开始抗逆转录病毒治疗的指征.ppt
开始抗逆转录病毒治疗的指征Indications for the Initiation Antiretroviral Therapy(ART)in the Chronically HIV-1 Infected Patient,注：已有对照数据表明CD4T细胞记数200/mm3，但350/mm3，其中40例(17%)为血清HIV RNA10000 copis/ml，没有在3年内发展为AIDS病例。有28例(29%)血清HIV RNA为10000-20000copis/ml，分别有4%和11%的患者于2-3年内发展为AIDS。,1 怀孕妇女应用此组合会引起乳酸升高和肝脏损害，除非确定益处大于危险时才可使用2 推荐或避免应用这一类药物或组合的数据十分有限3 AZT单独应用可作为预防用药和阻断母婴传播的药物4 不建议使用沙奎那韦（硬胶囊），除非它和利托那韦组合使用5 应用此药物的临床数据有限，初次抗病毒治疗的数据即将出现注：另外临床上还要考虑到用药数量的负荷，服药次数，对饮食影响，方便程度，毒副反应，药物间的相互反应。特别强调的是所有抗逆转录病毒药物，包括强力推荐方案中的药物，都会产生一定的毒副作用和副反应。,治疗方案中的优缺点,一些药物的副反应归因于PI的治疗，如脂代谢异常，但包括PI的治疗中没有确凿的证据表明 个别脂代谢异常反应也见于单独应用RTIs 治疗和未接受抗病毒治疗的患者,核苷类逆转酶制剂NRTIS的特点,1 仅为每日一次剂量。每日两次更好；但对于一个需要简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。2 每片双汰芝包含300mgAZT和150mg3TC。3 每片Trizivir包含300mgAZT、150mg 3TC和300mg ABC.4 最好是每日两次；但是，对于需要一个简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。5 致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，治疗使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间。6 怀孕妇女使用司他夫定和去羟肌苷联合治疗时，很可能导致乳酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的特点,1 每片三协维含有300mg ZDV,150mg 3TC,和300mg ABC2 致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，在使用ddl或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间。3 怀孕妇女使用D4T和ddl联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。4 一旦怀疑病人有过敏反应症状（包括发热，出疹，虚弱，恶心，呕吐，腹泻和腹痛），应立即停止使用ABC，且ABC不能再次使用，因为可能在几小时内发生更为严重的症状，包括威胁生命的低血压和死亡。,非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIS的特点Characteristics of Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors,1 临床NNRTI治疗试验中，7%的病人服用奈韦拉平，4.3%的病人服用地拉韦啶，1.7%的病人服用依非韦伦，后因皮疹而停药，使用三联NNRTIs治疗后很少有史蒂文约.约翰逊综合症发生的报道。2 使用依菲韦伦后这些症状中的任何一个的发生频率相比于对照组为52%比26%；2.6%的病人服用依非韦伦由于这些症状而停药；症状经常在2-4周后逐渐消失。3 在非人类的猩猩试验上，没有服用NNRTIs的相关报道。,蛋白酶抑制剂PIS的特点Characteristics of Protease Inhibitors,1 利托那韦附梯的剂量:Day1-2:300mg bid;day 3-5 400mg bid;day 6-13:500mg bid;day 14:600mg bid联合疗法:利托那韦（400mg口服 每日两次）加沙奎那韦（400mg口服，每日两次）2 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道因服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。3 越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险，可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用。,蛋白酶抑制剂PIS的特点（续）Characteristics of Protease Inhibitors,1 相比于标准的1200 mg每日三次的疗程，服用1600mg每日两次的沙奎那韦软胶囊可产生低的每日服用量及血药浓度低。从免疫和病毒学的角度，最好用标准的每日3次疗程。还不知道使用每日两次剂型的缺点的临床意义；长期的随访研究得出的结论，不推荐每日两次的沙奎那韦软胶囊。2 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道与服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。3 越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险。蛋白酶抑制剂的间断使用有报道可能逆转脂肪的重新分布，但数据不充分。可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用，既与基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）和3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI）交替使用。,十一 特别提出的药物严重不良反应Adverse Drug Reactions,根据暴露级别和污染源的病毒载量水平预防性治疗的推荐方案,针刺暴露预防治疗的状况,1 低风险：无症状的HIV感染或者病毒载量1500 copis/ml；2 高风险：有症状的HIV感染，艾滋病，急性血清转换，高病毒载量。3 与耐药性有关：最初的治疗没有延迟同时向专家请教。4 若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药。,皮肤或黏膜破损1暴露预防治疗的状况,1 皮肤黏膜破损：皮炎，擦伤，外伤2 低风险：无症状的HIV感染或者病毒载量1500 copis/ml；3 高风险：有症状的HIV感染，艾滋病，急性血清转换，高病毒载量。4 若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药。,推荐的预防治疗方案一、两种药物组合：齐多夫定zidovudine(AZT)+拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定stavudine(d4T)+拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定stavudine(d4T)+去羟肌苷didanosine(ddl),二、三种药物组合 两种核苷类药物（上表）+茚地那韦、奈非那韦、依非韦伦、阿巴卡韦、利托那韦、Fortovase、安普那韦、地拉韦啶、利托那韦。决定预防治疗需要综合评估，如：要根据暴露源的状况，抗病毒治疗情况，治疗反应，病毒载量，参考反有耐药实验的数据。最初的暴露预防治疗不要延迟，开始治疗后可以根据情况调整适当的治疗方案。,
