急性肾衰竭的诊断思路.ppt
急诊科 张滢坦,急性肾衰竭诊断思路,定 义,急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在 短时间内（几小时至几周）突然下降而出 现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病患者。,广义：肾前性、肾性、肾后性。狭义：急性肾小管坏死（ATN）。肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质。,分 类,是不是急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？导致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,1、急性和慢性肾衰竭的鉴别 2、确定ARF的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3、慢性肾脏损害急性加重4、ARF肾穿刺活检指征 5、判断ARF临床类型和合并症,1、鉴别急、慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿 低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,组别 例数 ARF 40 CRF 30,病程(月),12月,35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*,病程对ARF、CRF的鉴别意义,P0.01,中华肾脏,1999,2 vol 15,No 1,CRF几乎均有贫血。肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血。肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度 贫血。因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或 肾间质性ARF。,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰贫血的可能原因肾间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎 SLE 全身严重感染慢性肾衰急性加重,急性肾衰竭的诊断思路,有否夜尿多病史？夜尿多指夜间尿量超过全日尿量1/2。提示远端 肾小管浓缩功能障碍。有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿？少尿指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿。而 CRF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿。因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。,急性肾衰竭的诊断思路,B超肾脏大小是鉴别ARF和CRF的有用方法。ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF。但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小。肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用。,急性肾衰竭的诊断思路,急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。指甲（头发）在形成过程中逐渐沉积了血液中的肌酐物质。,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 ARF 39例 12例(30.8%)10例(25.6%)CRF 44例 18例(40.9%)7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。,中华肾脏,1999,2 vol 15,ARF和CRF鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标。病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠 的鉴别指标。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭 时，则必须进行肾活检病理检查。,急性肾衰竭的诊断思路,CRF,急性肾衰竭的诊断思路,2、确定ARF的病变部位长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性 肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器 质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同。因 此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的诊断思路,补液试验:5%GS 1000ml在1小时静脉输入。速尿试验：静脉推注速尿100-200mg，观察2小 时，无尿量增加，可将速尿500mg及多巴胺10mg 加入5%GS100ml中静脉滴注。判断：2h后尿量增加至40ml/h为肾前性；若无 明显增加则提示为ATN。补液试验缺点：诱发肺水肿；假性ARDS，由此 应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤氧中毒呼 吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS。,急性肾衰竭的诊断思路,肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路 梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增 高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下 降，体内代谢产物潴留。肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表 现存在。,急性肾衰竭的诊断思路,常见的肾性ARF据病变部位可分为四种：肾小 管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很 多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相 似，故下文就将它们分成两组做鉴别。,急性肾衰竭的诊断思路,基础肾脏病病因ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因。ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。,急性肾衰竭的诊断思路,肾衰竭发生速度ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时 至数天）发生肾衰竭，而肾小球性ARF（如急 进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如 肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较 慢，常需数周时间。有专家认为，我国肾病学界1992年规定的ARF诊 断标准（SCr每日上升4488mol/L），恐只 能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球 及肾血管性ARF，不能按此标准（SCr上升速 度）苛求。,急性肾衰竭的诊断思路,肾小管功能损害 AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。,急性肾衰竭的诊断思路,尿蛋白排泄量除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致 AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾炎综合征表现 AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。,急性肾衰竭的诊断思路,上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊 断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。鉴别要点 肾小管性及肾间质性ARF 肾小球性及肾血管性ARF基础肾脏病病因 常有明确病因 多难找到明确病因肾衰竭发生速度 数小时至数天 数周肾小管功能损害 出现肾性尿糖 几乎无肾性尿糖出现尿蛋白排泄量 轻至中度 常较多急性肾炎综合征表现 无 有,急性肾衰竭的诊断思路,原有肾病发展加重：LN、特发性肾病综合征。肾疾病治疗不当，如合并胃肠炎、过度利尿(老年)大剂量NSAIDs类药物；肾缺血时使用ACEI。停用药物 后可以恢复。诊断和治疗导致了ATN和ATIN、如抗生素、细胞毒、药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等。肾脏疾病并发恶性高血压。,3、判断CRF急性加重-占ARF20%,血肌酐在数天内较原基础值上升50%，Ccr下降15%。,急性肾衰竭的诊断思路,常见的引起肾小管坏死的药物 氨基糖式类 头孢菌素类（第一代)多肽类抗生素（万古霉素）磺胺类 四环素类 两性毒素B 阿昔洛韦 利福平 非甾体类抗炎药 造影剂,急性肾衰竭的诊断思路,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物 临床综合征 主要药物 肾前性ARF ACEI、NSAID 肾后性ARF 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 NSAID、青霉素类类、头孢类、马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素、顺铂、环孢霉素 ANCA相关血管炎 丙基硫氧嘧啶,急性肾衰竭的诊断思路,4、ARF肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的ARF，尤其怀疑为肾性ARF者，除典型的ATN外，均应积极行肾活检。有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。ARF原因不明,3-6周肾功能不恢复。临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合ATN，但少尿超过2周 怀疑AIN，临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 临床无法用单一的疾病解释ARF,急性肾衰竭的诊断思路,5、判断ARF临床类型和合并症 临床类型:少尿型：ARF尿量400ml/d。多为中毒和肾小球疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略。,急性肾衰竭的诊断思路,5、判断ARF临床类型和合并症 常见合并症:感染 电解质紊乱 代谢性酸中毒 消化道出血 ARDS MODS,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭的透析治疗血液透析 单纯ARF 连续性肾替代治疗 危重ARF 心脑血管不稳定、伴MODS腹膜透析 老年、儿童、心脑血管不稳定,急性肾衰竭的诊断思路,参考资料：肾脏病学（第三版）王海燕主编 内科学（第七版）人民卫生出版社 中华肾脏学会年会相关资料 丁香园、爱爱医,急性肾衰竭的诊断思路,Thank You!,谢谢！,
