急性冠脉综合征冠脉血栓的处理.ppt
急性冠脉综合征冠脉血栓的处理,李淑梅吉林大学第二医院,血栓性病变与STEMI,即使在DES时代，STEMI直接PCI仍存在尚未解决的问题。与血栓相关的患者均预后不良发生率高。无复流发生率20%,并伴随死亡率的升高STEMI患者急性或亚急性血栓发生率也明显高于其他PCI患者。,AMI患者有75%可见肉眼血栓,STEMI时冠脉血栓伴随的问题,影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流。可能触发血管痉挛，导致在PCI时估计的血管直径有误。PCI时发生的血栓移位或远端血栓可能影响分支灌注。血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良。,血栓构成,急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II,不稳定血栓(UA/NQMI),不稳定心绞痛或非ST段抬高心肌梗死 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（UA）或非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）,ACS的病理生理基础,ST段抬高性心肌梗死 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,ACS的病理生理基础,微栓塞,远端栓塞导致微循环闭塞,ACS形成血栓途径,血栓病变的分级,0级：无血栓存在1级：可疑血栓存在。特点包括：对比剂密度减低，局部模糊，病变轮廓不规则或在完全闭塞的部位显示为光滑突起的半月状。2级：可见小型血栓，定义为血栓的最大尺寸约1/2血管径。3级：可见中型血栓，定义为血栓的最大尺寸大于1/2但小于2倍血管径。4级：可见大型血栓，定义为血栓的最大尺寸大于2倍血管径。5级：因为血管被血栓完全阻断无法评估血栓负荷。,简单分类,大血栓负荷Large Thrombus Burden（TBL)血栓负荷的最大尺寸2倍血管直径小血栓负荷Small Thrombus Burden（TBS)未见血栓或血栓负荷的最大尺寸2倍血管直径,ACS冠脉血栓处理途径,远端栓塞心肌组织水平无复流,血管痉挛,血栓,斑块栓塞,钙离子拮抗剂硝酸甘油硝普钠,IIb/IIIa受体拮抗剂血栓移除溶栓剂阿斯匹林,直接支架置入术覆膜支架远端保护装置,ACS冠脉血栓的处理策略,良好的药物治疗是处理血栓病变的前提；支架置入术是处理血栓病变的有效手段；血栓病变不同采用不同的治疗策略。,ACS抗栓治疗,2009中国PCI介入治疗指南-GPIIb/IIIa受体拮抗剂,I 类（A）UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡格雷的，术前 应使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B）UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI 时可同时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但需权衡出血/获益风险(ACS、近期MI、桥血管 狭窄、CTO病变、CAG可见的血栓性病变),用于减少/预防/治疗慢血流及无复流的药物,硝酸甘油腺苷硝普钠维拉帕米及地尔硫卓尼可地尔IIbIIIa受体拮抗剂,强调冠脉内应用,硝酸甘油,硝酸脂类药物通过释放NO,激活鸟苷酸环化酶,起到扩血管作用.小剂量扩张静脉.中剂量扩张冠脉,大剂量扩张小动脉,但500um的微循环缺乏硝酸脂类转化成有效代谢药物所必需酶,效果欠佳,作用50%,腺苷,激活IK（ATP），K离子内流增加通过激动腺苷受体调节心肌细胞代谢，对缺血再灌注损伤产生保护作用，即发挥心肌缺血预适应作用调节以下效应：（1）抑制内皮素释放，抑制血小板聚集；（2）扩张冠脉血管，增加冠脉血流；（3）减少超氧阴离子生成；（4）减少中性粒细胞激活,硝普钠,通过释放NO,激活鸟苷酸环化酶,增加血管平滑肌细胞内cGMP水平而起作用是速效和短时作用的血管扩张药,对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用,对小动脉,小静脉及微血管均有扩张作用,维拉帕米及地尔硫卓,L型Ca通道拮抗剂,钙超载时应用此药,微血管痉挛及病变因缺乏L型Ca通道,主要为T型钙通道,微循环疗效50%,尼可地尔,K通道开放剂显著有效扩张血管平滑肌和线粒体膜上的Katp通道,扩张冠脉微血管,模拟缺血预适应,解除冠脉痉挛,增加冠脉血流量,提供心肌保护,药物抗冠脉血栓,药物抗栓（溶解血栓）冠脉内注射溶栓药物 冠脉内注射抗栓药物+静脉注射抗栓药物 冠脉内给予IIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非斑）存在问题：血栓溶解的程度和时间进程不确定。,ACS冠脉血栓器械治疗,手动或机械清除血栓“保护性”支架覆盖血栓PCI+近端或远端保护装置以上措施结合使用如果不导致缺血可暂不处理,血栓去除装置,机械血栓抽吸装置：AngioJet RheolyticTM X-Sizer 去栓装置 ZEEK血栓抽吸导管血栓保护装置：近端阻塞装置 远端阻塞装置 远端滤过装置手工血栓抽吸导管,流变吸栓术（AngioJet）,原理：压力和流速的关系，高速，低压造成真空。,高速盐水以1/2音速向后射出，造成低压,血栓被高速盐水击碎吸入导管中,AIMI研究,收录了480例STEMI患者，随机分为传统PCI组合AngioJet组；主要终点为术后14-28天同位素测得的心肌梗死面积；结果发现AngioJet组梗死面积更大，30天MACE发生率更高。提示对非造影可见血栓盲目行血栓抽吸比传统PCI并无获益。,血栓保护装置,远端球囊保护装置，吸栓 远端滤网 近段封堵及血流反转装置,血栓保护装置在STEMI中的应用,荟萃分析应用不同保护装置的随机试验显示，这些保护装置在STEMI中无获益。不能说明将来能出现更好治疗STEMI的保护装置。,血栓保护装置在STEMI中无效原因,由于外径较大，装置较硬，通过病变较困难。滤网直径100um,漏掉小栓子。血管病可能有病变，装置与血管壁接触不紧密。接触部位受限制。滤网堵塞导致血流减慢，撤出困难。球囊堵塞血流。,手工血栓抽吸导管,外径，内腔直径；吸栓孔大小，个数，形状，位置，角度；操作性，通过性均不同。,手工血栓抽吸优势 ATTEMPT荟萃分析,改善PCI术后TIMI 3级血流率（87.1%VS 81.2%,P0.0001)。改善MBG 3级率（52.1%VS 31.7%,P0.0001)降低了远端栓塞的发生率。降低了30天的死亡率（1.7%VS 3.1%,P=0.04),手工血栓抽吸优势,另一项涉及30项随机试验，共计6415例患者（发病12h)的荟萃分析显示与常规直接PCI相比采用手工血栓抽吸侧率可使术后6个月病死率减少39%；而机械血栓清除装置使术后5个月病死率增加89%；血栓保护装置对术后4个月病死率无影响；一项荟萃分析拟对包括TAPAS在内的研究进行更为长期的随访，有望回答血栓清除术对急诊PCI患者远期预后的影响的问题。,血栓抽吸在STEMI PCI中应用,2009ACC/AHA STEMI治疗指南更新：血栓吸栓是STEMI急诊PCI中的合适选择，获益大于风险，证据水平为IIa。这项推荐不适用与机械血栓去除术。,血栓抽吸导管的局限性,10%不能通过，30%抽不出血栓不能祛除全部血栓，可能造成远端栓塞有增加卒中风险（Bavry meta-analysis 及HORIZONS subanalysis）,临床使用意义更大的患者,造影可见较大、明显的血栓，特别是右冠/下壁高负荷血栓病变；在已达TIMI-2级以上血流且冠脉造影发现明显血栓影像，此种情况若血栓脱落远端造成再次无血流，则将造成临床征象再次恶化；闭塞病变远端已有较丰富的侧支循环且造影发现闭塞近端明显血栓的病变。,注意要点,抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸；不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸；血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果；血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸；,注意要点,回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内血液（有时会回吸出小的气泡或血栓），避免可能出现的气体或血栓栓塞；血栓抽吸后需向冠脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛,感谢!,
