急性心肌梗死优化再灌注治疗.ppt
急性心肌梗死优化再灌注治疗,山东大学齐鲁医院 陈玉国,STEMI介入治疗现状,STEMI介入治疗现状,流行病学现状美国，100万新发急性心肌梗死/年中国，50万以上/年2011年，冠心病介入网上直报STEMI 81,288例，其中直接PCI 30.4%，占全部STEMI不足5%,救治现状中国ACS临床路径研究（CPACS）：救治延迟、诊断延迟、治疗欠规范、临床预后差、医疗纠纷多。大多数STEMI没有得到合理救治急诊PCI,STEMI介入治疗现状,STEMI介入治疗现状,优化救治的意义降低病死率，改善临床预后优化流程从优化院内救治流程延伸到优化院前急救和转运流程，缩短STEMI患者发病到再灌注每一个环节的时间 缩短症状出现至接触医务人员的时间 缩短再灌注时间,国内外指南变迁：STEMI急性再灌注治疗不断优化的历程,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,国际介入指南1999，ACC/AHA/SCAI2004版2007版2009版2011版围绕溶栓、介入、溶栓与介入结合探索“牵手”、介入围术期药物治疗学,国际介入指南1.溶栓的时代2.单纯介入治疗优于单纯溶栓，急性PCI最初十几年，2004年指南（依据临床研究及荟萃分析），肯定了介入优于溶栓（支架和抗血小板药物）3.溶栓治疗与介入治疗相结合探索阶段，牵手时代（1999-2007年），易化PCI时代，2006年Lancet发表ASSENT-4，2007年版指南基本否定易化PCI。2008年FINESSE，也不建议易化,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,国际介入指南4.提倡尽早转运PCI阶段，从家庭到医院，从无PCI设备的医院到PCI中心 将患者分为有条件PCI治疗和无PCI治疗两类，前者积极直接PCI，后者根据症状时间、STEMI危险分层、溶栓出血风险以及转运可能延时等综合评估，能够转运最佳，否则先溶栓治疗。溶栓后高危患者积极转运PCI。非高危患者如可疑再灌注不良，有持续缺血或心衰发作，也应转运PCI,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,溶栓后PCI术1.即刻或补救性手术的时间24小时内2.意义：溶栓失败或再闭塞3.造影后介入治疗的指征，梗死相关血管狭窄50%，TIMI血流级，梗死血管局部病变血栓、撕裂、自发夹层等,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,国际介入指南5.不断优化PCI阶段，强调FMC90分钟内实现直接PCI。2010年ESC、2011年ACCF/AHA/SCAI，成为STEMI血运重建指南的核心内容 动员各方面力量，积极实现早期优化微创化的心肌再灌注治疗，EMS、CPC、围术期药物治疗学，优化心肌能量代谢，保护心肌细胞，各种缺血适应，保护机体各个脏器功能，防止各种并发症等,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,国际介入指南随着支架性能改进置入技术提高，以及抗栓药物逐步完善，PCI在STEMI的地位不断上升直接PCI、直接转运PCI以及高危患者溶栓后尽早转运PCI在STEMI再灌注治疗策略中占据了主导地位PCI技术的不断完善和推广，必将使更多STEMI患者获益,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,2012中国冠脉介入指南新共识首次引入心脏团队首次强调危险分层首次明确提出稳定性冠心病左主干及三支病变PCI指证抗栓治疗STEMI血运重建治疗,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,血运重建建议建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心（A）若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可以考虑上级医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(II b c),从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,血运重建建议急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天应急系统，并接诊90min内直接PCI（I B）如无直接PCI条件，无溶栓禁忌应尽快溶栓，并考虑给予全量溶栓剂（II a B）对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏（III B）,从国内外指南变迁看STEMI急性再灌注治疗不断优化（）,把握黄金时间优化救治,把握黄金时间优化救治,服务理念以人为本，最短的时间内获得最科学合理的救治,加大宣教、全民动员加大宣传教育，提高心脏病发作、胸痛症状的认识，做到“早发现、早诊治”动员社会力量，群众互助加强院前急诊急救队伍建设，建立医师培训机制，提高院前救治和诊断的能力,把握黄金时间优化救治,互动性、网络化转运体系架起患者生命之桥社区医院和大型综合医院之间双向转诊：医生、患者现代化通讯设备，合理配置资源,把握黄金时间优化救治,STEMI患者转运建议,STEMI患者,未开展急诊PCI治疗的医院,可行急诊PCI治疗的医院,急诊心脏救治团队：评估,直接转运PCI,溶栓治疗,CABG,PCI,药物治疗,高危患者积极转运至可行急诊PCI的医院；非高危患者如可疑再灌注不良，也应积极转运,有急诊PCI设施但缺乏有资质医生的医院,评估症状时间、危险分层、溶栓出血风险等,医生,网络化建设建立广覆盖的急救通讯网络系统 卫星定位系统，优化急救车调度、值班人员配备 远程传输系统，急救车远程传输患者信息至医院，尽早启动胸痛诊治流程，术前准备，沟通及签字工作在急救车内完成,把握黄金时间优化救治,网络化建设，建立广覆盖的急救通讯网络系统 网络会诊系统，院内医生对急救车内诊治提供指导，多家医院合作 院内网络信息化建设：实时监控、优化处理流程、快速信息传递,把握黄金时间优化救治,胸痛中心（CPC）建设组织构架及功能：多学科联合：心内科、心外科、急诊科、检验科、影像科等，医、护、技人员规范胸痛诊治流程，病情评估，沟通协调资料整理，数据存档，培训及宣教，科研任务,把握黄金时间优化救治,胸痛中心（CPC）建设工作模式：移动CPC救治单元：依托急救车或其它转运设备、网络系统，早期病情评估、监护，术前准备，缩短血运重建时间 院内CPC：缩小服务半径，与院前急救系统及急诊介入团队无缝隙链接，专人全程陪同的“绿色通道”,把握黄金时间优化救治,完善绿色通道建设，缩小服务半径，科学合理设置介入治疗中心导管室设立CPC工作站：沟通、协调、签字急诊心脏救治团队，导管室24小时开放完善急诊医疗保障系统：医保、新农合,院内建设,把握黄金时间优化救治,齐鲁医院胸痛中心运作简介,主 要 工 作,获得国家自然科学基金、973计划、十一五科技支撑计划等国家及部省级课题数十项,发表了论文百余篇，其中SCI收录30余篇，部分被国际心血管介入等指南引用,出版各类相关著作十余部（人民卫生出版社7部）,获省部级科技进步奖近十项,齐鲁医院胸痛中心2011年资料,心脏救治团队建设,欧美最新STEMI指南均强调：对STEMI处理应具备组织良好的路径，需要整合社区、EMS、医生和医院资源，作为整合式的 STEMI 处理系统，及时启动心脏救治团队（包括导管室），可显著缩短再灌注的时间,心脏救治团队建设,胸痛中心是STEMI处理系统的核心环节，它的组建对于STEMI的急诊救治具有重要意义，通过建立胸痛中心，有助于促进STEMI及时、早期识别，又可以通过整合急诊、心血管科、导管室、心外科等资源组成心脏救治团队，最大程度的成功救治STEMI患者,心脏救治团队建设,山东大学齐鲁医院于2002年10月成立“胸痛中心”后，强化急诊冠脉介入STEMI“绿色通道”建设，整合多科室资源、设置独立心脏救治单元，组建了心脏救治团队设立了专职STEMI急救护士和急诊介入住院总医师，24小时轮流值班，导管室24小时全天候开放，随时应诊STEMI患者，突出“时间就是心肌、时间就是生命”理念,心脏救治团队建设,做到了第一时间识别STEMI患者、启动应急系统、“绿色通道”专人全程陪同，从而显著缩短STEMI的D2B时间及时评估、识别特殊类型STEMI患者，如心源性休克、出血高危患者、室间隔穿孔等，随时启动、实施个体化救治方案,心脏救治团队建设,山东大学齐鲁医院胸痛中心介入治疗数据成立10年来，2000余例STEMI患者接受了急诊PCI治疗近一年齐鲁医院胸痛中心介入治疗出血高危患者比例,出血高危患者定义为HAS-BLED评分3分,急诊PCI患者D2B时间,急诊PCI患者平均D2B时间88min,2011-2012齐鲁医院STEMI数据,PCI患者院内再灌注延迟时间,接受PCI治疗患者进门-球囊扩张时间平均数88min到达医院时间-完成心电图时间平均数3min完成心电图时间-患者家属同意PCI时间平均数43min知情同意时间-患者到达导管室时间平均数26min进入导管室-球囊扩张时间平均数16min,2011-2012齐鲁医院STEMI数据,急诊PCI中靶血管比例,2011-2012齐鲁医院STEMI数据,齐鲁医院胸痛中心发展规划,2012年，山东大学齐鲁医院急诊医学科已被批准为国家临床重点专科，以胸痛中心建设为核心内容的急危重症应急救治平台建设项目也已获得卫生部批准，大量的经费支持必将有助于我院胸痛中心实现新的飞跃,继续主办两年一届的全国性大型急诊学术会议“齐鲁心肺脑复苏及胸痛论坛”（国家级继续医学教育项目），邀请国内外著名专家授课，探讨相关领域研究进展及前沿问题，普及新技术，发挥区域医疗中心的辐射作用,继续申请国家自然科学基金等国家和省市级项目支持，以临床带科研，以科研促临床，开展相关应用基础和转化医学研究工作，促进急性胸痛的快速诊断和高效治疗,提高急性心肌梗死的救治水平建设胸痛中心，强调院前移动胸痛中心救治单元建设实现院前急救与院内急诊急救的无缝隙对接进一步完善绿色通道建设导管室设立ACS抢救单元或胸痛中心工作站组建急诊介入小组，有条件的单位可以分组听班，并建立分工合作的运行机制经桡动脉途径进行急诊PCI完全可行重视围术期药物治疗学科学合理实施各种技术和器械,谢 谢,
