急性中毒的救治及危重症监护资料.ppt

,急性中毒的救治及危重症监护国家化学中毒湖北救治基地湖北省新华医院内二科邹运梅,（一）急性中毒的救治1、组织管理2、急性中毒救治原则3、急性中毒的救治程序（二）急性中毒的危重症监护1、急性中毒危重症监护基本内容 2、急性中毒危重症各系统功能的监护 3、急性中毒危重症监护的其他问题,1、组织管理,（1）合理分工：治疗组、检查组（2）团结协作（3）重点观察,2、急性中毒的救治原则,急性中毒的病情发展急骤，变化快，抢救治疗必须争分夺秒，措施正确。救治原则主要是阻止毒物继续作用于人体及维持生命。一般而言，急性中毒的救治可分为四个阶段：第一阶段：复苏和稳定生命体征。第二阶段：中止毒物对机体的侵入，切断毒源，清除毒物。第三阶段：及时正确使用特效解毒药物 第四阶段：对症和支持治疗。,2、急性中毒的救治原则,此外，还可使用特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等血液净化疗法）加快毒物排出，缩短毒物作用时间，减轻机体损伤程度，最大限度地降低毒物对机体的损害。,3、急性中毒的救治程序,（一）清除未吸收的毒物（1）、经口（胃肠道）中毒催吐洗胃：一般在摄入46h内洗胃效果最好。吸附导泻洗肠,3、急性中毒的救治程序,（一）清除未吸收的毒物（2）、呼吸道染毒 立即将患者搬离中毒现场，搬至上风或侧风方向，使之呼吸新鲜空气。清除呼吸道分泌物和异物，保持气道畅通。必要时可用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含漱。,3、急性中毒的救治程序,（一）清除未吸收的毒物（3）、皮肤染毒 立即脱去污染衣服，对染毒的皮肤用碳酸氢钠液（碱水）、肥皂水清洗，或用大量清水反复冲洗。特别注意毛发、甲床及皮肤皱褶处的清洗。热水可使体表血管扩张，促进毒物的吸收，用温水即可。有些毒物遇水能发生反应加重损伤，此时应先用棉花、棉布、或卫生纸吸（拭）去肉眼可见的毒物，后再用清水清洗。一般毒物的冲洗时间为10-15min，而对强酸、强碱、酚、有机磷和有机溶剂的冲洗时间为20-30min.对某些毒物的清洗或清除有具体要求。,3、急性中毒的救治程序,（一）清除未吸收的毒物（4）眼染毒 毒物（液滴或微粒）溅入眼内或结膜接触有毒气体时，用3%硼酸、2%碳酸氢钠或大量清水冲洗,3、急性中毒的救治程序,（二）排除已吸收进入血液的毒物1、利尿疗法：碱化尿液 酸化尿液2、血液净化：血液透析 血液灌流 血浆置换 换血疗法,急性中毒危重症监护基本内容,（一）基本生命体征监护（二）特异性中毒休征监测（三）特异性中毒实验室指标监测（四）非特异性实验室指标监测,（一）基本生命体征监护,1.体温体温变化的临床意义如下：（1）体温升高药物中毒（或过量）：如抗胆碱药（如阿托品）、可卡因、水杨酸盐、三硝基苯酚、单胺氧化酶抑制剂等中毒可使体温升高；中枢性发热：脑功能障碍、合并颅脑损伤等致体温调节中枢功能异常可导致中枢性发热；合并感染可导致感染性发热，也可为其他非感染性发热，如合并大面积烧伤、大血肿等坏死物质吸收入血所致发热等。,（一）基本生命体征监护,（2）体温降低药物中毒：巴比妥类镇静催眠药、麻醉 性镇痛药、吩噻嗪类药物等中毒可致体温下降；合并休克、严重创伤、病情极度危重等均可导致体温下降。,（一）基本生命体征监护,2.意识状态 意识障碍可分为四级：嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷。可通过意识障碍的程度来判断病情及特殊药物毒物中毒程度。镇静催眠药、阿片类、吸毒等常直接导致意识障碍。其他药（毒）物可通过间接途径导致意识障碍。,（一）基本生命体征监护,3.心率 心率快慢是反映心血管系统、自主神经系统功能紊乱以及某些毒药物中毒的临床特征。常见致心率增快的药物有阿托品类、拟肾上腺类药物等；常见致心率减慢的药（毒）物有乌头碱、洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药、奎宁、奎尼丁、砷、锑及铅等。,（一）基本生命体征监护,4.动脉血压 动脉血压变化常反映循环系统功能状况以及某些毒药物对循环系统的影响。常见引起血压升高的药物有苯丙胺类、苯环利定、可卡因、拟交感药、烟碱等；常见引起血压降低的药（毒）物有亚硝酸盐、氯丙嗪、降压药、奎宁、乌头、砷、锑等。,（一）基本生命体征监护,5.呼吸频率 呼吸频率的变化常反映呼吸系统本身功能情况，其他系统功能障碍也可间接影响呼吸系统。某些毒（药）物中毒还可直接影响呼吸系统。常见引起呼吸加快的药物有二氧化碳、山梗菜碱、水杨酸盐等；常见引起呼吸频率减慢（抑制）的药（毒）物有阿片类、镇静催眠药、全身麻醉药、醇类、蛇毒、一氧化碳等。,（二）特异性中毒休征监测,1.皮肤监测（1）皮肤粘膜紫绀 苯胺衍生物、硝酸盐、亚硝酸盐、二硝基苯、亚甲蓝（美蓝）、伯氨喹、甲脒类杀虫剂等中毒。（2）皮肤黄染 中毒性肝损害（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈等）、溶血性黄疸（苯胺衍生物、硝基苯、蚕豆黄）、氯丙嗪、对乙酰氨基酚等中毒。（3）皮肤发红 一氧化碳（樱红）、硼酸盐、蟑螂药（熟虾样红）、抗胆碱药、氯化钠中毒或过敏反应（潮红）。（4）皮肤出汗 有机磷或水杨酸类中毒。（5）皮肤瘀点瘀斑 凝血功能障碍所致，有可能为双香豆素类或阿司匹林过量中毒。,（二）特异性中毒休征监测,2.呼气、呕吐物及体表特殊气味监测（1）乙醇中毒者有酒味。（2）砷剂、磷、有机磷、401、402等中毒有蒜味。（3）酚、来苏中毒有酚味。,（二）特异性中毒休征监测,3.尿色监测（1）棕黑色苯胺、萘、酚、亚硝酸盐等中毒。（2）樱红、棕红色安替比林、辛可芬、汞盐以及引起血尿和溶血的毒（药）物中毒。（3）黄色 重金属、四氯化碳、氯仿、氯苯乙烷、砜类等中毒。,（三）特异性中毒实验室指标监测,相当数量的毒（药）品中毒可监测到血液、尿量等体液中某些特异性实验室指标及参数的动态变化，对确定中毒原因、了解病情、判断预后与疗效有重大意义。常见中毒实验室监测指标如下：,（三）特异性中毒实验室指标监测,1.血液碳氧血红蛋白定量 主要用于确定一氧化碳中毒及其程度。2.全血胆碱酯酶活性 主要用于确定有机磷中毒及其程度。3.血液乙醇浓度测定 主要用于确定乙醇中毒及其程度。4.血、尿药物浓度直接测定 主要用于疑诊药（毒）品中毒及其中毒程度，包括海洛因、吗啡、地高辛、巴比妥类安眠药、吩噻嗪类、镇静药等。,（三）特异性中毒实验室指标监测,5.农药及杀鼠药类测定 如有机磷物质、磷化锌、敌鼠钠等。6.工业中毒血、尿药（毒）物测定主要用于确定是否存在职业性中毒及其中毒程度，判断其预后。工业中毒毒（药）品监测多需与职业病防治机构合作，绝大多数非职业病医院无法开展该项目监测。常见的工业中毒包括：金属类如金、银、铝、砷、铜、汞、铅等；非金属类如氰化物、甲醇、苯、甲苯、三氯乙烯等。,（四）非特异性实验室指标监测,其他ICU监测项目，如血液生化项目、血气分析、呼吸功能、三大常规等，其结果仅对病情本身的严重程度及预后有帮助，对中毒病因确认以及特异性解毒治疗无帮助。,2、急性中毒危重症各系统功能的监护,一、循环系统功能监护二、呼吸系统功能监测三、神经系统功能监测四、肾功能监测五、肝功能监测,一、循环系统功能监护,急性中毒病人循环系统功能监护主要包括心脏电活动（心率、心律）、动脉血压、中心静脉压与血流动力学监测。,一、循环系统功能监护,（一）心脏电活动监测1.心率 心率异常主要反映：心脏功能；心脏电活动异常；药（毒）物对心脏的直接或间接影响；自主神经功能紊乱等。监测心率不仅可对循环功能进行评估，对不明原因中毒者还有助于判断中毒原因。,一、循环系统功能监护,（一）心脏电活动监测2.心律持续心电监测、24小时动态心电监测（Holter）均可对心脏电活动节律进行监测，以期发现各类心律失常（尤其是致命性心律失常）并采取相应措施。对容易引起心律失常的药（毒）物加强心电监测有利于提高急性中毒心脏意外的抢救成功率。,一、循环系统功能监护,（二）动脉血压 动脉血压监测是循环功能监测最重要、最常见、最方便的监测之一，尤其是无创周围动脉血压监测。动脉血压主要受心排出量、循环血容量、周围血管张力、血管壁弹性和血液粘滞度等因素影响，其中前三个因素对动脉血压的影响更为显著。血压降低既是循环功能衰竭主要指征，也是部分毒（药）物中毒的特征性表现。因此，密切监测动脉血压，及时发现血压变化，去除导致血压改变的因素，对预防循环功能衰竭以及有关药（毒）物中毒的鉴别诊断有重要意义。,一、循环系统功能监护,（三）中心静脉压 中心静脉压主要由静脉毛细血管压、静脉收缩压、静脉内壁压（静脉血容量）及右心室充盈压构成。因此，中心静脉压监测对判断休克原因及指导其治疗尤为重要。正常中心静脉压为512cm H2O（O.491.18kPa），若中心静脉压12cm H2O（1.18kPa）、动脉血压明显低则提示心功能不全；中心静脉压正常、动脉血压低则提示心功能不全或容量血管过度收缩或有效循环血容量不足等。,一、循环系统功能监护,（四）血流动力学监测 有创血流动力学监测对急性中毒病人循环衰竭的抢救有着重要的意义，相当数量危重急性中毒病人的死亡并非毒（药）物直接损害而致，而是合并多器官（系统）功能衰竭（尤其是循环系统）所致。有创血流动力学监测主要采用气囊漂浮导管（SwanGanz心导管），从静脉进入右心房、右心室、肺动脉并分别测得右心房压、右心室压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压并利用热稀释法测定心排血量，还可依据上述参数通过公式计算出平均动脉压、每搏输出量、心室每搏做功指数、周围循环阻力、肺循环阻力等指标与参数。,一、循环系统功能监护,（四）血流动力学监测1.右心房压（RAP）正常值为07mmHg（OO.93kPa），RAP升高可见于右心衰竭，缩窄性心包炎。2.右室压（RVP）正常值1830mmHg（2.44.0kPa），RVP升高可见于右室梗死。3.肺动脉压（PAP）正常值为530/514mmHg（O.674.0/O.671.87kPa），其升高见于左心衰竭、二尖瓣病变、肺部病变等。4.肺动脉楔嵌压（PCWP）正常值为512mmHg（O.671.60kPa），肺动脉楔嵌压在一定程度上反映肺静脉压、左心室舒张压，对判定左心室功能及血容量是否充足有较大价值。,一、循环系统功能监护,（五）常见需重点监测循环系统功能的中毒1.有机溶剂氯仿、氯乙烷、二氯乙烷、四氯乙烯、环氧乙烷、苯、汽油、二硫化碳、乙醇等。2.金属汞、铅、砷、锑、钡等。3.窒息性气体 一氧化碳、二氧化碳、硫化氢、氰化物等。4.农药有机磷农药、有机氯杀虫剂、杀虫脒、拟除虫菊酯等。,一、循环系统功能监护,（五）常见需重点监测循环系统功能的中毒5.刺激性气体氯气、氨气、光气、有机氟聚合物热裂解气、硫酸二甲酯等。6.动、植物性毒物乌头（附子）、麻黄、雷公藤、吐根、鱼胆、夹竹桃、棉子、蟾蜍、含心脏毒素的毒蛇咬伤等。7.其他 苯酚、氟硅酸钠、黄磷、磷化氢、砷化氢、五氯酚钠、亚硝酸盐、硝酸盐、洋地黄类药物、抗心律失常药物、降压药物等。,二、呼吸系统功能监测,（一）常规呼吸功能监测1.呼吸频率监测2.异常呼吸类型监测 常见的异常呼吸类型包括：叹息样呼吸；紧促式呼吸；哮喘性呼吸；点头式呼吸；潮式呼吸；库一施氏呼吸。3.床旁胸部X线检查 中毒危重病人ICU床旁胸部检查对于监测气管插管、气管切开套管、各类血管插管、胃管、胸腔引流管、起搏电极的位置等均有重要意义。同时可了解胸肺病变及其变化过程，有利于医师和护士对病情的早期干预与治疗,二、呼吸系统功能监测,（二）床旁肺功能监测1.小型便携式肺功能测定仪2.峰流速仪测定,二、呼吸系统功能监测,（三）血气监测 血气分析是监测通气功能、氧合状态以及评估呼吸治疗疗效最常用、最重要、最可靠的方法之一，同时还可反映血液酸碱代谢状况。现代血气分析仪趋于自动化、小型化、床旁使用化，对急性中毒危重病人呼吸功能以及呼吸道管理评估有重要意义。,二、呼吸系统功能监测,常见的血气分析指标如下：1.pH值 血液pH正常值为7.357.45。血气分析所测得的pH值是呼吸因素与代谢因素共同作用下的酸碱平衡值。2.二氧化碳分压（PC02）为血浆中物理溶解CO2产生的张力（压力），正常值为4.76.0kPa（3545mmHg），其值6.0kPa（45mmHg）提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期，其值4.7kPa（35mmHg）提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒代偿期。,二、呼吸系统功能监测,常见的血气分析指标如下：3.动脉血氧分压（PaO2）为指血液中物理溶解氧分子产生的张力（压力），主要反映肺泡氧分压（氧通气）与肺泡毛细血管膜气体交换功能，正常值为11.313.3kPa（85100mmHg），PaO2低于正常值提示缺氧，高于正常值多提示在吸氧（尤高浓度）状态下或在使用呼吸机过程之中。4.二氧化碳结合力（C02CP）是指血浆中HCO3及H2CO3所含CO2的总量，可同时受呼吸因素与代谢因素影响，正常值为2331mmol/L，其值减少提示代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，其值增高提示代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。,二、呼吸系统功能监测,常见的血气分析指标如下：5.碱剩余（BE）指在标准条件下（38，PaCO2 5.33kPa，Hb为150g/L，100%氧饱和），用酸或碱将1L全血或血浆滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的毫摩尔数，为反映代谢性酸碱失衡的指标。BE正常值为（O3）mmol/L，正值超过正常，其值越大提示代谢性碱中毒越严重，负值超过正常，其值越大提示代谢性酸中毒越严重。6.脉搏血氧饱和度（SaO2）为氧和血红蛋白结合的程度，正常值为95%97%。目前临床上使用的多为脉冲式氧饱和度测定仪，可连续24h监测。SaO2与血气分析有良好的相关性，是有效的无创血氧监测指标，常见影响因素包括皮肤病变、色素沉着、休克或循环不良、高铁血红蛋白等。,二、呼吸系统功能监测,（四）常见需重点监测呼吸系统功能的中毒1.酸类硝酸、盐酸、硫酸、铬酸等。2.氯及其化合物 光气、氯气、四氯化硅、四 氯化钛、三氯化锑、三氯化磷、三氯化砷等。3.氮的氧化物 氧化亚氮、一氧化氮、二氧化氮等。4.酯类 硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二异氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。,二、呼吸系统功能监测,（四）常见需重点监测呼吸系统功能的中毒5.金属氧化物 氧化镉、硒化氢、羰基镍等。6.氟化烃类八氟异丁烯、氟光气、六氟丙烯、氟聚化合物的裂解残液气和热解气。7.军用毒气 氮芥气、亚当气、路易气等。8.其他 氨、臭氧、二氧化硫、三氧化硫。阿片类、百草枯、汽油、一氧化碳等。,三、神经系统功能监测,急性中毒导致意识障碍与昏迷的病人占中毒病人的相当数量，它不仅仅是神经（脑）功能障碍或衰竭的表现，也常是某些急性中毒特征性表现，因此，神经功能监测在监测内容中占有重要地位。,三、神经系统功能监测,（一）意识状态监测1.常规临床观察 确定意识状态程度，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。2.Glasgow昏迷记分（GCS）GCS包括睁眼、言语、运动三项指标，检查项目共计15分。凡积分8分则预后不良，57分预后恶劣，积分4分者罕有存活。Glasgow昏迷记分是对神经功能障碍与衰竭的定量化评估，对意识障碍程度及其预后的判断有重要作用。改良GCS，即G1asgowPittsburgh昏迷观察记分法（表51），将观察项目扩展至7项指标，35个检查项目，最高为35分，最低为7分。,三、神经系统功能监测,（二）脑电生理监测1.脑电图（EEG）脑电图是通过脑电图记录仪，将脑部产生的微弱生物电放大后记录的图形，借助于它可了解脑功能状态并辅助病因诊断与鉴别诊断。EEG具体作用如下：判断有无意识障碍；判断意识障碍性质；对部分意识障碍患者，结合临床表现可判断意识障碍病因；EEG连续监测有助于判断意识功能是否恢复或推断预后。2.其他脑电生理监测 包括脑地形图和脑诱发电位，对脑电活动与脑功能判断也有一定参考作用。,三、神经系统功能监测,（三）CT与MRI监测 CT、与MRI扫描可从形态上监测大脑受损状态并由此判断脑功能受损情况，对治疗及预后均有重大的指导意义。,三、神经系统功能监测,（四）颅内压监测 有创颅内压监测可了解脑脊液压力动态变化、颅内压变化趋势及其对脑功能的影响，以利诊断与治疗。常见的监测方法有硬膜外监测、硬膜下监测、脑室内监测、蛛网膜下腔监测。其中硬膜外监测和脑室内监测临床最常用。,三、神经系统功能监测,（五）常见需重点监测神经系统功能的中毒1.金属与类金属 如铅、铊、三烷基锡、砷化物等。2.溶剂苯、甲苯、二甲苯、汽油、甲醇、乙醇、三氯乙烯、二硫化碳、氯甲烷、二氯乙烷、环氧乙烷、氯乙醇、四氯化碳等。3.农药有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、杀虫脒、有机汞类、磷化氢、澳甲烷、氟乙酰胺、沙蚕毒素类、有机氯农药类、氯酸钠除草剂等。,三、神经系统功能监测,（五）常见需重点监测神经系统功能的中毒4.窒息性气体甲烷、二氧化碳、氮气、一氧化碳、氰化物和硫化氢等。5.刺激性气体 氯气、光气、氮氧化物等。6.药物氯丙嗪、安定、溴化物、巴比妥类、水合氯醛、苯妥英钠、乙醚、硫喷妥钠、可卡因类、士的宁等。7.其他河纯鱼等。,四、肾功能监测,（一）肾小球功能监测1.肾小球滤过率监测 反映肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤过率，主要包括：菊粉清除率、尿素清除率和内生肌酐清除率，这三者均是利用外源性或内源性物质不易被肾小管重吸收的特点来测定肾小球滤过功能状况。2.血清尿素氮和肌酐监测 血清尿素氮和肌酐是临床上最为常见的肾小球滤过功能监测指标，其正常值分别为3.27.1mmol/L（920mg/d1）与88.4176.8gmol/L（12mg/L）（全血）。,四、肾功能监测,（二）肾小管功能监测1.尿量与尿比重监测 正常人24h尿量为1 0002 000ml，可随入量与其他失水因素（如出汗）的变化而改变，但在循环容量充足的情况下，尿量每小时应30m1，若20ml，多提示有肾灌流不足。尿比重昼夜之比为34：1，尿液比重应在1.0151.025之间，若尿比重持续固定在1.0101.012之间，提示肾小管功能不全。2.其他指标尿渗透压、自由水清除率等测定也可反映肾小管功能状况，如尿渗透压持续700mOsin/L，则提示肾小管功能不全。,四、肾功能监测,（三）常见需重点监测肾功能的中毒1.工业化学品 升汞、铅、镉、铋、铀、铬、金、铊、砷、砷化氢、铜盐、三氯乙烯、四氯化碳、氯仿、溴甲烷、甲醇、乙二醇等2.药物 庆大霉素、卡那霉素、两性霉素B、多粘菌素B。3.生物毒素 毒蕈、鱼胆、蛇毒、蜂螫、斑蝥毒素等。,五、肝功能监测,（一）反映肝细胞损害的监测指标1.转氨酶 丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）是肝功能细胞损害监测最常见指标。2.乳酸脱氨酶（LDH）及其同工酶 LDH广泛存在于机体各组织，包括肝脏、心脏。肝功能损害时，肝细胞可向血液释放LDH，尤其是同工酶LDH5，从而使LDH及LDH5在血中的活性增加。3.血清胆红素 肝细胞损害病人血清胆红素浓度升高，尤其是间接胆红素浓度升高尤为明显。急性中毒病人肝脏损害主要是以肝细胞损害为主。,五、肝功能监测,（二）反映肝内外胆汁淤积的监测指标 主要包括直接胆红素、总胆固醇、碱性磷酸酶等反映肝内外胆汁淤积病变的监测指标。,五、肝功能监测,（三）反映肝细胞总数有效功能的监测指标 主要包括血清白蛋白、凝血酶原时间等。有效肝细胞大量减少，肝细胞功能严重障碍，其合成的蛋白质尤其是白蛋白、凝血酶原显著减少，从而导致血中白蛋白浓度急剧下降，凝血酶原时间明显延长，临床上可见DIC表现。,五、肝功能监测,（四）常见需重点监测肝功能的中毒1.三氧化二砷、砷化氢、铊、铅、锑、十硼烷、硫酸铜等。2.卤烃类如四氯化碳、氯仿、三氯乙烷、四氯乙烷、三氯乙烯、氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。3.芳香族氨基和硝基化合物如苯胺、氯苯胺、邻甲苯胺、硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯等。,五、肝功能监测,（四）常见需重点监测肝功能的中毒4.有毒植物如毒蕈（如毒伞、白毒伞）、苍耳子、雷公藤、棉酚等。5.有毒动物如某些鱼的肝、胆等。6.药物如异烟肼、氟烷、醋氨酚、卡马西平等。7.其他如乙醇、氯乙醇、甲酚、五氯酚、有机氯农药、有机磷农药等。,3、急性中毒危重症监护的其他问题,一、洗胃过程中的监护二、血液灌流监护三、急性中毒监护中的其他重要护理,一、洗胃过程中的监护,由消化道摄入的急性中毒洗胃是早期抢救的重要治疗措施，对洗胃过程中的监测是必需的，尤其对昏迷、老年及伴有精神症状的中毒病人，洗胃过程中的监护尤为重要。洗胃术包括：催吐法、直接胃管法（包括经胃镜直视下洗胃）和剖腹造口洗胃术等。,一、洗胃过程中的监护,洗胃的适应症：患者口服毒物，凡无禁忌均应尽早洗胃以清除胃内毒物，但经检查生命体征稳定时方可进行操作。虽经催吐但不彻底，胃内仍留存有毒物。外院转来的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃其不够彻底。需采取胃内毒物进行毒理学检验。,一、洗胃过程中的监护,洗胃的禁忌症：口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者。误服石油制品，如汽油、煤油者，因易导致吸入性肺炎。患有食管静脉曲张、重症心肺疾病及上消化道出血者。急性中毒伴有惊厥尚未控制者。,一、洗胃过程中的监护,洗胃的方法：目前采用的洗胃方法主要是胃管洗胃法，通常采用左侧卧位，可防止洗胃时胃内毒物流入十二指肠内。头稍低于腹部，可有利于洗胃液引流。有活动假牙时应先取出。洗胃液的灌入及排除有下列方法：手工操作法电动吸引器洗胃电动洗胃机洗胃。以上两种机械吸引法要注意以下事项：调节好机器的正负压（正压值限制在41kpa以内，负压值不超过6.7kpa为宜）负压过大胃管触及胃壁，吸收胃粘膜，易致出血。注入压力过高，可使胃内压力骤升，可发生胃破裂。液体用完时立即补充，以免大量空气进入，胃膨胀破裂。缓冲瓶及储液瓶瓶口的橡皮垫圈要保持完整密封，以确保瓶内的正负压力。,一、洗胃过程中的监护,洗胃的方法：另一种不常用的洗胃方法为剖腹胃造口洗胃，此法的适应证为急性口服中毒者因插胃管有困难未能成功的危重病例。禁忌症为：心跳呼吸骤停尚未复苏者口服腐蚀剂中毒而无剖腹指征者。该方法的优点具有清除毒物快、抢救成功率高等优点。术中应用一定的药物确保生命体征稳定。吸出胃内容物时，要严防毒物污染腹腔。,一、洗胃过程中的监护,洗胃注意事项：洗胃管首选特制洗胃管，因小胃管易被胃内大块食物堵塞。洗胃液的温度一般为30-35。洗胃液成人每次300-500ml，小孩每次按10-20ml/kg，反复多次进行洗胃直到彻底清除胃内毒物为止。有些毒物经胃肠吸收后又从粘膜排除，还有部分的以颗粒或粉末的形式，嵌入胃粘膜皱襞之内，长时间仍未排除肠道，因此需要重复多次洗胃。如口服敌敌畏，首次洗胃2万-3万ml后，留置胃管12-24h，每隔3-4h再以5000ml液体洗胃，至血液中检测不到敌敌畏或治疗有效为止。,一、洗胃过程中的监护,洗胃注意事项：首次抽出的胃内容物，应留取样品作毒物鉴定分析。灌入液量应与吸出液量相等，避免只进不出，灌入液量过多可导致胃膨胀甚至穿孔破裂。若患者出现上腹疼痛或洗出为血性应立即停止洗胃，并作相应的处理。拔出胃管时应将胃内液体体完全吸出。洗胃后根据需要可灌入吸附剂及泻剂。,一、洗胃过程中的监护,（一）洗胃过程中的一般监护事项1.急性中毒病人在洗胃过程中均应作生命体征监护并密切注意心率、血压、呼吸情况，以早期发现胃管误人气道、反射性心跳骤停等意外。危重病人、年老病人尤其如此。2.急性中毒病人在洗胃之前应建立静脉输液通道，以便洗胃过程中发生意外时急救药品能迅速进入体内。3.洗胃前应备好急救药品，尤其在非抢救室或非ICU场所。4.密切观察洗胃出入量是否一致。5.洗胃过程中以及完成后应观察有无上消化道出血以及呕吐物、洗胃液吸入呼吸道的情况。,一、洗胃过程中的监护,（二）特殊急性中毒病人的洗胃监护1.昏迷病人（1）昏迷病人由于吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等均消失，无法接受催吐洗胃，同时昏迷病人常常食入毒物量大，中毒程度重，因此洗胃是必不可少的抢救措施。另外，昏迷病人其中毒毒物食人时间多不准确，尤其是无家属的昏迷病人。因此，不应受到胃排空时间的限制，毒物食入后18小时乃至24小时均应洗胃，洗胃时间掌握上宜松勿紧。（2）昏迷病人均系危重中毒病人，因此洗胃前均应作生命体征监护（测）并建立静脉输液通道。,一、洗胃过程中的监护,（二）特殊急性中毒病人的洗胃监护1.昏迷病人（3）中毒昏迷病人常规使用开口器，放入牙垫，并密切观察是否咬断（住）胃管。（4）昏迷病人因吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射消失，故应监测胃管是否确实在胃中，尤其给胃中第一次注入洗胃液时应密切观察病人生命体征有无异常改变。,一、洗胃过程中的监护,（二）特殊急性中毒病人的洗胃监护2.年老病人：年老病人多有器官功能障碍，或伴有高血压、冠心病等，因此洗胃过程中、洗胃完成之后均应密切监护（测）。（1）心血管意外 无论是急性中毒或是胃管插入对年老中毒病人均是打击，可诱发心血管意外，如急性心肌梗死、心搏骤停。因此，年老中毒病人无论其病情程度如何，洗胃前必须建立生命体征监护，建立静脉通道。,一、洗胃过程中的监护,（二）特殊急性中毒病人的洗胃监护2.年老病人（2）吸人性肺炎 年老病人吞咽反射、呕吐反射减弱，无论有无昏迷或意识障碍，洗胃后较青年中毒患者更易发生吸入性肺炎。因此，洗胃过程中和洗胃完成后应注意双肺听诊，并酌情运用抗生素预防吸人性肺炎。（3）水电解质紊乱 年老病人水电解质代偿功能较年轻人差，大量清水洗胃后易诱发或导致水电解质紊乱，因而应参照临床表现与血生化监测情况评价水、电解质状况并给予相应处理。,一、洗胃过程中的监护,（二）特殊急性中毒病人的洗胃监护3.精神病人精神病人有两类状况：原有精神分裂症等精神疾病同时又服用毒药物；精神症状本身是中毒的表现之一而既往无精神疾病史。,一、洗胃过程中的监护,（二）特殊急性中毒病人的洗胃监护 无论哪类状况其洗胃过程中均应注意监护（测）以下情况：（1）判断是否确已服药以及服药的种类以确定是否洗胃、洗胃方法及洗胃液；（2）监测病人精神与行为变化，预防可能发生的自毁、伤害他人或ICU仪器设备的行为，多给予病人制动措施；（3）放入牙垫，预防病人咬断胃管以及医务人员手指。,二、血液灌流监护,床边血液灌流是急诊1CU或中毒ICU常见的急性中毒抢救方法。血透工作人员或急诊科医护人员均可能成为血液灌流的实施者与监护者。,二、血液灌流监护,（一）血液灌流适应证 若急性中毒毒（药）物分子量大，或为脂溶性物质则其血液透析效果差，此时可采用血液灌流。临床上能被血液灌流有效清除的药物和毒物有：巴比妥类、安定、导眠能、眠尔通、阿司匹林、地高辛、奎宁、奎它丁以及有机磷农药等。,二、血液灌流监护,（二）常见监测（护）项目1.体温 血液灌流中可出现发热寒颤，多为 输入致热原或血液管道被污染所致。2.血压 血液灌流时由于短时间内血液自体内急速进入体外循环，可引起血压下降。血液灌流过程中空气栓塞、出血倾向、心律失常等因索也可致血压下降。3.凝血功能 血液灌流可导致出血倾向，其常见原因包括与肝素化有关的内出血以及血小板下降等。4.空气栓塞 血液灌流前管道检查不仔细，管道不严密等因素可致空气栓塞。,三、急性中毒监护中的其他重要护理,1、基础护理：口腔护理 皮肤护理 管道护 理2、心理护理：,