的深静脉血栓更为危险。,56根据局部的表现，结合 D-二聚体、凝血功能；肢体围度测定、血管超声或静脉造影等检查，早期诊断；,57伤后早期使用机械物理方法进行预防，如梯度弹力袜、循环驱动式气压泵等；应用物理措施时需注意保护和观察皮肤；,58患者血流动力学稳定后，建议采用低分子肝素进行血栓预防；急性脊髓损伤患者不建议单独应用低剂量普通肝素。存在颅内出血、脊髓周围血肿、血胸时禁止使用抗凝药物，但出血稳定后即可应用。在确认不存在进行性出血的前提下，头颅外伤、内脏挫裂伤、完全性脊髓损伤等并非抗凝禁忌；,59低分子肝素应在择期手术 24 小时前停用；当必须行紧急手术时，可利用鱼精蛋白抵消部分低分子量肝素的作用。在出血得到控制，低分子量肝素可在术后 24 小时内恢复,（五）应激性溃疡 60脊髓损伤是胃肠道出血的独立危险因素，尽早应用 H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂；除非存在其他胃肠道出血高危因素，预防时间不应超过 4 周；,（六）情绪调整 61评估患者伤后的心理状态，确定心理状态分期，根据相应的评估量表评价患者需要解决的具体心理问题，根据患者心理状态所处的临床分期进行有针对性的心理干预和药物干预；,六康复治疗 62康复治疗的目的和原则：其目的是预防并发症，保持患者现存功能，促进患者顺利过渡到下一康复阶段。其原则是尽早开始、全面康复、个体化康复。,63.康复治疗应尽早介入，只要生命体征稳定，伤后第一天即可开始。早期康复内容包括早期床上翻身与减压等、被动反馈刺激、关节保护、残存肌力训练、克服体位性低血压、膀胱与直肠训练、预防肺部感染、尿路感染、压疮与深静脉血栓等。,64推荐患者躯体、心理功能和社会适应能力的全面康复。应采取多学科合作的方式，措施包括：物理治疗：体位摆放及姿势训练、关节活动范围练习、肌力练习、软组织牵拉练习、坐起练习、斜床站立练习；作业治疗：体位摆放及姿势训练、关节活动范围练习、肌力练习；伤后抑郁与焦虑的心理治疗等。,65推荐个体化的康复措施。应考虑到患者的生活和职业环境，根据其实际需求和目标选择个体化的康复措施，满足患者出院后的实际需要。,谢 谢！,
