急性胰腺炎精美医学资料.ppt

重症急性胰腺炎早期临床救治的新进展,帕尔哈提新疆医科大学第一附属医院胰腺外科,近二十多年来，随着对重症急性胰腺炎(SAP)认识的不断深入和治疗技术的不断进步，SAP的治疗效 果有了明显改善，但其总体死亡率仍在20左右.因此，SAP救治仍然是当前外科急腹症中尚未满意解决的疑难问题之一。,目前针对SAP实验和临床研究所取得的重要进展之一是对SAP认识的进步，即SAP一种严重的全身性多器官损害性疾病.,在其病程的早期，胰外器官的损害及其临床的重要性已远远超出胰腺病变本身，由于全身炎症反应综合征(SIRS)进展为多器官功能不全(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，包括全身毛细血管渗漏综合征(SCIS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(AFR)以及严重的代谢和内环境紊乱等是导致SAP患者早期死亡的重要原因,由于SAP在病因、发病机制、病情进展及对治疗的反应存在着明显的个体差异，有的起病严重，但对治疗反应良好，能够比较平稳地渡过SIRS期；有的病例进展非常迅速，MODS极早出现，甚至同时合并腹腔室隔综合征(ACS)，进而加重脏器功能衰竭，临床上称为暴发性急性胰腺炎(FAP)，强化的器官功能支持往往无效.,自上世纪九十年代初SAP“个体化治疗方案”的制定及推广实施以来，在有胰腺专业组的大型综合性医院，SAP死亡率已降至10以下。但不同地区、不同条件医疗单位的死亡率差异较大。,SAP早期(SIRS期)是其第一个死亡高峰期，其原因与早期出现的多脏器功能衰竭有关，由于此时全身病理生理改变十分复杂，治疗上应以器官功能维护为主轴，包括液体复苏、SIRS调控、营养支持、特殊类型SAP救治等诸多重要方面。,规范和细化SAP的早期治疗是进一步降低其死亡率的关键之一。结合我们的经验，就目前SAP早期临床救治面临的几个问题探讨如下。,1SAP早期液体异常分布特点与液体复苏 SAP早期，尤其是SIRS上调期，严重的SCLS导致机体液体异常分布，出现液体正平衡，是SAP早期多脏器功能不全和诸多并发症发生及加重的重要因素之一，且正平衡持续时间和程度与预后直接相关。,此时机体表现为有效循环血量锐减，而为抵消液体正平衡而进行的大量快速输液又将导致全身水肿加重、腹腔压力进一步增高，影响肺泡气体交换而加重呼吸功能不全和组织缺氧，错误的液体复苏治疗甚至会导致ARDS和心功能不全的发生等。,如何进行合理液体复苏是临床医生面临的难题，同时，如何合理减少液体正平衡量、促使负平衡尽早出现，是SAP早期液体治疗研究的难点。,我们的一项回顾性研究结果显示，SAP发病的第3d为液体正平衡的高峰点，总体正平衡持续时间为(6.1-2.4)d，其中有严重并发症组正平衡持续时间为(68-24)d，无严重并发症组为(4.7-l.8)d，死亡组为(86-31)d。提示液体负平衡的出现提示病情逆转、预后良好，负平衡延迟出现则意味着预后不良。,在SIRS上调阶段，液体复苏应以平衡盐等晶体液补充为主，一旦正平衡量明显降低或出现负平衡即开始适量补充胶体液。随后的一项前瞻性研究结果提示，在上述液体复苏的基础上每日加用75高渗盐水(4mlkg)和小剂量6羟乙基淀粉代血浆(10mlkg)，可显著降低液体正平衡量，负平衡开始时间提前。,2SAP早期炎症反应的特点与炎症调控 SIRS是造成SAP早期SCLS、MODS和ACS等严重后果的中心环节。SIRS的持续时间和程度与SAP的病情严重度和预后密切相关。因此，SIRS的调控成为SAP早期救治的重要方面，已引起国内外学者的高度重视。,然而，人们一直以来注意的多是SIRS所致的病理生理改变，既促炎因子过度释放作用于机体的结果，并致力于拮抗促炎因子的作用。实际上机体促、抗炎反应平衡被打破后，若为促炎反应占主导地位就会出现促炎反应综合征，若为抗炎反应占主导地位时就会出现代偿性抗炎反应综合征(CARS)，此时抗炎因子过量释放，出现所谓的“免疫功能抑制”。一味拮抗促炎因子的作用，并不一定能防治MODS。,SIRS与CARS是机体炎症反应的不同病理阶段。明确两者的界定标准，将有助于针对机体所处的不同状态而采取相应的炎症调控措施。但目前尚无适用于临床的界定标准，采用细胞因子拮抗、糖皮质激素治疗、免疫上调等诸多炎症调控措施的临床有效性尚待进一步探讨，而恢复促、抗炎因子平衡成为SAP治疗上力求达到的目标。,近年来，血滤(HF)开始逐步进入SAP的治疗领域，并取得了较好的临床疗效。在SAP早期采用HF治疗主要针对的就是造成全身炎症反应的促炎因子，有利于下调全身炎症反应(SIR)，恢复促、抗炎反应平衡。,上海瑞金医院在SAP早期采用短时血滤，证实能有效阻断SIR和减轻胰腺坏死，保护器官功能，同时提出FAP在急诊手术引流腹腔、腹膜后的同时加行持续血滤是进一步改善预后的良好措施。,重庆医科大学第一附院的研究显示，SAP合并MODS的患者行持续静一静脉血滤治疗能有效缓解临床症状，提高存活率。,我科在回顾性研究SAP病人的分段APACHEII评分与预后关系以及充分考虑HF昂贵的费用和可能导致相应并发症的基础上，对发病72h内、APACHEII评分14分的SAP病人，采用间断短时血滤(1SVVH)，并以APACHEII评分变化、液体负平衡出现时间等指标作为再次HF的适应证及停滤指征，临床效果较好，促、抗炎细胞因子比值较其它治疗组最接近于正常对照组。,3SAP早期的脏器功能监测与维护 SAP早期强调ICU治疗。其早期胰外脏器损害严重度、临床重要性及对预后影响远大于胰腺病变本身，器官功能不良的量化评估与维护是早期治疗的重点和难点。因此，强调对SAP脏器功能不量化评估和制定合理的疾病严重度评分制度极为重要。,Ranson标准中有6项参数需经48 h方能确定，不能及时反映病情。APACHEII评分在敏感性和特异陛上均高于前者，能及时动态地反映病情变化和判断预后，被认为是判断SAP严重度的“金指标”，但单次评分并不能准确反映病情，只有连续动态评分才能较好地反映病情轻重和治疗措施是否有效。POSSUM评分是一种判断手术死亡率和并发症发生率的评分方法，对于高危病例，可起到预警作用。,在有条件的医院可采用监测呼吸末CO2分压来确切无创地反映肺灌注及酸碱平衡情况，采用经食道多普勒测心排量来准确反映心功能和循环状况，因SAP患者多伴有腹腔高压，而此时CVP、PCWP并不能准确反映循环状况，当发生ACS时，患者心动过速、血压下降，而CVP或PCWP反而升高。,4SAP早期代谢特点及分阶段营养支持策略 SAP早期机体处于高度应激状态，分解代谢远大于合成代谢，同时产生胰岛素抵抗(1R)，糖耐量明显下降。加上伴有严重的胃肠功能障碍及长期禁食必然导致营养不良，加重肠黏膜屏障功能损害，导致细菌及内毒素移位，造成胰腺、胰周及全身感染。,鉴于SAP患者的代谢及病程变化特点，适于采用分阶段营养支持。既在SIRS上调期，主要针对SCLS厅晶体液为主的液体复苏；SIRS开始下调(液体正平衡量明显降低或出现液体负平衡)时，即开始部分肠外营养(PN)，热量逐步增加.,当患者胃肠道功能部分恢复时(腹胀减轻、肛门有排气排便)，开始过渡到PN+肠内营养(EN)；当患者完全适应和耐受EN时，开始行TEN，并最终过渡到EN+口饲和全口饲。,在我们的前瞻性临床对比研究中发现，SAP病人约在发病的(42-31)d，SIRS开始下调，PN从所需全量的12逐步增加到23或34量；至发病(76-17)d，胃肠功能逐渐恢复，腹胀明显减轻，开始行PN+EN，其中EN比例逐步增加；至发病的(108-18)d开始TEN；发病的(176-21)d开始EN+口饲。,5特殊类型SAP的救治，科技和医疗水平的发展至今，有胰腺专业组的大型综合医院的SAP死亡率的进一步下降决定于特殊类型SAP的救治。,FAP是近年来认识的、并逐渐受到重视的一种SAP临床亚型。其死亡率高达40一60，发病机制和定义至今不确定，诊断标准众家不一，治疗抉择靠经验。,FAP实际上是在SAP早期(发病48或72h内)病情急剧恶化的特重型SAP，表现为病程早期即出现进行性多器官功能障碍。根据我们的临床观察，除发病迅猛、死亡率高等特征外，FAP患者均在发病72h内同时或序贯发生2个或2个以上的器官功能衰竭，呼吸机等支持治疗难于逆转，其中约14的患者伴有ACS，在其发生和发展的环节中常存在液体复苏不当，多为补液明显不足等。,FAP的治疗抉择困难。我科在总结经验教训的基础上，制定了除有ACS和AOSC等急诊手术指针的患者外，FAP的治疗强调进行合理的液体复苏、微创引流和ISVVH治疗。,SAP合并ACS的死亡率高达60，从而引起人们的关注。高死亡率的关键是ACS的典型征象已充分展现而不认识，最终延误治疗并死于继发性多器官功能不全。,临床上诊断ACS时易犯两个错误，一是将腹腔高压简单地认为是ACS，另一个是将ACS误诊为MODS的早期模式。因为SAP本身就可能出现一个或多个器官功能不全，而心肺肾功能不全又无特异性，ACS容易误诊为MODS。由于影响膀胱测压因素多，诊断ACS主要依靠临床表现。根据我们的经验，在SAP患者足量液体复苏后，紧随腹膨胀、腹壁紧张后出现心肺肾功能不全即确立诊断。,开腹减压是治疗ACS的有效方法。但在严重SIRS状态下手术的风险同样巨大而非开腹减压往往效果不佳。所以，合理抉择ACS治疗仍是临床医生的难题。经验告诉我们，早期诊断，根据CT表现进行分型，有助于治疗抉择，对病情严重的ACS惟有作足够大的切口开腹减压，暂时性关腹是理想选择。,总之，要强调进一步提高对SAP表现特点及进展机制的认识，如此才能使SAP治疗上争取主动成为可能。相信随着对SAP研究的不断突破，对FAP等过去认为救治希望渺茫的特重型SAP的相继攻克，SAP的总体疗效将有新的提高。,谢谢,